可溶性fms樣酪氨酸激酶-1與急性胰腺炎早期嚴重程度預(yù)測價值的系統(tǒng)評價和meta分析

呂永才,姚燕華,雷靜靜,徐菁霞

呂永才,貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州省貴陽市 550004

姚燕華,雷靜靜,徐菁霞,貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州省貴陽市 550014

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰腺一種炎癥性疾病,是胃腸科住院病人主要疾病之一[1,2].在我國,膽石癥、高甘油三脂血癥是AP最主要的原因[3].在全球,每年AP的發(fā)病率約為(13-45/100000)人,死亡率約5%-10%[3-5].然而約70%-80%的AP為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP),臨床上只需適宜液體復(fù)蘇、疼痛控制和早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥治療后癥狀會迅速改善,且其病情常為自限性.但約20%-30%的AP會經(jīng)歷臨床風(fēng)險,死亡率會更高,約30%-50%,是胃腸科住院病人死亡較常見病因之一[5].故AP的嚴重程度變化范圍很大,可從低死亡MAP轉(zhuǎn)變?yōu)楦咚劳龅闹兄匕Y急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP).為了早期識別AP的嚴重程度,臨床上已出現(xiàn)多種臨床預(yù)測方法,包括1992年、2012年亞特蘭大分類及基于決定因素分類,而多國根據(jù)本國病例特點在此基礎(chǔ)上制定了AP早期嚴重程度的預(yù)測方法,以協(xié)助臨床早期識別AP的嚴重程性,但以上各種方法都有一定的缺陷性,比如2012年亞特蘭大分類、基于決定因素分類需明確AP的嚴重程度可能需要48 h,甚至72 h,或是需行高額的影像學(xué)檢查協(xié)助早期分類,這對于如高脂血癥、酒精性等MAP可能導(dǎo)致醫(yī)療花費的增加和浪費[6-9]；而Ranson評分、急性生理慢性健康評分及C-反應(yīng)蛋白等均存在檢測滯后性或復(fù)雜性等,導(dǎo)致其在識別AP早期嚴重程度應(yīng)用受限[10,11],故臨床上一個新的預(yù)測指標成為了迫切的需要.

Fms樣酪氨酸激酶受體由七個胞外免疫球蛋白同源結(jié)構(gòu)域、一個跨膜區(qū)和一個被激酶插入結(jié)構(gòu)域中斷的細胞內(nèi)酪氨酸激酶序列組成,該受體對血管內(nèi)皮生長因子-A、血管內(nèi)皮生長因子-B和胎盤生長因子具有高的結(jié)合力,其前信使核糖核酸選擇性剪接導(dǎo)致可溶性fms樣酪氨酸激酶受體(soluble fms-like tyrosine 1,sFlt-1)產(chǎn)生,sFlt-1作為血管內(nèi)皮生長因子和胎盤生長因子的誘餌受體,參與很多疾病的發(fā)生發(fā)展,包括AP.自從學(xué)者們報道報道血管滲漏綜合征參與AP重癥化機制以來,相關(guān)的血管內(nèi)皮生長因子及其受體成為學(xué)者們研究熱點,其中血管生成素2、sFlt-1研究最廣,許多研究表明sFlt-1可預(yù)測AP早期的嚴重性[12-18].但臨床上sFlt-1對AP早期嚴重程度的預(yù)測價值缺乏統(tǒng)一的檢測臨界值、大樣本和多中心的臨床研究,故結(jié)果仍存在很大的爭議性.現(xiàn)為進一步評估sFlt-1對AP早期嚴重程度的預(yù)測價值,本研究首次國內(nèi)外運用meta分析評價sFlt-1對AP早期嚴重程度的診斷價值.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 文獻納入標準：(1)國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于sFlt-1對AP早期嚴重程度診斷的前瞻性和回顧性的隊列研究；(2)AP診斷及嚴重程度滿足兩次亞特蘭大診斷標準[19,20]或近年來不同學(xué)科制定的《中國急性胰腺炎指南》；(3)AP嚴重程度包括MSAP和/或SAP；(4)診斷AP早期嚴重程度文獻能列出四格表數(shù)據(jù)；(5)研究的人群為成人AP；(6)文獻語種為中文和英文.

1.1.2 文獻排除標準：排除重復(fù)數(shù)據(jù)、動物研究、綜述、病例報道、會議摘要、無法從文章中提取出有效結(jié)局指標、樣本量過小(n＜20例)及無法獲取全文的文獻.

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索：計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library及EMBASE數(shù)據(jù)庫.將檢索時間設(shè)定為從建庫開始至2020-02-15.英文檢索以：“pancreatitis”和“Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-1”O(jiān)R“soluble Fmslike tyrosine 1”O(jiān)R“tyrosine -kinase receptor 1”為檢索詞；中文檢索以“胰腺炎”和“血管內(nèi)皮生長因子受體1”為主題詞和自由詞(包括可溶性fms樣酪氨酸激酶-1、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1、sFlt-1及VEGFR1)相結(jié)合進行檢索.

1.2.2 文獻篩選：本研究中納入文獻質(zhì)量評價以及資料的提取均由雷靜靜和呂永才兩位評價者獨立完成,出現(xiàn)意見不同時協(xié)商解決.

1.2.3 文獻質(zhì)量評價：應(yīng)用QUADAS量表14個條目評估文獻的質(zhì)量[21].按“yes”、“no”和“unclear”進行質(zhì)量評估,“yes”表示符合本標準,“no”表示不符合或未提及,“unclear”表示部分滿意或無法從文獻中獲得足夠的信息.

1.2.4 資料提?。喊ǎ旱谝蛔髡?、發(fā)表年份、sFlt-1的檢測方法、sFlt-1的取樣時間、本文觀察終點、sFlt-1的檢測臨界值、曲線下面積(area under the curve,AUC)、樣本量、年齡、真陽性、假陽性、假陰性及真陰性等.

統(tǒng)計學(xué)處理本次資料使用Stata 15.0軟件進行Meta分析.運算敏感性對數(shù)值與(1-特異性)對數(shù)值的Spearman相關(guān)系數(shù)評估閾值效應(yīng),當(dāng)r＞0.6,P＜0.05時,被認為具有閾值效應(yīng).運用I2值評估異質(zhì)性,當(dāng)I2＞50%,說明研究間的異質(zhì)性較大.運用雙變量混合效應(yīng)模型計算合并的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比,并繪制合并受試者工作特征(summary receiver operating characteristic,SROC)曲線,使用Fagan圖進一步評價sFlt-1對預(yù)測AP早期嚴重程度的臨床適用性.亞組分析用于探討異質(zhì)性的來源,敏感性分析用于確保研究結(jié)果不受任何單個研究的影響.用Deek漏斗圖評估發(fā)表偏倚.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究總共檢索到166篇文獻.其中48篇文獻與本研究相關(guān),閱讀摘要、全文再次發(fā)現(xiàn)不相關(guān)全文分別為14篇、22篇,結(jié)局指標不一致1篇[22],重復(fù)數(shù)據(jù)報道4篇[13,14,23,24],保留數(shù)據(jù)最完整的2篇[13,14],最后納入7篇文獻,其中l(wèi)篇文獻報導(dǎo)了第1天、2天相同人群的結(jié)果,因此在結(jié)果分析部分將其作為2篇文獻[13].本次meta分析納入AP患者共572例(圖1).納入研究基本情況見表1-3.

2.2 文獻質(zhì)量匯報 使用QUADAS量表14個條目對納入研究進行質(zhì)量評價,研究者有意見不統(tǒng)一時進行協(xié)商.結(jié)果顯示：條目1、2、3、5、6、7、8、9、13、14評價均為“yes”,僅有條目4、10、11、12、有“no、unclear”,結(jié)果見表4,結(jié)果為納入的文獻滿足QUADAS量表的評價要求.

表1 納入研究的基本情況

表2 納入研究的sFlt-1檢測

表3 納入研究的本文觀察終點

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗：檢測異質(zhì)性來源是診斷薈萃分析中的關(guān)鍵步驟,異質(zhì)性探討包括閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng),如果研究之間存在閾值效應(yīng),則將它們的敏感性、特異性進行合并是不合適的,若存在非閾值效應(yīng)則需行Meta回歸及亞組分析尋找異質(zhì)性來源.而本研究sFlt-1檢測AP早期嚴重程度的敏感性對數(shù)值與(1-特異性)對數(shù)值的Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.381,P=0.352,這表明所納入研究之間的異質(zhì)性并不是閾值效應(yīng)產(chǎn)生,進一步的SROC曲線位于理想的左上角附近,結(jié)果顯示不呈“肩臂”狀分布,也表明不存在閾值效應(yīng)；同時結(jié)合合并敏感性、特異性的I2(P)值分別為：43.03% (P=0.09)、61.21% (P=0.01),表明各研究間存在顯著異質(zhì)性(圖2),需進一步行Meta回歸及亞組分析探索異質(zhì)性來源.

表4 QUADAS量表對納入的文獻評價條目

圖1 納入研究的流程圖.

2.3.2 合并效應(yīng)量：采用雙變量效應(yīng)模型計算sFlt-1預(yù)測AP發(fā)生早期嚴重程度合并的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為：0.65 (95%CI：0.57-0.72)、0.88 (95%CI：0.81-0.92)、5.36 (95%CI：3.30-8.69)、0.40 (95%CI：0.32-0.51)和13.35 (95%CI：6.88-25.88).

2.3.3 Meta回歸及亞組分析：對地理環(huán)境(亞洲或歐美)、發(fā)病入院時間(≥24 h或＜24 h)、sFlt-1取樣時間(≥24 h或＜24 h)、嚴重程度判斷方法(亞特蘭大分類或其他)、sFlt-1檢測方法(酶聯(lián)免疫吸附法或電化學(xué)免疫法)、樣本量(n≥50人或＜50人)進行Meta回歸和亞組分析.結(jié)果表明地理環(huán)境、嚴重程度判斷方法兩個因素可能是總體異質(zhì)性的來源(P＜0.05) (圖3,表5).

2.3.4 敏感性分析：為了確定合并的效應(yīng)量是否穩(wěn)定,筆者進行了敏感性分析,以確保該結(jié)果不受任何個體研究的影響.結(jié)果表明所有研究均未對總體結(jié)果產(chǎn)生重大影響,說明該Meta分析的結(jié)果可信(圖4).

2.3.5 診斷價值分析：圖5描述了sFlt-1與AP早期嚴重程度的SROC,其曲線位于理想的左上角附近,AUC為0.81(95%CI：0.78-0.84),總體準確性較高.

2.3.6 sFlt-1適用性評價：Fagan圖分析顯示,預(yù)設(shè)驗前概率為20%,sFlt-1診斷陽性時,受試者被診斷早期發(fā)生嚴重程度的概率上升至57%,sFlt-1診斷陰性時,受試者被診斷為嚴重程度的概率下降至9%,該結(jié)果說明sFlt-1的適用性較好(圖6).

表5 亞組分析各研究中潛在的異質(zhì)性

圖2 合并的敏感性(左)和合并的特異性(右).

2.3.7 發(fā)表偏倚：繪制Deek漏斗圖評估發(fā)表性偏倚,結(jié)果顯示各點在回歸線兩側(cè)基本對稱分布,故納入的文獻不存在發(fā)表偏倚(P=0.77,＞0.05；圖7).

3 討論

近年來,越來越多的研究表明sFlt-1是診斷AP早期嚴重性的前景生化指標[12-18,24,25].但因各研究間嚴重性觀測終點指標、sFlt-1取樣時間、sFlt-1檢測方法及統(tǒng)計學(xué)等差異性,其研究結(jié)果仍然存很大爭議.故為了研究sFlt-1對AP早期嚴重程度的預(yù)測價值,筆者首次對相關(guān)文獻進行了meta分析.本文共納入了7篇文獻,包括8個病例對照組,總共572例病例.納入研究的患者相關(guān)基本特征較為一致,能夠滿足QUADAS量表對文獻評價的要求.

在臨床上,敏感性和特異性為疾病提供了漏診率和誤診率,幫助臨床醫(yī)生篩選和診斷某種疾病的可能性[26].本文納入研究表明sFlt-1對AP早期嚴重程度診斷的敏感性為0.65 (95%CI：0.57-0.72),特異性為0.88 (95%CI：0.81-0.92),意味著較高的漏診率(35%)和相對較低的誤診率(12%),表明sFlt-1早期檢測只能作為一種AP發(fā)生嚴重性的篩選工具,不能作為AP發(fā)生早期嚴重性的診斷標準.

圖3 Meta回歸和亞組分析森林圖.sFlt-1：可溶性fms樣酪氨酸激酶-1.

圖4 敏感性分析圖.

在meta分析中,SROC曲線的AUC、診斷比值比決定了總體準確性[27],故sFlt-1對AP早期嚴重性的潛在診斷價值可以通過計算兩者來評估.在本meta分析中,其合并診斷比值比為13.35 (95%CI：6.88-25.88),合并SROC的AUC為0.81 (95%CI：0.78-0.84),呈現(xiàn)中等程度的診斷價值,故sFlt-1能早期協(xié)助臨床醫(yī)生識別AP發(fā)生嚴重程度的可能.

似然比和預(yù)前概率是臨床醫(yī)生的重要參考指標,提供了關(guān)于測試結(jié)果為陰性或陽性的AP患者早期發(fā)生嚴重程度的可能性.根據(jù)此次薈萃分析的結(jié)果,本文陽性似然比為5.36 (95%CI：3.30-8.69),意味著早期sFlt-1水平的升高,AP發(fā)生嚴重程度的概率是未升高的8.64倍.根據(jù)Fagan圖的結(jié)果,當(dāng)預(yù)測試概率為20%,當(dāng)sFlt-1診斷為陽性時,在AP中被診斷發(fā)生嚴重程度的概率增加到57%,而當(dāng)sFlt-1為陰性時,AP發(fā)生嚴重程度被診斷的概率下降到9%,表明血sFlt-1具有良好的臨床適用性好.

異質(zhì)性的探討是meta分析的重要組成部分,只有同質(zhì)性研究才能被合并[27].為了檢驗異質(zhì)性,對合并特異性、敏感性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比進行I2檢驗,結(jié)果表明8項隊列研究的異質(zhì)性很明顯,同時筆者也觀察到了不同研究之間臨界值的差異,而這差異筆者推斷可能是由于試劑生產(chǎn)公司、儀器、取樣時間、試劑檢測方法、地理環(huán)境、入院時間等原因造成的.然而Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.381,P=0.352,這意味著閾值效應(yīng)不是異質(zhì)性的來源,進一步SROC曲線不呈“單臂”狀分布也支持閾值效應(yīng)不是異質(zhì)性的來源.因此,進一步的亞組分析被用來找出其他潛在的異質(zhì)性來源,這些潛在異質(zhì)性包括地理環(huán)境(亞洲或歐美)、發(fā)病入院時間(≥24 h或＜24 h)、sFlt-1取樣時間(≥24 h或＜24 h)、嚴重程度判斷方法(亞特蘭大分類或其他)、sFlt-1測試方法(聯(lián)免疫吸附法或電化學(xué)免疫法)、樣本量(n≥50人或＜50人).亞組分析的結(jié)果表明地理環(huán)境、嚴重程度判斷方法是異質(zhì)性的來源(P＜0.05),而發(fā)病入院時間、sFlt-1取樣時間、sFlt-1檢測方法、樣本量的大小不是異質(zhì)性的來源,但由于納入研究的樣本量少、缺乏大樣本的多中心研究等許多其他原因,因此以上結(jié)果仍存在爭議,尤其以發(fā)病入院時間、sFlt-1取樣時間、sFlt-1檢測方法的不同爭議最大,以上結(jié)果可能在未來的研究起到一定指導(dǎo)意義,故筆者建議將來的研究在實驗設(shè)計上應(yīng)注意這些方面.同時筆者進行敏感性分析表明研究結(jié)果是不受單個研究的影響,進一步證明結(jié)果可靠性.

圖5 SROC曲線圖.

圖6 Fagan圖.

圖7 Deek漏斗圖.

許多研究已經(jīng)表明組合生化標志物可能會提高早期AP嚴重程度診斷,其中多變量預(yù)測指標就是很好的體現(xiàn)[11].然而是否sFlt-1與其他生化指標結(jié)合進一步可提高早期AP的嚴重程度,Paulina等[13]對此進行研究,它們認為炎癥、凝血、血管內(nèi)皮受損三者之間存在相互關(guān)系,然而sFml-1與血管生成素2、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白分別進行聯(lián)合診斷[24,25],結(jié)果顯示聯(lián)合指標在診斷AP的嚴重程度無統(tǒng)計學(xué)意義[13].但王等[14]通過聯(lián)合血清sFlt-1、血淀粉酶和脂肪酶檢測提高AP早期嚴重性的靈敏度和特異度,張等[15]和付等[17]分別通過聯(lián)合監(jiān)測血清sFlt-1、血淀粉酶、超敏反應(yīng)蛋白和聯(lián)合sFlt-1、乳酸脫氫酶、超敏反應(yīng)蛋白證實了該結(jié)果.但因研究少、樣本量少等因素,該結(jié)果仍存在很大質(zhì)疑,故以后仍可增加該方面研究來證實組合效果.

Paulina等研究發(fā)現(xiàn)sFml-1的表達與時間有很大的關(guān)聯(lián)性,該結(jié)果表明24 h內(nèi)sFml-1預(yù)測MSAP+SAP的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)為0.808,但隨后在24 h內(nèi)在進行亞組分析,在研究的66例患者中,其中20例患者為MSAP+SAP,46例患者為MAP,他們發(fā)現(xiàn)MAP中19例和MSAP+SAP的9例患者發(fā)病時間到入院時間約在18-21 h,而剩余患者入院時間為22-24 h,并對18-21 h患者進行繪制ROC曲線,在sFml-1預(yù)測AP發(fā)生MSAP+SAP的ROC為0.836,而在第2天,其預(yù)測AP的嚴重性的ROC值降低到了0.791.當(dāng)然該結(jié)果與Espinosa等[12]相比,Espinosa等抽血時間為患者入院12 h內(nèi),但入選研究的患者為發(fā)病72 h內(nèi),其預(yù)測AP的嚴重程度的ROC為0.57.但兩篇文獻除了取樣時間外,還有不同的差異性如檢測方法不同,也可能是造成結(jié)果不同的原因,如Paulina等檢測sFml-1的方法為電化學(xué)免疫法,而Espinosa等檢測sFml-1的方法為酶聯(lián)免疫吸附法,學(xué)者們認為這可能是導(dǎo)致結(jié)果差異性的主要原因.Espinosa等和Paulina等之間的差異似乎在Kolber等[22]的研究中得到了證實,該研究入選95例24 h入院的AP患者(sFml-1檢測的方法為電化學(xué)免疫法,檢測時間分別為入院第1天,第2天),在入院的第1天、第2天sFml-1濃度在AP發(fā)生嚴重程度時有升高的趨勢,相比第1天,第2天有下降趨勢,但sFml-1濃度在MAP、MSAP、SAP各組間均無統(tǒng)計學(xué)意義,但結(jié)合國內(nèi)結(jié)合多為學(xué)者的結(jié)果,不考慮兩個檢測方法在臨床上檢測優(yōu)劣性,似乎提示早期運用酶聯(lián)免疫吸附法,其結(jié)果更可靠.但筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)學(xué)者多數(shù)研究內(nèi)容較國外研究就論文的闡述方面是欠詳細,如對sFlt-1測試方法及研究設(shè)計類型,且AP嚴重程度分類方法也不盡統(tǒng)一,造成了該結(jié)論存在爭議性的原因.

筆者注意到本次meta分析也有很多局限性.首先,它只包括中文、英文和已發(fā)表的研究,而會議摘要、評論、未發(fā)表的研究和其他語言的研究被排除在外,這可能會影響最終的結(jié)論.其次,納入文章的原文觀察終點基線不盡統(tǒng)一,可能導(dǎo)致該結(jié)果的運用受限.最后,多篇文獻的研究設(shè)計均未提及研究設(shè)計類型,不排除回顧性研究可能,故存在盲法偏倚而影響該結(jié)果.鑒于以上不足,建議今后的研究報告應(yīng)遵循STARD聲明以提高診斷實驗報告質(zhì)量,這有利于臨床的決策.

本次meta表明sFml-1診斷AP早期嚴重程度的敏感性、特異性及AUC值分別為：0.65 (95%CI：0.57-0.72)、0.88 (95%CI：0.81-0.92)、0.81 (95%CI：0.78-0.84),說明sFml-1在診斷AP早期發(fā)生嚴重程度僅有中等程度的價值,且敏感性較低,只能作為AP早期發(fā)生嚴重程度的輔助指標,不能作為診斷標準.同時注意不同人群的檢測濃度、sFml-1檢測方法、sFml-1取樣時間、觀測終點的一致性及與其他標記物的結(jié)合可能會提高其準確性,這可能是未來進一步的研究的方向.

文章亮點

實驗背景

可溶性fms樣絡(luò)氨酸激酶-1 (soluble fms-like tyrosine 1,sFlt-1)作為血管內(nèi)皮生長因子的誘餌受體,自從報道血管滲漏綜合癥參與急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的重癥化機制以來,近年越來越多來的研究表明其早期參與了AP的病情發(fā)展.

實驗動機

sFlt-1升高雖與AP的嚴重程度息息相關(guān),包括器官功能衰竭、胰腺壞死 胰腺感染.但目前缺乏多中心、大樣本研究,故尚未在臨床上得到推廣.因此本研究首次國內(nèi)外進行meta分析和系統(tǒng)綜述評估其對AP早期嚴重程度的預(yù)測價值.

實驗?zāi)繕?/p>

通過本次meta分析及系統(tǒng)綜述,得到sFlt-1對AP早期嚴重程度的預(yù)測價值.

實驗方法

通過在國內(nèi)外常見的文獻數(shù)據(jù)庫搜索相關(guān)研究,依據(jù)文獻納入及排除標準,對符合納入的研究進行診斷性meta分析和系統(tǒng)綜述.

實驗結(jié)果

對納入的文獻進行診斷性meta分析及系統(tǒng)綜述,結(jié)果表明：sFlt-1升高對AP早期嚴重程度的曲線下面積、敏感性、特異性分別為：0.81 (95%CI：0.78-0.84)、0.65(95%CI：0.57-0.72)、0.88 (95%CI：0.81-0.92),亞組分析表明地理環(huán)境(亞洲或歐美)、嚴重程度判斷方法(亞特蘭大分類或其他)可能是總體異質(zhì)性來源.系統(tǒng)綜述表明其表達與時間緊密相關(guān).

實驗結(jié)論

sFlt-1升高對AP早期嚴重程度僅有中等程度的預(yù)測價值,且敏感性低.

展望前景

在未來,進行sFlt-1與AP嚴重程度相關(guān)研究時,應(yīng)該注意sFlt-1在不同人群的檢測濃度、檢測方法、取樣時間,同時注意AP觀測終點的一致性可能會提高其準確性.