鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的危險因素

韓旭，許鑫鑫，孟月茹，陳倩倩，韓雪，盛燕

山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院/山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心/國家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心/生殖內(nèi)分泌教育部重點實驗室，濟(jì)南250001

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥之一異位妊娠的發(fā)生率隨之升高。異位妊娠是孕婦孕早期死亡的主要原因，其發(fā)生率在1.5%～2%，吸煙、宮內(nèi)節(jié)育器、既往異位妊娠史、輸卵管炎癥等是導(dǎo)致異位妊娠的危險因素[1]，體外助孕周期輔助孵化、胚胎移植天數(shù)、胚胎移植數(shù)目、子宮內(nèi)膜容受性的改變等也可能和異位妊娠有關(guān)[2,3]。近年來也有研究[4]認(rèn)為，卵巢功能下降也是導(dǎo)致體外受精-胚胎移植后發(fā)生異位妊娠的原因之一，但目前尚無明確定論。進(jìn)一步明確體外受精-胚胎移植后異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素，降低異位妊娠的發(fā)生率，降低孕婦孕早期死亡率，是一項亟待解決的問題。本研究分析了鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月于山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院進(jìn)行體外受精-胚胎移植并獲得臨床妊娠的4 195個新鮮胚胎移植(鮮胚移植)周期，根據(jù)妊娠結(jié)局分為異位妊娠組和宮內(nèi)妊娠組。B超檢查提示妊娠囊在子宮腔內(nèi)診斷為宮內(nèi)妊娠，B超檢查提示妊娠囊在子宮腔以外診斷為異位妊娠。其中異位妊娠組共80個周期，宮內(nèi)妊娠組共4 115個周期。結(jié)合患者年齡、卵巢儲備、既往周期助孕情況等選擇促排卵方案，包括長方案、短方案、超長方案、拮抗劑方案、微刺激方案等。在主導(dǎo)卵泡≥18 cm時注射絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)，扳機(jī)后36～38 h在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，根據(jù)助孕指征及取卵日男方精液情況選擇常規(guī)體外受精(IVF)或者卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)，經(jīng)體外培養(yǎng)，于取卵后第3天或者第5天在腹部超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鮮胚移植。第3天鮮胚移植者根據(jù)患者病史以及胚胎情況選擇移植1～2枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，第5天鮮胚移植者均移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚。第3天鮮胚移植者于移植后第14天、第5天鮮胚移植者于移植后第12天查血HCG來判斷生化妊娠，確定生化妊娠后20天左右行陰道超聲檢查確定臨床妊娠。

1.2 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；②觀察并記錄兩組患者的卵巢功能指標(biāo)，包括抗苗勒氏管激素(AMH)、促卵泡生成激素(FSH)、竇卵泡(AFC)數(shù)目；③觀察并記錄兩組患者的不孕因素，包括輸卵管因素、非輸卵管因素；④觀察并記錄兩組患者的既往異位妊娠史；⑤觀察并記錄兩組患者的促排卵周期情況，包括促性腺激素(Gn)總量、HCG日雌二醇(E2)水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度；⑥觀察并記錄兩組患者的輔助生殖實驗室情況，包括受精方式(IVF或ICSI)、鮮胚移植時間(第3天或第5天)、胚胎移植數(shù)目(1個或2個)。

2 結(jié)果

異位妊娠組患者年齡(32.11±3.96)歲、BMI(23.85±3.50)kg/m2、AMH≤1.1 ng/mL者15例、FSH>10 IU/L者8例、AFC≤5個者13例、輸卵管因素導(dǎo)致不孕者65例、有既往異位妊娠史者13例、Gn總量(2 069.06±927.44)IU、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者27例、HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm者17例、IVF者61例、第3天鮮胚移植者73例、移植胚胎數(shù)目2個者68例，宮內(nèi)妊娠組年齡(31.70±4.34)歲、BMI(24.32±3.69)kg/m2、AMH≤1.1 ng/mL者568例、FSH>10 IU/L者295例、AFC≤5個者1 000例、輸卵管因素導(dǎo)致不孕者2 895例、有既往異位妊娠史者631例、Gn總量(2 191.9±1 071.52)IU、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者971例、HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm者548例、IVF者2 882例、第3天鮮胚移植者3 241例、移植胚胎數(shù)目2個者2 995例，其中，異位妊娠組輸卵管因素導(dǎo)致不孕者、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者、HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm者、第3天鮮胚移植者、移植胚胎數(shù)目2個者與宮內(nèi)妊娠組相比，P均<0.05。

鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的Logistic多因素回歸分析結(jié)果見表1。由表1可知，輸卵管因素導(dǎo)致不孕、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL、HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm、第3天鮮胚移植是鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的獨立影響因素(P均<0.05)。

表1 鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

輸卵管病變是導(dǎo)致異位妊娠的主要原因，輸卵管因素也是不孕癥患者行體外助孕的常見因素之一。雖然體外助孕周期胚胎是直接移植入宮腔，但胚胎移植后3～5天才會著床，這期間胚胎可能會再次游走到輸卵管，而輸卵管的病變可能導(dǎo)致進(jìn)入輸卵管的胚胎無法游回宮腔而在輸卵管著床，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，輸卵管因素導(dǎo)致不孕是鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的危險因素，這與既往很多學(xué)者的研究一致[5～7]。研究[8,9]顯示，異位妊娠后不管是保守治療還是手術(shù)治療，都可能造成輸卵管的病變，從而增加再次異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險，所以有學(xué)者推斷異位妊娠史也是體外助孕周期后發(fā)生異位妊娠的高危因素，但是現(xiàn)有的研究結(jié)果并不一致，對此目前尚無明確定論。本研究結(jié)果顯示，異位妊娠組既往有異位妊娠史的患者比例高于宮內(nèi)妊娠組，但是兩者之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

有研究[4]結(jié)果顯示，卵巢功能下降也是導(dǎo)致體外受精-胚胎移植后發(fā)生異位妊娠的危險因素，其原因可能和卵巢功能下降患者的人滋養(yǎng)細(xì)胞CXXC指蛋白5下調(diào)導(dǎo)致β-連環(huán)蛋白表達(dá)的增加，而異位妊娠患者胚胎在輸卵管植入部位β-連環(huán)蛋白表達(dá)強(qiáng)烈有關(guān)，但是此項研究卵巢功能指標(biāo)未納入AMH，且為回顧性分析，對研究結(jié)論的可靠性有一定影響。本研究納入了卵巢功能的主要指標(biāo)，包括AMH、FSH以及AFC，但是兩組之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能和研究本身并不是以卵巢功能情況進(jìn)行分組設(shè)計有關(guān)。卵巢功能下降是不是體外助孕周期異位妊娠的危險因素，還需要進(jìn)一步的研究證實。

研究[10～12]顯示，鮮胚移植周期由于促排卵導(dǎo)致的高E2水平以及雌、孕激素比例的改變，影響到輸卵管功能，輸卵管的蠕動受到抑制；同時遠(yuǎn)超生理水平的激素環(huán)境，也會影響到子宮收縮以及子宮內(nèi)膜容受性，這都是導(dǎo)致鮮胚移植后異位妊娠風(fēng)險增加的原因。Londra等[13]的一項納入103 070個胚胎移植周期的回顧性隊列研究顯示，鮮胚移植后異位妊娠發(fā)生率遠(yuǎn)高于冷凍周期，考慮主要是和鮮胚移植周期促排卵造成的高雌激素水平導(dǎo)致的輸卵管和子宮環(huán)境的改變有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，異位妊娠組HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者比例高于宮內(nèi)妊娠組，說明HCG日較高的E2水平可能是導(dǎo)致異位妊娠風(fēng)險增加的重要因素。

關(guān)于第3天鮮胚移植和第5天鮮胚移植對于異位妊娠發(fā)生風(fēng)險的影響，理論上講第5天鮮胚移植發(fā)生異位妊娠的概率可能更低，但是目前的研究結(jié)論并不全部支持這一觀點。有研究[14]結(jié)果顯示，胚胎移植時間和異位妊娠發(fā)生率沒有關(guān)系。也有研究[15，16]認(rèn)為，第5天鮮胚移植相比于第3天鮮胚移植不僅沒有降低異位妊娠發(fā)生風(fēng)險，反而使異位妊娠風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示，異位妊娠組第3天鮮胚移植者比例顯著高于宮內(nèi)妊娠組。分析其原因，可能和子宮肌層的收縮波的方向和強(qiáng)度有關(guān)。排卵后子宮肌層收縮波的方向主要從宮頸到宮底，而且收縮波的強(qiáng)度在黃體期逐漸降低。有研究[17]顯示，體外受精-胚胎移植周期中HCG日后7天收縮波基本消失，所以第5天胚胎移植時子宮收縮波強(qiáng)度低于第3天，且縮短了胚胎移植入宮腔后到著床的時間，從而降低了胚胎進(jìn)入輸卵管游走的可能，異位妊娠風(fēng)險也隨之降低。此外，還有一項研究[18]結(jié)果顯示，凍胚移植周期第6天玻璃化冷凍的囊胚其異位妊娠發(fā)生率顯著低于第5天玻璃化冷凍囊胚以及第3天卵裂期胚胎，考慮可能和第6天的囊胚其孵化程度更高，更接近于胚胎著床時間，這可能也是第5天胚胎移植異位妊娠發(fā)生率低于第3天的原因。經(jīng)Logistic多因素回歸分析后，本研究結(jié)果顯示，異位妊娠組和宮內(nèi)妊娠組移植胚胎數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往的觀點認(rèn)為移植胚胎數(shù)目增加是異位妊娠發(fā)生率升高的危險因素不一致。分析原因，主要和本中心絕大部分新鮮周期第3天為移植2枚卵裂期胚胎、第5天均為移植1枚囊胚，移植時間和移植胚胎數(shù)目密切相關(guān)。

子宮內(nèi)膜同樣是影響胚胎植入的一個重要因素。已有研究[19]顯示，隨著子宮內(nèi)膜厚度增加，異位妊娠風(fēng)險降低。本研究結(jié)果顯示，異位妊娠組HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm者比例顯著低于宮內(nèi)妊娠組，與上述研究結(jié)果一致，說明子宮內(nèi)膜薄是導(dǎo)致異位妊娠的一個危險因素。隨著子宮內(nèi)膜變薄，子宮內(nèi)膜容受性隨之下降，胚胎不易在宮腔著床，從而增加了異位妊娠的風(fēng)險。目前認(rèn)為發(fā)生這種情況的原因，一是可能和子宮內(nèi)膜中的氧分壓有關(guān)。當(dāng)子宮內(nèi)膜較薄時，子宮內(nèi)膜的功能層可能變薄甚至缺失，這時候胚胎可能植入氧分壓較高的子宮內(nèi)膜基底層，而高氧分壓環(huán)境對胚胎可能是有害的，不利于胚胎的著床和進(jìn)一步發(fā)育，而輸卵管或者腹膜表面的氧分壓可能低于身體其他部位，相對高氧分壓環(huán)境更利于胚胎的著床和進(jìn)一步發(fā)育，從而增加了異位妊娠的風(fēng)險[20]。二是可能和子宮內(nèi)膜蠕動波有關(guān)。有研究[21]認(rèn)為，子宮內(nèi)膜增厚時，從宮底到宮頸方向的子宮內(nèi)膜蠕動波增加，胚胎進(jìn)入輸卵管游走的可能降低，異位妊娠發(fā)生風(fēng)險也隨之降低。

綜上所述，輸卵管因素導(dǎo)致不孕、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL、HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm、第3天鮮胚移植是鮮胚移植后發(fā)生異位妊娠的危險因素。本研究樣本量較大，研究所得結(jié)論具有較好的臨床指導(dǎo)意義，但是作為一項回顧性研究還是存在明顯的局限性，為了更加明確體外受精-胚胎移植后異位妊娠發(fā)生的危險因素，將來還需要更多的隨機(jī)對照試驗來進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。