發(fā)熱伴血小板減少綜合征臨床及影像表現(xiàn)分析

樊夢思　趙紅　余業(yè)洲　祁聞　王龍勝

摘要：目的? 探討發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS）的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點。方法? 選擇2015年7月～2019年8月我院90例確診為SFTS患者的臨床及影像學(xué)資料，根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后良好組（74例）和預(yù)后不良組（16例），比較兩組臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)，采用Logistic回歸分析SFTS預(yù)后不良的危險因素，總結(jié)SFTS的影像學(xué)特征。結(jié)果? 預(yù)后不良組消化道出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生多于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組血小板、D-二聚體、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸及血肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Logistic回歸分析顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是影響SFTS患者預(yù)后的危險因素（OR=7.708，95%CI：1.692～35.114）;85例患者胸部CT平掃表現(xiàn)包括雙肺索條（49.41%），胸腔積液（51.76%），腋窩淋巴結(jié)腫大（18.82%）;78例患者腹部CT表現(xiàn)包括胰周滲出（3.85%），腹腔積液（11.54%）;31例盆腔CT掃描顯示腹股溝淋巴結(jié)腫大（70.97%）。結(jié)論? 發(fā)熱伴血小板減少綜合征實驗室指標(biāo)水平過高可能提示預(yù)后不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是SFTS預(yù)后不良的獨立危險因素，其影像表現(xiàn)雙肺伴或不伴滲出性病變，胸腔積液，淺表淋巴結(jié)腫大。

關(guān)鍵詞：發(fā)熱伴血小板減少綜合征;中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;預(yù)后不良;影像學(xué)表現(xiàn)

中圖分類號：R510? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.058

文章編號：1006-1959（2020）14-0174-04

Analysis of Clinical and Imaging Manifestations of Fever with Thrombocytopenia Syndrome

FAN Meng-si，ZHAO Hong，YU Ye-zhou，QI Wen，WANG Long-sheng

（Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China）

Abstract：Objective? To explore the clinical manifestations and imaging features of fever with thrombocytopenia syndrome （SFTS）.Methods? The clinical and imaging data of 90 patients diagnosed with SFTS in our hospital from July 2015 to August 2019 were selected and divided into good prognosis group （74 cases） and poor prognosis group （16 cases） according to prognosis. Performance and laboratory indicators， using Logistic regression to analyze the risk factors of poor prognosis of SFTS， summarize the imaging characteristics of SFTS.Results? Gastrointestinal bleeding and central nervous system symptoms occurred in the poor prognosis group more than the good prognosis group， the difference was statistically significant （P<0.05）; platelets， D-dimer， lactate dehydrogenase， creatine kinase isoenzymes in the two groups，Aspartate aminotransferase， uric acid and blood creatinine levels were compared， the difference was statistically significant （P<0.05）; Logistic regression analysis showed that the central nervous system symptoms are risk factors affecting the prognosis of SFTS patients （OR = 7.708， 95% CI： 1.692～35.114）; 85 patients with chest CT plain scan including double lung cord （49.41%）， pleural effusion （51.76%）， axillary lymphadenopathy （18.82%）; 78 patients with abdominal CT manifestation including peripancreatic exudation （3.85%）， peritoneal effusion （11.54%）; 31 cases of pelvic CT scan showed inguinal lymphadenopathy （70.97%）. Conclusion? Fever with excessively high laboratory index levels of thrombocytopenia syndrome may indicate a poor prognosis. Central nervous system symptoms are independent risk factors for poor prognosis of SFTS. The imaging findings show double lungs with or without exudative lesions， pleural effusion， and shallow enlarged lymph nodes.

Key words：Fever with thrombocytopenia syndrome;Central nervous system symptoms;Poor prognosis; Imaging findings

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒感染引起的新發(fā)傳染病[1-3]。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、胃腸道癥狀和體征，白細胞、血小板計數(shù)減少，重癥患者可有出血癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、多器官功能衰竭[4]。目前對SFTS的影像學(xué)報道較少，本研究通過回顧性分析2015年7月～2019年8月我院90例SFTS患者的臨床和影像學(xué)特征，旨在提高臨床醫(yī)生對本病的認識，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年7月～2019年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院90例確診為SFTS患者的臨床及影像學(xué)資料，所有患者血清標(biāo)本顯示新型布尼亞病毒核酸陽性和/或特異性抗體陽性，最終經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)74例、未愈12例、死亡4例。根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后良好組（74例）和預(yù)后不良組（16例），預(yù)后良好組男性37例，女性37例，年齡52～70歲，平均年齡（61.74±9.94）歲;預(yù)后不良組男性6例，女性10例，年齡56～77歲，平均年齡（66.81±10.70）歲。

1.2方法? 收集90例患者的臨床癥狀及實驗室指標(biāo)，比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，進行單因素與多因素回歸分析。

1.3影像學(xué)檢查? 應(yīng)用GE 64排螺旋CT，掃描層厚度為5 mm×5 mm，管電壓為120 kV，管電流為160～320 mA?；颊呷朐汉笮蟹尾緾T 85例，腹部CT 78例，盆腔CT 31例。由兩名副主任醫(yī)師在工作站調(diào)閱患者的CT資料，各自獨立地進行圖像分析，觀察各種征象達成一致意見后逐項記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用（%）表示，兩組比較采用？字2 檢驗或Fisher確切概率法;Logistic回歸分析影響SFTS預(yù)后不良的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)? 患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰，淺表淋巴結(jié)腫大且多有觸痛。消化道出血26例、口腔出血3例、皮膚瘀斑5例、咯血1例，部分患者有反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷、譫妄等癥狀。預(yù)后不良組消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生多于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2實驗室檢查指標(biāo)? 90例患者主要表現(xiàn)為白細胞（WBC）、血小板（PLT）、中性粒細胞、淋巴細胞減少，D-二聚體（D-D）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、淀粉酶、脂肪酶、尿酸、血肌酐（CR）不同程度增高，血K+降低41例。預(yù)后不良組PLT、APTT、D-D、LDH、CK-MB、AST、尿酸及CR高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。另外，本次患者痰檢或血培養(yǎng)顯示繼發(fā)感染曲霉6例，肺炎克雷伯氏菌4例，感染銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、葡萄球菌敗血癥共4例。

2.3多因素分析? 以消化道出血（無=0，有=1）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（無=0，有=1）、PLT、D-D、LDH、CK-MB、AST、尿酸及CR為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是影響患者預(yù)后的危險因素（OR=7.708，95%CI：1.692～35.114）。

2.4影像學(xué)表現(xiàn)? 患者胸部CT平掃主要表現(xiàn)為雙肺少許的炎性索條49.41%，胸腔積液51.76%，腋窩淋巴結(jié)腫大18.82%。當(dāng)SFTS合并肺部感染時可出現(xiàn)斑片、磨玻璃、結(jié)節(jié)等相應(yīng)感染性病灶（圖1）。肺水腫樣改變3例;肺泡積血樣改變1例。腹部CT平掃胰周滲出3.85%，腹腔積液11.54%。盆腔CT掃描顯示腹股溝淋巴結(jié)腫大70.97%。所有患者掃及范圍內(nèi)淺表淋巴結(jié)腫大者共38例，其中94.74%淋巴結(jié)周圍脂肪間隙模糊、滲出改變（圖2）;另外有3例（3.33%）患者合并軟組織血腫形成（圖3）?；颊逤T表現(xiàn)見表3。

3討論

本研究中SFTS患者以中老年為主，多以發(fā)熱起病，胃腸道癥狀、咳嗽、咳痰、淺表淋巴結(jié)腫大伴觸痛為主要表現(xiàn)，血小板、白細胞計數(shù)減少，心肌酶譜、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶及脂肪酶不同程度升高，SFTS重癥者常伴有多系統(tǒng)受累，與以往報道一致[5，6]。研究顯示，消化道出血，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷、譫妄狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與預(yù)后相關(guān)，本次Logistic回歸分析表明，神經(jīng)癥狀是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險因素，考慮發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)病毒性腦炎所致。王寧等[7]研究認為，SFTS神經(jīng)系統(tǒng)受累患者與高齡、多器官功能損傷較重、肺部感染比例高有關(guān)。另外部分患者血K+降低，考慮攝入不足及嘔吐腹瀉造成的電解質(zhì)紊亂。研究顯示[8]，PLT也與預(yù)后相關(guān)，相關(guān)研究認為SFTS血小板減少與脾源性巨噬細胞清除了被SFTSV黏附的血小板相關(guān)，PLT與病毒載量之間可能存在一定關(guān)聯(lián)，且有研究表明高病毒載量與預(yù)后有關(guān)[9，10]。本研究中，預(yù)后不良組D-D、LDH、CK-MB、AST、尿酸及CR高于預(yù)后良好組，提示臨床需動態(tài)監(jiān)測上述實驗室指標(biāo)，盡早予以干預(yù)和治療。結(jié)合相關(guān)研究，本研究認為，當(dāng)患者存在消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌酶譜（特別是LDH、CK-MB）升高、AST升高、腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥時，常提示患者預(yù)后不良，臨床應(yīng)引起重視，盡早干預(yù)以改善患者預(yù)后。

SFTS影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺無明顯異?；騼H有少許索條，胸腔積液。重癥患者可出現(xiàn)肺水腫、肺泡出血等表現(xiàn)，部分患者繼發(fā)細菌、真菌感染時可出現(xiàn)相應(yīng)的感染性病灶。本研究中1例患者表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咯血約300 ml，右肺中上葉見片狀磨玻璃局部高密度，符合肺泡積血表現(xiàn)，肺動脈造影未見明顯出血血管，考慮SFTS損傷肺小毛細血管血管可能。本組繼發(fā)感染患者中曲霉占多數(shù)，僅1例肺部表現(xiàn)為典型氣道侵襲性肺曲霉菌病。3例首診CT雙肺上葉胸膜下磨玻璃伴小葉間隔增厚，病程中主要表現(xiàn)片狀磨玻璃伴實變和小葉間隔增厚，并可見未受累閑置區(qū)。胸膜下病變提示受累肺小葉內(nèi)肺泡滲出、間質(zhì)水腫，可能與SFTS全身炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]。患者病程進展迅速并2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，早期胸膜下磨玻璃的出現(xiàn)間接反映重癥SFTS。SFTS淺表淋巴腫大、觸痛常見，CT檢查顯示淋巴結(jié)周圍脂肪間隙模糊、少量滲出，腫大淋巴結(jié)間無融合趨勢，提示壞死性淋巴結(jié)炎可能。相對于少數(shù)縱隔淋巴結(jié)腫大且周圍脂肪間隙清楚、無滲出，需結(jié)合臨床考慮。腹部CT少數(shù)可見胰周滲出、腹腔積液，對SFTS診斷無特異性。3例軟組織血腫形成，考慮與血小板減少、凝血功能障礙等有關(guān)。本組患者中出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者僅1例患者頭顱MRI提示側(cè)腦室旁點狀急性腦梗灶，因樣本量較少無法明確診斷征象，待擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，發(fā)熱伴血小板減少綜合征CT表現(xiàn)肺部伴或不伴滲出性病變、胸腔積液，淺表淋巴結(jié)腫大周圍脂肪間隙模糊、滲出，結(jié)合臨床發(fā)熱、胃腸道癥狀，實驗室檢查白細胞、血小板減少者需考慮SFTS的可能。確診主要依賴病原學(xué)及實驗室檢查，目前尚沒有SFTS的有效治療藥物及疫苗，在診療的過程中，患者若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常提示預(yù)后不良，CT胸部平掃早期雙肺胸膜下磨玻璃、小葉間隔增厚征象的出現(xiàn)臨床需引起重視并采取有效治療措施。

參考文獻：

[1]汪靜杰，劉志新，位秀麗，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征及其病原學(xué)研究進展[J].天津醫(yī)藥，2019，47（2）：220-224.

[2]Luo LM，Zhao L，Wen HL，et al.Haemaphysalis longicornis Ticks as Reservoir and Vector of Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus in China[J].Emerging Infectious Diseases，2015，21（10）：1770-1776.

[3]朱娜玲，唐偉平，程明基，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒研究進展[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2018，18（3）：282-288.

[4]周一萌，李堯，呂月，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征40例臨床分析[J].疑難病雜志，2019，18（7）：692-695.

[5]毛雪蘭，鄧寶成.重癥發(fā)熱伴血小板減少綜合征臨床特征分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（24）：2979-2984.

[6]龔磊，朱敬蕊，張勇，等.安徽省發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的流行病學(xué)與臨床特征分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，46（15）：2696-2700.

[7]王寧，張偉，段建平，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征神經(jīng)系統(tǒng)受累患者的臨床特征[J].中國感染控制雜志，2018，17（11）：958-964.

[8]Jin C，Liang M，Ning J，et al.Pathogenesis of emerging severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in C57/BL6 mouse model[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2012，109（25）：10053-10058.

[9]Chen Y，Jia B，Liu Y，et al.Risk factors associated with fatality of severe fever with thrombocytopenia syndrome： a meta-analysis[J].Oncotarget，2017，8（51）：89119-89129.

[10]李金娥，牛同紅.發(fā)熱伴血小板減少綜合征早期實驗室指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（4）：426-429.

[11]Hu LF，Wu T，Wang B，et al.The Regulation of Seventeen Inflammatory Mediators are Associated with Patient Outcomes in Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome[J].Scientific Reports，2018，8（1）：159.

收稿日期：2020-03-09;修回日期：2020-03-28

編輯/王朵梅

作者簡介：樊夢思（1993.4-），女，安徽蚌埠人，碩士研究生，主要從事胸部影像學(xué)研究

通訊作者：趙紅（1973.9-），女，安徽合肥人，博士，主任醫(yī)師，主要從事胸部影像學(xué)研究