從脾論治腦卒中后抑郁研究進(jìn)展

侯臻臻 韓翔 祁麗麗 韓振翔

摘 要 腦卒中后抑郁是一種常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀，不僅會(huì)影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，而且對(duì)照顧者也有沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后抑郁的自殺率和死亡率比單純腦卒中高許多，因此近幾年引起高度重視。全文闡述脾在情志、氣機(jī)與抑郁癥的相關(guān)性，從而提出“腦脾相關(guān)”理論，為臨床研究提供新的思路。

關(guān)鍵詞 抑郁；腦卒中；脾

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）14-0013-03

Research progress in the treatment of post-stroke depression from the perspective of spleen

HOU Zhenzhen1， HAN Xiang2， QI Lili3， HAN Zhenxiang1

（1. Rehabilitation Department of Neurology of the Seventh Peoples Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Internal Medicine-Neurology Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China； 3. Emergency Medicine Department of Yueyang Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT Post-stroke depression（PSD） is a common neuropsychiatric symptom that not only affects patientsrehabilitation and quality of life， but also places a heavy burden on caregivers. The suicide rate and mortality rate of PSD are much higher than that of stroke alone， so it has attracted much attention in recent years. The article expounds the relationship between the spleen in emotion， Qi and depression， and then puts forward the “brain-spleen correlation” theory to provide new ideas for clinical research.

KEY WORD depression； stroke； spleen

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，是腦卒中后常見(jiàn)的心理障礙，是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的病癥，同時(shí)伴有失眠、記憶缺失或飲食失調(diào)等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。PSD在腦卒中后的發(fā)病率占31%～38%[1]，PSD的發(fā)生可導(dǎo)致治療效率下降，功能恢復(fù)不佳，社會(huì)參與度下降，生活質(zhì)量減退，并且增加腦卒中的死亡率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究表明腦卒中后患者無(wú)論在急性期或恢復(fù)期，抑郁與功能結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，康復(fù)性訓(xùn)練依從性低，從而對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[3]。不僅如此，臨床發(fā)現(xiàn)腦卒中伴有抑郁癥患者往往更易發(fā)展成為癡呆，從而帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。

PSD屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇，屬七情之一，其發(fā)病與中風(fēng)后經(jīng)脈痹阻、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。常見(jiàn)癥狀多表現(xiàn)為情緒不寧、脅肋脹滿、悲憂善哭、胸部悶塞、腹脹、喜怒無(wú)常。然而，脾胃學(xué)說(shuō)在情志的產(chǎn)生、活動(dòng)中有著特殊的地位，對(duì)于深入探討脾胃與抑郁癥的相關(guān)性，具有重要的理論價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義。

1 脾主思，與抑郁發(fā)病相關(guān)

七情是中醫(yī)學(xué)神志理論的重要理論之一。早在《內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)識(shí)到：人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！澳X為奇恒之腑，藏精氣而不泄”，《醫(yī)宗金鑒》有云：“腦為元神之府，以統(tǒng)全身”。腦能藏神，而神由水谷精微所化生。脾運(yùn)化水谷精微，輸送至各處，上達(dá)于腦。脾為后天之本，氣血生化之源，主升清。若脾胃健旺，運(yùn)化五谷正常，化源充足，五臟安和，九竅通利，則清陽(yáng)出上竅而上達(dá)于腦。脾胃虛弱，則九竅不通，清陽(yáng)之氣不能上達(dá)于腦，而腦失所養(yǎng)。李東垣倡導(dǎo)“脾胃虛則九竅不通論”。因此，可以通過(guò)對(duì)脾胃益氣升陽(yáng)的方法治療腦部疾病。蘇芮等[5]指出，脾虛是抑郁癥發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，脾失健運(yùn)，腦髓失養(yǎng)，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)思維遲緩、記憶減退以及性欲減退等遲滯癥狀。在抑郁癥肝脾同病的狀態(tài)下，注重從中焦論治，治肝實(shí)脾，從而達(dá)到脾實(shí)則肝自愈的目的。侯文等[6]認(rèn)為脾虛在PSD的發(fā)生、發(fā)展中是不可忽視的重要因素，腦髓充盈、功能的恢復(fù)需要依賴于脾的運(yùn)化功能，通過(guò)健脾解郁法治療腦卒中后肝郁脾虛型抑郁癥，證實(shí)療效確切，改善精神疾病癥狀。

就具體神志而言，在《內(nèi)經(jīng)》中提出了“五臟藏神”的理論，從“心藏神”“肝藏魂”“肺藏魄”“脾藏意”“腎藏志”五臟整體角度闡發(fā)了臟腑與神志的關(guān)系，人的神志活動(dòng)（包括認(rèn)知，思維和意志過(guò)程）是一個(gè)密不可分的整體，正所謂《靈樞本神》：“所以任物者謂之心，心有所憶為之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。思維、認(rèn)知與情志關(guān)系極為密切[7]，思屬于情志活動(dòng)，是情志活動(dòng)的中心，是七情活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿[8]。思由脾所主，“脾藏意”“在志為思”（《內(nèi)經(jīng)》）。憂，本義指擔(dān)憂、憂慮和愁苦等。王冰注《素問(wèn)五運(yùn)行大論》指出：“憂，慮也，思也”。正所謂脾主思慮，智慮出焉，誠(chéng)如楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中所言“脾主憂愁…………脾為四臟之本，意主愁憂。故心在變動(dòng)為憂，即意之憂也；或肺在志為憂，亦意之憂也，若在腎志為憂，亦意之憂也。故曰悉憂所在皆脾也”?？梢?jiàn)憂致病與脾密切相關(guān)。

2 脾胃氣機(jī)在抑郁治療中的重要作用

中焦脾胃氣機(jī)在人體神志活動(dòng)中起著重要作用?！端貑?wèn)刺禁論》曰：脾胃氣機(jī)為諸臟之樞軸，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市 ”。故歷代醫(yī)家治療神志病多將調(diào)理脾胃作為主要的治理方法?！镀⑽刚摗吩唬骸胺才?、忿、悲、思、恐懼，皆損元?dú)狻浦嗡辜舱?，惟在調(diào)和脾胃”。清黃元御《四圣心源精神》謂：陰升陽(yáng)降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長(zhǎng)，此精神所以分離而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安矣。”

現(xiàn)代研究中，翟雙慶和陳子杰[9]對(duì)古今名醫(yī)的589例病案藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，表明在治療抑郁癥狀的用藥中，以脾胃系統(tǒng)出現(xiàn)用藥的頻率占居首位。吳麗麗等[10]以篩選的古代91本醫(yī)籍中的1 040條情志病證醫(yī)案為研究對(duì)象，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)在1 040個(gè)情志病醫(yī)案中，五臟病位以心、肝、脾為多，傷脾規(guī)律表現(xiàn)為脾氣虛、脾失健運(yùn)的病理改變。吳麗麗等[11]在藥物的聚類(lèi)分析中，發(fā)現(xiàn)健脾類(lèi)藥物為常用的治療藥物，而健脾、化痰和安神藥物常被聯(lián)合使用。因此，脾在神志活動(dòng)的產(chǎn)生與發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。

張嘉鑫等[12]在腦與脾之間的病理聯(lián)系中提出，在脾胃病的發(fā)生、發(fā)展中，伴隨著不同程度的情志異常；同樣，情志異常也會(huì)導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生。王曉歌和周斌[13]通過(guò)對(duì)入院抑郁癥患者進(jìn)行歸脾湯和中醫(yī)情志護(hù)理的聯(lián)合治療，試驗(yàn)組患者的有效率高于對(duì)照組，血清5-羥色胺水平明顯高于對(duì)照組，去甲腎上腺素水平低于對(duì)照組（P<0.05）。田丹楓等[14]在疏肝健脾法治療肝郁脾虛型PSD的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，用疏肝健脾法治療PSD在改善臨床癥狀及療效方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，調(diào)理脾胃氣機(jī)，使其能正常升清降濁，使氣血順暢。閆詠梅等[15]通過(guò)解郁寧神湯聯(lián)合黛力新治療，有效降低了PSD患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、腦卒中量表評(píng)分，明顯改善患者抑郁狀態(tài)，減輕患者抑郁程度，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，而且能夠有效改善患者中醫(yī)證候。紀(jì)可和劉玲 [16]在治療PSD的臨床體會(huì)中提到，脾虛是PSD發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，通過(guò)健脾化痰逐瘀方以健脾調(diào)氣治痰、治瘀，保持脾胃之氣通暢，使氣順則血行，氣暢則痰消，較好地治療和改善PSD的多種癥狀，取得較為滿意的療效。張林等[17]通過(guò)歸脾湯加味治療PSD伴焦慮共?。≒SCAD）患者，失眠、肌強(qiáng)直、震顫、食欲減退等方面不良反應(yīng)明顯減少，通過(guò)調(diào)暢脾胃氣機(jī)，則心腦得養(yǎng)，情志通調(diào)。

3 腦脾相關(guān)

周一心和韓振翔[18]團(tuán)隊(duì)的前期研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁發(fā)病中，“脾虛”對(duì)氣機(jī)與神明的影響很大，從而提出了“腦脾相關(guān)”理論，以此為基礎(chǔ)擬方醒神解郁方，以達(dá)到益氣活血，醒神開(kāi)竅的功效，結(jié)果顯示治療后患者HAMD評(píng)分均顯著低于治療前?，F(xiàn)代研究表明，在PSD的發(fā)病機(jī)制中，神經(jīng)-免疫系統(tǒng)互動(dòng)異常是導(dǎo)致中樞免疫穩(wěn)態(tài)失衡，促進(jìn)抑郁發(fā)生、發(fā)展的重要途徑，脾作為重要的免疫器官，在PSD的發(fā)病中起著重要作用。早在20世紀(jì)50年代，F(xiàn)an等[19]就建立了神經(jīng)免疫概念，認(rèn)為在免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著交叉對(duì)話。在抑郁的發(fā)病機(jī)制中，“細(xì)胞通路”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，由脾臟等免疫系統(tǒng)激活的促炎細(xì)胞因子通過(guò)直接和轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑進(jìn)入大腦，從而誘發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展[20]。腦卒中后釋放大量的危險(xiǎn)信號(hào)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活，進(jìn)一步導(dǎo)致大腦損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大，表明炎癥誘發(fā)的免疫反應(yīng)在腦缺血損傷和血腦屏障破壞中發(fā)揮著重要的作用[21]。而腦卒中后脾臟切除減少了神經(jīng)行為缺陷和梗死體積[22]。Duda等[23]通過(guò)給予丙咪嗪（IMI）降低了大腦皮層吲哚胺2，3-二加氧酶（IDO）蛋白水平，減少脾臟中細(xì)胞因子干擾素γ和白細(xì)胞介素-6蛋白表達(dá)，從而改善抑郁行為。Finnell等[24]確定了白藜蘆醇（RSV）通過(guò)降低脾臟中促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子a，白細(xì)胞介素-1b水平的表達(dá)，可以抵抗大鼠的持續(xù)應(yīng)激壓力誘導(dǎo)的抑郁癥狀?，F(xiàn)代研究表明通過(guò)脾臟為治療靶點(diǎn)干預(yù)PSD的案例是可行的途徑之一。

4 展望

綜上所述，不管是從西醫(yī)學(xué)神經(jīng)-免疫系統(tǒng)失衡，還是中醫(yī)學(xué)氣機(jī)情志角度，脾在治療PSD中有著不可或缺的重要性?！锻魄髱熞狻び舨　费裕骸坝舨《嘣谥薪埂?，現(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為郁之為病，與脾之免疫功能失調(diào)密切相關(guān)。

近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者和研究人員對(duì)中藥治療PSD的關(guān)注程度越來(lái)越高，通過(guò)干預(yù)脾臟中的免疫炎癥因子，或者健脾化痰類(lèi)的中藥湯劑，均可改善抑郁癥狀。因此，在治療PSD等情志病變時(shí)，把握整體觀念，以脾胃為治療重點(diǎn)，進(jìn)一步探究免疫通路與神經(jīng)環(huán)路之間的交叉對(duì)話機(jī)制，為PSD的治療藥物研發(fā)提供了新的方向。

參考文獻(xiàn)

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