腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果及影響因素分析

郭 坤，鄔仲鑫

(湖州市中心醫(yī)院,湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院普通外科，浙江 湖州，313000)

肝膽管結(jié)石在臨床較為常見，西方國家發(fā)病率為0.6%～1.3%，我國發(fā)病率占所有膽結(jié)石的15%～18%[1]。肝膽管結(jié)石的基本病理是肝實質(zhì)破壞、膽道感染、膽道梗阻；董家鴻等根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)分布情況將其分為彌漫型結(jié)石、區(qū)域型結(jié)石及附加型結(jié)石。其中區(qū)域型肝膽管結(jié)石最佳治療為肝切除術(shù)[2]。其中左肝膽管結(jié)石最為常見，因左側(cè)肝管較右側(cè)更細(xì)、更長，分泌膽汁量更少，因此相較右側(cè)，左側(cè)更容易發(fā)生結(jié)石，如果伴有感染因素，則左側(cè)肝膽管結(jié)石發(fā)病率更高，甚至在肝膽管結(jié)石中的比率占到89%[3]。腹腔鏡肝切除術(shù)于1991年由國外學(xué)者Reich等提出，1996年報道首例肝腺瘤腹腔鏡左葉切除術(shù)，此后學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石往往伴隨肝膽管壁纖維組織增生及肝組織纖維化、壞死、硬化、萎縮，結(jié)石部分散在等情況，嚴(yán)重限制了腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及器械的更新，近年腹腔鏡肝切除術(shù)在左肝膽管結(jié)石中的治療研究越來越多[4-5]。由于我國起步較晚，能開展此手術(shù)的醫(yī)院不多，關(guān)于腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的療效及影響因素尚需進(jìn)一步明確[6]。為此筆者開展研究并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年10月筆者醫(yī)院施行的完全腹腔鏡左肝切除術(shù)的98例左肝膽管結(jié)石患者為觀察組，納入同期行開腹左肝切除術(shù)的32例左肝膽管結(jié)石患者為對照組。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，為回顧性研究。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)18～70歲；(2)Ⅰ型左肝膽管結(jié)石，不合并或合并肝外膽管結(jié)石，累及肝段呈纖維化或萎縮；(3)肝功能Child-Pugh分級A級、B級；(4)經(jīng)磁共振、CT、體檢與臨床癥狀等診斷局限型左肝膽管結(jié)石；(5)無預(yù)留肝葉(段)、肝外膽管嚴(yán)重狹窄，無需復(fù)雜膽管整形。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)合并嚴(yán)重肝硬化、活動性肝炎、門靜脈高壓癥；(2)合并右肝膽管結(jié)石；(3)合并膽管癌；(4)中轉(zhuǎn)開腹；(5)不能耐受CO2氣腹，存在開腹手術(shù)禁忌證；(6)反復(fù)行膽道或上腹手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重，Trocar等器械無法進(jìn)入。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 采用全身麻醉，患者取頭高腳低平臥位，兩腿分開。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。五孔法施術(shù)，臍下做觀察孔，余孔均圍繞病灶位置呈扇形分布，左腋前線肋緣下做解剖左Glisson鞘操作孔，劍突與臍連線中點左側(cè)約3 cm處做斷肝操作孔，另于左鎖骨中線臍上1～2 cm處及右腋前線肋緣下1～2 cm處做輔助孔。手術(shù)方式包括左半肝切除術(shù)與左肝外葉切除術(shù)。(1)解剖第一肝門：器械包括電凝鉤、超聲刀、吸引器等，鈍銳結(jié)合法解剖肝十二指腸韌帶；先觀察膽總管走行，于膽總管左側(cè)鞘內(nèi)解剖出左肝動脈或肝固有動脈，并完全游離，夾閉離斷，切除左外葉，暫不夾閉離斷，用7號絲線懸吊后準(zhǔn)備阻斷左肝動脈；向上提拉動脈遠(yuǎn)端，充分分離與顯露門脈。于左肝動脈后方用吸引器、分離鉗反復(fù)分離門靜脈左支兩側(cè)壁與前壁，游離后壁并用7號絲線懸吊，預(yù)阻斷處理，明確左半肝缺血帶，向上分離，使左尾葉分支充分顯露，于此分支上方完全阻斷門靜脈左支，完成左半肝入肝血流阻斷。(2)左半肝的游離處理：用超聲刀銳性切開左冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左三角韌帶，顯露肝上下腔靜脈前壁。(3)第二肝門解剖：充分顯露左肝靜脈左側(cè)壁、前后壁，無需游離右壁，夾閉左肝靜脈干，確定完全夾閉，暫時阻斷左肝流出道，顯示左右半肝缺血線。(4)肝實質(zhì)離斷處理：以上阻斷完成后，可見左右半肝缺血線，解剖膽囊三角，切除膽囊，離斷左半肝以缺血線左側(cè)0.5 cm為準(zhǔn)離斷肝實質(zhì)，左外葉切除則沿臍裂界面離斷肝實質(zhì)。離斷肝實質(zhì)堅持由下至上、由淺至深的順序進(jìn)行，交替使用吸引器與超聲刀，對于直徑>2 mm的血管均用鈦夾夾閉后離斷。至左側(cè)Glisson鞘時用Endo-GIA離斷，向上至左肝靜脈根部，用Endo-GIA離斷左肝靜脈(切除左外葉時同樣達(dá)到左肝靜脈主干處用Endo-GIA將左肝靜脈離斷)，經(jīng)以上操作徹底離斷左肝后明確左肝靜脈無破裂出血后拔除左肝靜脈根部鈦夾。(5)膽道鏡探查取石操作：腹腔鏡下游離并切開膽總管；膽道鏡下將肝外膽管結(jié)石取凈。如難以取凈，則于術(shù)后6～8周行二期手術(shù)(T管竇道硬質(zhì)膽道鏡+鈥激光碎石)。標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍下Trocar孔或劍突下取出。于網(wǎng)膜孔、肝斷面放置引流。

1.3.2 對照組 常規(guī)方法，選擇性左半肝入肝阻斷血流(與觀察組相同)，雙極電凝、超聲刀離斷肝實質(zhì)，絲線結(jié)扎或鈦夾離斷管道；用Prolene線縫扎處理斷面出血及膽漏。

1.3.3 因素分析 效果分組：術(shù)后一個月選擇生存質(zhì)量作為評估療效的代替指標(biāo)，反映術(shù)后實際情況；無臨床癥狀，可正常工作、生活為優(yōu)，偶有輕微膽管炎癥，能繼續(xù)工作與正常生活，無需住院治療為良；復(fù)發(fā)或再因膽道疾病、并發(fā)癥等入院或一期結(jié)石未取凈為差；將觀察組患者分為優(yōu)良組與差組；對比兩組年齡、性別、ECOG評分[9]、腹痛情況、肝膽手術(shù)史，記錄有無膽總管結(jié)石、肝內(nèi)感染等情況，找出兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，以Logistic回歸分析確定獨立危險因素。

1.4 觀察指標(biāo) 對比觀察組與對照組術(shù)中、術(shù)后情況，即術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切除方式、飲食恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后白蛋白輸注率、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率(術(shù)后1個月)。于術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天抽取患者肘靜脈血檢測血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、ALT、AST、WBC。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對比 與對照組相比，觀察組術(shù)后飲食恢復(fù)時間、住院時間更短，術(shù)后白蛋白輸注率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.2 兩組實驗室指標(biāo)對比 術(shù)前，兩組CRP、ALB、ALT、AST、WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第3天，兩組ALT、AST差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組CRP、WBC均低于對照組，ALB均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后實驗室指標(biāo)的比較

2.3 腹腔鏡左肝切除術(shù)效果影響因素分析 將一期結(jié)石清除完全者歸為優(yōu)良組(85例)，余13例歸為差組，兩組既往肝膽手術(shù)史、手術(shù)時間、術(shù)后膽道引流、活化部分凝血活酶時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 腹腔鏡左肝切除術(shù)效果單因素分析

2.4 多因素分析 多因素分析顯示既往肝膽手術(shù)史、手術(shù)時間≥168 min、術(shù)后膽道引流是術(shù)后效果不良的獨立危險因素，P<0.05。見表5。

表5 腹腔鏡左肝切除療效多因素分析

3 討 論

3.1 腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果及優(yōu)勢分析 本研究中，與對照組相比，觀察組術(shù)后飲食恢復(fù)時間、住院時間更短，術(shù)后白蛋白輸注率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組肝切除方式、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡左肝切除術(shù)創(chuàng)傷更小，患者通常能在術(shù)后1 d拔除胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食，更快恢復(fù)正常飲食；術(shù)后1～2 d多可下床活動，進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，從而縮短住院時間。腹腔鏡手術(shù)視野良好，可確保結(jié)石清除效果，能取得與開腹手術(shù)相同的一期清石率，效果值得肯定。本研究觀察了術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天血清實驗室指標(biāo)，用于評估術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況，其中ALT、AST是評估肝功能的重要指標(biāo)，兩組患者術(shù)后第1天均顯著升高，術(shù)后第3天降低并趨于術(shù)前，提示腹腔鏡與開腹左肝切術(shù)均會損傷肝功能，術(shù)后恢復(fù)較快，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但僅憑ALT、AST反映肝臟真實受損程度、恢復(fù)情況并不全面[10]；本研究還增加了ALB，這是評估急性與慢性肝病患者肝功能損傷情況的又一重要指標(biāo)，ALB降低至下限提示肝功能明顯損傷[11]。本研究中術(shù)后第1天、第3天，兩組患者ALB均呈現(xiàn)先降低后回升情況，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組肝功能恢復(fù)更快。WBC、CRP是術(shù)后感染防控的重要監(jiān)測指標(biāo)，也是反映機(jī)體損傷應(yīng)激的指標(biāo)。本研究中術(shù)后第1天、第3天，觀察組CRP、WBC均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。切口感染、肺不張、胸腔積液、膽漏是肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥，形成刺激，引起機(jī)體應(yīng)激，切口疼痛；本研究結(jié)果表明腹腔鏡左肝切除術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激較開腹更輕，更利于患者康復(fù)。

3.2 腹腔鏡左肝切除術(shù)的難點及不足 腹腔鏡左肝切除術(shù)的重點與難點為：出血量控制及肝臟離斷。本研究中，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中我們采用選擇性左肝入肝血流阻斷技術(shù)聯(lián)合改良左肝流出道選擇性阻斷，并常規(guī)放置肝十二指腸韌帶阻斷器；通過選擇性肝血流阻斷可減少斷肝期間出血量，降低肝功能損傷，通過膽總管左側(cè)沿肝圓韌帶根部的縱向解剖，分離左肝動脈及門靜脈左支，流出道分離期間，解剖左肝靜脈時容易導(dǎo)致靜脈壁破裂性出血，尤其左肝靜脈右側(cè)壁，這是導(dǎo)致術(shù)中出血量增加的重要因素，同時也增加了空氣栓塞、中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險[12-13]。本研究中，觀察組在解剖第二肝門時采用改良左肝流出道阻斷(臨時用鈦夾夾斷肝左靜脈血流，暫不離斷)，可避免對左肝靜脈右側(cè)壁游離，從而減少出血，也適于規(guī)則性肝左外葉切除術(shù)。觀察組術(shù)中使用超聲刀離斷肝實質(zhì)，助手使用吸引器，交替使用上述兩種工具，在左半肝離斷時盡量靠近肝中靜脈左側(cè)，左肝萎縮者在此界面需要上夾的膽管、血管更少，靠近左肝靜脈根部及左肝蒂時用Endo-GIA白釘可對1 cm厚的肝實質(zhì)安全離斷，如果肝膽管更厚則使用藍(lán)釘[14]。此外為避免結(jié)石殘留、切割不全，應(yīng)通過術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確評估，術(shù)中保證切割面超出結(jié)石一定距離；對于Ⅱ、Ⅲ段結(jié)石靠近肝臍裂的，無法使用Endo-GIA離斷，導(dǎo)致腹腔鏡下離斷肝實質(zhì)困難，這是引起術(shù)后膽漏、中轉(zhuǎn)開腹的重要因素[15-16]。對此，筆者總結(jié)處理經(jīng)驗：如果同時探查膽道，可依靠膽道鏡取出部分結(jié)石，為Endo-GIA離斷肝實質(zhì)創(chuàng)造更好條件；如果遠(yuǎn)端膽管狹窄、結(jié)石取出困難，并伴有Ⅳ段肝部分萎縮，則行規(guī)則性左半肝切除術(shù)；對于多數(shù)患者而言，術(shù)中需切開Ⅱ、Ⅲ段膽管，因此應(yīng)明確伴行肝動脈、門靜脈，提高斷面膽管縫合技術(shù)。但為了更好地離斷肝實質(zhì)、有效取石，精細(xì)結(jié)扎血管、膽管，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長。本研究中兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 效果影響因素分析 目前對于腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效的影響因素并未形成統(tǒng)一認(rèn)知。本研究根據(jù)患者術(shù)后病情對生活的影響評估療效，多因素分析確定既往有肝膽手術(shù)史、手術(shù)時間≥168 min、術(shù)后膽道引流是效果不良的獨立危險因素(P<0.05)。這與廖波等[17]的研究結(jié)果基本一致。考慮有肝膽手術(shù)史的患者腹腔多存在緊密粘連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)判斷、分離操作難度增加，操作期間容易導(dǎo)致臟器損傷與出血，尤其解剖膽管周圍時對膽管本身、門靜脈損傷的風(fēng)險增加[18]；此類患者通常合并結(jié)石或膽管炎反復(fù)發(fā)作，局部病情更重，導(dǎo)致術(shù)后療效不佳[19]。術(shù)后膽管引流是膽管結(jié)石手術(shù)的重要組成部分，放置T管較多，引流后可緩解膽管系統(tǒng)壓力，減少膽道狹窄、膽漏的風(fēng)險，并利于術(shù)后T管竇道膽道造影、殘石取出。本研究中，T管引流通常因結(jié)石分型相對復(fù)雜，合并肝外膽管結(jié)石或肝外膽管擴(kuò)張，加之T管引流預(yù)防膽漏操作本身可導(dǎo)致并發(fā)癥，因此本研究中T管引流影響遠(yuǎn)期療效[20]。此外手術(shù)時間過長會影響療效，考慮是手術(shù)復(fù)雜程度、結(jié)石分型復(fù)雜程度導(dǎo)致。

綜上所述，與開腹左肝切除術(shù)相比，腹腔鏡左肝切除術(shù)不增加出血量，手術(shù)時間無明顯延長，清石效果相當(dāng)，患者術(shù)后康復(fù)更快；加強(qiáng)手術(shù)時間的管理、合理引流、提高既往肝膽手術(shù)史的處理技術(shù)利于進(jìn)一步提高手術(shù)療效。