這一刀要不要開下去

□劉慧龍

手術成功，老人“走了”

年逾八旬的退休工程師李老先生在七年前曾因胃癌行手術治療，術后老先生恢復良好，每年復查結果正常。三年前復查胃鏡在賁門又發(fā)現了早期癌變，我們老主任為他施行了內鏡下光動力治療，治療后未發(fā)現病灶殘留。一年后再次復查時，又發(fā)現賁門出現了新的癌灶，病理診斷仍然為早期。經驗豐富的老主任考慮到老先生年齡比較大了，臟器功能儲備并不好，手術麻醉風險比較大，建議他再次做內鏡下光動力治療控制病情，老先生愉快地同意了。

然而，老先生的子女中不乏成功人士，人脈廣闊，社會資源豐富，覺得反復新發(fā)病灶光動力治療難以徹底根除，執(zhí)意要求為父親行開放性手術治療“以絕后患”，而且很快就聯系了“京城名刀”來主刀?？吹阶优@樣孝順熱情，老先生盡管不十分情愿，但還是同意了。

我清楚地記得那個手術日早晨查房時和老先生聊天的情形。老先生剛洗完澡，換上干凈衣物，精神矍鑠，狀態(tài)良好。見到我查房，他高興地說：“今天我要手術了，暫別幾日，我和你們科醫(yī)護人員熟悉，這里環(huán)境也好，術后還要回到腫瘤科休養(yǎng)治療?！蔽艺J真地點點頭說：“我們把這間病房給您留著，回來時還住這兒?！闭f話間，麻醉科的護士已經來到了病房，要接病人進手術室了。我目送老先生離去，叮囑他慢走。沒承想，這竟然成了我和老先生說的最后一句話。

我們一直特別關注老先生的病情。那天老先生的手術十分順利，術后安全返回病房?？墒切g后第二天下午老先生突然出現呼吸功能衰竭，被緊急送入ICU給予呼吸機輔助呼吸，此后病情持續(xù)惡化，心肺功能衰竭，在ICU搶救了8天之后最終還是走了。

聯合治療，受益良多

老崔由于進食梗阻2周在當地醫(yī)院被診斷為“晚期胃癌”。入院檢查腹部CT發(fā)現上腹部巨大占位，大小為12.5cm×9.9cm，與周圍組織器官邊界不清。胃鏡檢查發(fā)現胃體巨大黏膜下腫物，幾乎填滿了整個胃腔，考慮胃間質瘤可能性大。之后超聲內鏡引導下穿刺活檢病理證實了這個判斷。

當今，腫瘤診療過程中的多學科聯合會診制度（MDT）已經十分成熟完善，這是腫瘤患者合理醫(yī)療的重要保障。我們對老崔的病情進行了MDT討論，外科主任考慮胃體巨大腫物手術難以徹底切除，術中腫瘤破裂會導致腹膜種植播散，加速病情的進展，提議應先以內科治療為主，等腫瘤縮小后，再根據情況擇機手術治療。外科的意見和我們不謀而合。

靶向治療藥物伊馬替尼（格列衛(wèi)）是近些年研發(fā)出來治療間質瘤的“神藥”，這個明星藥物也是電影《我不是藥神》中的主角藥物，它的出現迅速扭轉了間質瘤化療不敏感、放療抵抗的局面，有效率高達80%左右。相對較高的有效率，給了我們積極治療并最大程度爭取手術機會的信心。經過7個月靶向治療，腫瘤縮小到4.5cm×5.8cm。完善全面檢查，沒有發(fā)現有其他臟器的轉移病灶后，外科醫(yī)生給老崔進行了十分徹底的手術切除，術后老崔恢復得很好，生活質量至今很好。

因人而異，方為上策

兩個故事講完了，似乎沒有回答“這一刀要不要開下去”這個難題，因為這是個一句話說不清的問題，如果一定要有答案，我就要說：“因人而異，方為上策！”

從腫瘤治療的角度來看，手術、放療、化療三種治療方法各具特點，在腫瘤治療中發(fā)揮著各自不可替代的作用。此外，近年來逐漸步入舞臺中央的靶向治療、免疫治療更是給抗癌治療增色不少。

藥物治療，包括化療和免疫治療是內科治療的主要手段，可以對全身癌細胞起到廣泛殺傷作用。但是，覆蓋廣就意味著低強度，因為化療藥物的最大問題就是“敵我不分”，劑量大了、持續(xù)時間長了，都會因治療將身體打垮。除了淋巴瘤、絨毛膜上皮癌和生殖細胞惡性腫瘤外，目前內科手段無法根治多數實體瘤，化療不行，靶向治療和免疫治療也不行。

放療是一種區(qū)域治療，對照射范圍之內的癌細胞具有很強的殺傷效果。新型放療技術不斷涌現，在臨床治療中取得了長足進步，對于一些早期比較局限的疾病可能也具有根治效果。

手術雖然是局部治療，但療效確切，可以徹底清除局部病灶組織，清掃引流區(qū)域可能轉移的淋巴結。對于多數腫瘤，特別是比較早期的腫瘤來說，手術是最主要的根治治療方法，其“江湖一哥”的地位并沒有根本性的動搖。

不少患者手術前后需要輔以放化療進一步提高根治率，也就是局部+區(qū)域+全身的綜合治療模式，但主角仍然是手術。也許正因為如此，很多人患癌后首先詢問的就是有沒有手術機會、手術成功率有多高、手術風險有多大。

有沒有手術機會很大程度上取決于腫瘤分期。早期和中期患者，病灶相對局限，沒有遠處轉移和擴散，手術完整切除局部病灶和清掃可能轉移的淋巴結就有望取得根治效果。必要時還需要聯合作用于區(qū)域的放療和全身的化療進一步鞏固提高療效。近年對于一些特定腫瘤，比如存在肝和（或）肺寡轉移的結直腸癌，通過手術完全切除原發(fā)灶和轉移灶，也取得了不錯的療效。

腫瘤分期也是影響手術成功率最重要的因素。分期早手術成功率高，分期晚手術成功率就低。對于一些臨界可切除的腫瘤，我們通過前述治療，可以使不可切除病灶變?yōu)榭汕谐ㄞD化性治療），使切除困難的病灶變得更容易切除（新輔助治療）。這一策略的實施顯著提高了手術的成功率。

臨床工作中，需要醫(yī)生審時度勢因人而異，對于可切除的腫瘤進行認真評估，給予必要的術前治療，最大限度地爭取手術機會，最終可能達到根治的效果。這些年來，內外科醫(yī)生密切合作，使不少患者的預后得到了根本性的改變。

手術的風險與術者的手術技巧、施行的手術方式和患者的身體狀況都密切相關。手術前要充分評估心肺等主要臟器功能是否可以耐受手術，術后體力和臟器功能是否可以順利恢復。年齡是一項十分重要但也容易被忽視的關鍵因素。我和患者、家屬談話時，經常舉一個例子，那就是中年人和老人在沒有負擔情況下正常行走時，步態(tài)和步幅差別可能不是很明顯，但是如果讓他們都背負20斤重物行走時，差別就大了。我們通常說的體力儲備還比較好判斷，而臟器功能儲備卻更加難以準確判斷。65歲和85歲的患者對手術的耐受能力十分懸殊，不可相提并論。

醫(yī)患互信，成功保障

我觀察到，老崔一家的家庭氣氛非常和諧。他愛人特別善良且善解人意，子女也很孝順，迫切希望能把老崔治好，但從不干預醫(yī)生的治療，與我們溝通很好。老崔剛確診的時候，她們沒少在我這里掉眼淚，也曾懷疑單純服藥療效不如手術來得“痛快”，但是聽了我的解釋后，還是聽取了我的建議。老崔出院后，逢年過節(jié)他的家人總要發(fā)微信問候醫(yī)生護士，感謝我們對她一家的幫助。我想，這一家人平和的心態(tài)、對醫(yī)護的信任以及與醫(yī)護之間的良性互動，未嘗不是老崔迅速恢復的催化劑。

醫(yī)學是一門不確定性很強的學科，經常會發(fā)生各種意想不到的情況?！伴_刀”更是個技術活，嫻熟的手術技術、合理的手術方式和對患者手術承受能力準確評估都是確保手術最終取得成功的關鍵因素。受過長期專業(yè)訓練的醫(yī)生都十分清楚自己的責任，如果得到患者和家屬的充分信任和托付，他們的心里會更踏實，對自己肩上的重任會有更切實的責任擔當。相反，如果患者和家人對醫(yī)護充滿狐疑和責難，只能使醫(yī)護當斷不斷、顧慮重重，因此貽誤治療。這就要求醫(yī)者和患者在術前進行充分的溝通交流，彼此信任，力爭雙贏。