新型冠狀病毒肺炎期間的眼科防護(hù)

張志華 鄭凱蓉 沈胤忱 呂燕云 許迅

摘 要 新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）的爆發(fā)給人民和國家?guī)砹酥卮蟮挠绊?，由于新冠肺炎尚無足夠的證據(jù)完全排除眼部傳播的可能性，給眼部防護(hù)和眼科疾病的診治帶來了新的挑戰(zhàn)。為了在防護(hù)疫情的前提下，安全合理的開展門急診工作，上海市第一人民醫(yī)院眼科從患者管理、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等方面進(jìn)行了一系列的改良，收到了良好的效果。2020年1月23日至3月23日，眼科共接診門診患者15 921人次，急診患者543人次，無醫(yī)護(hù)人員感染，在保證安全的前提下較好的提供了醫(yī)療服務(wù)。共接診結(jié)膜炎患者2 486人次，未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的確診患者，可能與上海疫情不嚴(yán)重、本地患者總量較少有關(guān)。此外，SARS-CoV-2是否能在淚液中尋及、結(jié)膜炎是否有可能是新冠肺炎的首發(fā)癥狀尚未見確切的研究報道。因此，在充分防護(hù)的前提下接診結(jié)膜炎患者的風(fēng)險是可控的。

關(guān)鍵詞 新冠肺炎；新冠病毒；眼科；感染控制

中圖分類號：R473.77 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）14-0003-03

Infection control of ophthalmology in the outbreak of corona virus disease 2019

ZHANG Zhihua， ZHENG Kairong， SHEN Yinchen， LYU Yanyun， XU Xun

（1. Department of Ophthalmology of the First Peoples Hospital， Shanghai 200080， China； 2. National Clinical Research Center for Eye Diseases， Shanghai 200080， China； 3. Key Laboratory of Ocular Fundus Diseases， Shanghai 200080， China； 4. Engineering Center for Visual Science and Photomedicine， Shanghai 200080， China； 5. Engineering Center for Precise Diagnosis and Treatment of Eye Diseases， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT The outbreak of corona virus disease 2019（COVID-19） has brought great influence to the people and the country. Because COVID-19 still has not enough evidence to completely exclude the possibility of eye transmission， this poses challenges to eye protection and diagnosis and treatment of ophthalmic diseases. In order to carry out outpatient and emergency work safely and reasonably under the premise of epidemic prevention， the Ophthalmology Department of Shanghai First Peoples Hospital has made a series of improvements from the aspects of patient management， medical staff protection and so on， and has received good results. From January 23 to March 23， 2020， Department of Ophthalmology received 15 921 outpatients and 543 emergency patients， without infection of medical staffs. Proper medical services were provided under the premise of infection control. Two thousand four hundred and eighty-six conjunctivitis cases were seen， and no confirmed COVID-19 cases were found. The results may be related to the fact that the epidemic situation is not serious in Shanghai and the total number of local COVID-19 patients is less. In addition， whether SARS-CoV-2 could be found in tear or whether conjunctivitis could be the initial symptom is still unknown. Therefore， the risk of seeing conjunctivitis patients with adequate protection is controllable.

KEY WORDS corona virus disease 2019； corona virus； ophthalmology； infection control

冠狀病毒是一大類單鏈RNA病毒，可感染動物和人類，并引起呼吸道、胃腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]，已導(dǎo)致多次全球流行病。2002—2003年爆發(fā)的重癥急性呼吸窘迫綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）感染人數(shù)超過8 000例，并導(dǎo)致全球至少26個國家的774例患者死亡[2]。2012年，中東呼吸綜合征導(dǎo)致2 400余人感染，800余人死亡[3]。2019年12月下旬，武漢市突發(fā)肺炎疫情，并迅速向周邊地區(qū)和國家蔓延。2020年1月7日，該肺炎病原體被鑒定為一種新型冠狀病毒，隨后，國際病毒分類委員會冠狀病毒研究組將此病毒命名為SARS-CoV-2。新冠肺炎的主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、呼吸困難，并伴有胸部CT改變。部分患者頭痛、腹瀉等癥狀。98%的患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱[4-5]。截至2020年3月23日，中國已有確診患者81 691例，累計治愈72 848例，死亡3 276例；全球其他國家和地區(qū)確診患者227 510例，治愈26 536例，死亡11 967例。由于某些國家和地區(qū)缺乏檢測條件或檢測不積極，實際感染人數(shù)可能超過統(tǒng)計人數(shù)。新冠病毒在周期性地出現(xiàn)，主要是由于新冠病毒的高度流行和廣泛分布，其基因組的巨大遺傳多樣性和頻繁重組，以及人與動物接觸的增加有關(guān)[6-7]。

新冠病毒是否能夠通過淚液傳播，是眼科醫(yī)生非常關(guān)心的問題。目前共發(fā)現(xiàn)7種能夠感染人類的冠狀病毒[8]。早在SARS流行期間，就有學(xué)者對8例患者進(jìn)行研究，并從其中3例的淚液中檢出了病毒，并提出接觸疑似患者時，防護(hù)措施應(yīng)包括口罩、隔離衣、手套、護(hù)目鏡[9]。然而，文獻(xiàn)中的結(jié)果并不統(tǒng)一。Chan等[10]對17例患者進(jìn)行檢測，并未從淚液中發(fā)現(xiàn)病毒，這可能與檢測敏感度、淚液中病毒數(shù)量、檢測時效性等因素有關(guān)。2004年，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了一種新型冠狀病毒HCoV-NL63，該病毒能夠?qū)е陆Y(jié)膜炎癥狀和體征[11]。在隨后法國的研究中，18例患者中3例存在結(jié)膜炎癥狀，比例高達(dá)17%[12]。盡管淚液中可能存在冠狀病毒，也可能導(dǎo)致結(jié)膜炎癥狀，但是否能夠通過淚液或眼睛導(dǎo)致進(jìn)一步的傳播，目前尚缺乏確切的流行病學(xué)研究。因此，對于大多數(shù)人來說，眼睛尚不一定是傳播病毒的重要器官[13]。在本次新冠肺炎疫情中，衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）專家組成員王廣發(fā)教授確認(rèn)感染，據(jù)其本人回憶，在發(fā)熱門診沒有佩戴防護(hù)鏡導(dǎo)致感染的可能性最大，更重要的是，其最早出現(xiàn)的癥狀是左下眼瞼的結(jié)膜炎，隨后才出現(xiàn)卡他癥狀和發(fā)熱。由于新冠肺炎存在淚液和眼部傳播的可能性，給眼部防護(hù)和眼科疾病的診治帶來了新的挑戰(zhàn)。

在上海市多家三甲醫(yī)院眼科門診停診前提下，上海市第一人民醫(yī)院眼科加強(qiáng)防護(hù)，堅持開診，為患者提供了堅實的醫(yī)療保障。新冠肺炎在眼科門診的可能傳播途徑主要包括：（1）醫(yī)護(hù)與患者對話時的飛沫傳播。（2）為患者進(jìn)行檢查時的直接接觸傳播。（3）醫(yī)護(hù)接觸患者污染的桌面、儀器等物品。（4）封閉環(huán)境內(nèi)的氣溶膠傳播。為了在防護(hù)疫情的前提下，安全合理的開展門診工作，上海市第一人民醫(yī)院眼科門診疫情期間改為預(yù)約制，要求患者及陪同家屬佩戴口罩、測量體溫、排除相關(guān)癥狀和接觸史、填寫健康信息申報表、登記個人信息、并在進(jìn)入眼科大樓之前進(jìn)行手消毒。在眼科醫(yī)護(hù)方面，要求熟知《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[14]。在此基礎(chǔ)上，針對新冠肺炎在眼科門診的主要傳播途徑，對門診診療的各個環(huán)節(jié)施行了一系列防護(hù)措施，從而保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，并避免患者間的交叉感染。（1）醫(yī)護(hù)人員到達(dá)醫(yī)院后，進(jìn)行測溫、登記和洗手，領(lǐng)取手術(shù)衣并更換。（2）更換手術(shù)衣，自備工作鞋，在清潔區(qū)，穿白大衣，帶口罩帽子即可。（3）進(jìn)入診區(qū)前，領(lǐng)取口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡，并正確穿戴。（4）由于醫(yī)生距離患者的口鼻較近，故在檢查儀器上加裝防護(hù)擋板，減少醫(yī)生與患者間的接觸。醫(yī)生佩戴手套，并在每個患者檢查前和使用后用乙醇擦拭檢查儀器，避免患者間的交叉感染。鼓勵醫(yī)護(hù)反復(fù)洗手、盡可能加強(qiáng)通風(fēng)。（5）鼓勵醫(yī)護(hù)人員自備午餐，錯峰單獨用餐。（6）診療結(jié)束后，洗手并脫掉防護(hù)用品，丟棄至指定位置并再次洗手。（7）沐浴更衣。

在以上措施的保護(hù)下，截至目前，眼科醫(yī)護(hù)無一人感染，2020年1月23日至3月23日，共接診門診患者15 921人次，與2019年同期相比，下降69.1%（2019年同期接診門診患者51 490人次）。就診最多的疾病依次為各種類型的眼底病變（21.5%）、結(jié)膜炎（15.6%）、青光眼（13.9%）、干眼癥（6.3%）、屈光不正（5.4%）和白內(nèi)障（4.2%）。與2019年同期相比，門診診斷位列第一的疾病仍是眼底病變，是上海第一人民醫(yī)院眼科的強(qiáng)勢亞?？啤Ｇ獠徽谋壤?019年的第三位（12.5%）下降至2020年的第五位（5.4%），變化最為明顯，可能與疫情期間青少年患者推遲就診有關(guān)。青光眼患者由于需要定期配藥及隨訪，就診占比由2019年同期的8.1%上升至13.9%，眼科通過適當(dāng)增加單次配藥量，盡可能減少患者重復(fù)就診的次數(shù)。疫情期間眼科其他疾病的疾病譜變化不明顯（表1）。

由于衛(wèi)健委專家組成員王廣發(fā)教授在確診新冠肺炎之前有結(jié)膜炎表現(xiàn)，該疾病在疫情期間引起了重視。2020年1月23日至3月23日，眼科共接診結(jié)膜炎患者2 486人次，較2019年同期減少了71.7%。通過隨訪，其中未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的確診患者，可能與上海疫情不嚴(yán)重、本地患者總量僅339例有關(guān)。此外，新冠病毒SARS-CoV-2是否能在淚液中尋及、結(jié)膜炎是否有可能是新冠肺炎的首發(fā)癥狀尚未見確切的研究報道。因此，在充分防護(hù)的前提下接診結(jié)膜炎患者的風(fēng)險是可控的。

與此同時，眼科急診工作和急診手術(shù)正常開展，2020年1月23日至3月23日，共接診急診患者543人次。對于伴有發(fā)熱或疫區(qū)接觸史等不適宜至眼科門急診就診的患者，如確實需要眼科協(xié)助診治，則安排眼科醫(yī)生在安全防護(hù)措施的保護(hù)下至發(fā)熱門診進(jìn)行會診。

為了減少患者在醫(yī)院聚集，并盡可能的為患者提供醫(yī)療服務(wù)，眼科開展在線答疑。自2020年2月10日至3月19日，累計答疑2 217人次。接受在線答疑的患者中，5例患者（3例視網(wǎng)膜脫離、1例嚴(yán)重眼外傷和1例因疑似急性閉角型青光眼）需要盡快至醫(yī)院就診，僅占總答疑人數(shù)的0.2%。952例患者經(jīng)答疑后無需就診，占總?cè)藬?shù)的42.9%。其余患者均可不同程度的推遲就診時間。在線答疑能夠減少或推遲大量的門診就診，取得了較好的效果，但日均答疑僅58人次，總量較小，在疫情期間需進(jìn)一步推廣、宣傳。此外，由于42.9%的患者可通過網(wǎng)上答疑解除患者困擾，免去就診的麻煩，在將來的日常工作中，也可以考慮增加類似形式的服務(wù)，以提高效率、方便患者。

總之，新冠肺炎的爆發(fā)給人民和國家?guī)砹酥卮蟮挠绊?，建立一套完整的眼科臨床防護(hù)體系至關(guān)重要。此外，新冠肺炎是否能導(dǎo)致結(jié)膜炎癥狀，并是否能夠通過淚液進(jìn)行傳播，仍需要進(jìn)一步深入的病理生理學(xué)和流行病學(xué)研究，這將對疫情的防控提供重要的信息。

參考文獻(xiàn)

[1] Weiss SR， Leibowitz JL. Coronavirus pathogenesis[J]. Adv Virus Res， 2011， 81： 85-164.

[2] Peiris JS， Yuen KY， Osterhaus AD， et al. The severe acute respiratory syndrome[J]. N Engl J Med， 2003， 349（25）： 2431-2441.

[3] Killerby ME， Biggs HM， Midgley CM， et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus transmission[J]. Emerg Infect Dis， 2020， 26（2）： 191-198.

[4] Huang C， Wang Y， Li X， et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China[J]. Lancet， 2020， 395（10223）： 497-506.

[5] Wang D， Hu B， Hu C， et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan， China[J]. JAMA， 2020.doi： 10.1001/ jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

[6] Zhu N， Zhang D， Wang W， et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China， 2019[J]. N Engl J Med， 2020， 382（8）： 727-733.

[7] Cui J， Li F， Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses[J]. Nat Rev Microbiol， 2019， 17（3）： 181-192.

[8] Guo YR， Cao QD， Hong ZS， et al. The origin， transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019（COVID-19） outbreak an update on the status[J]. Mil Med Res， 2020， 7（1）： 11.

[9] Loon SC， Teoh SC， Oon LL， et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears[J]. Br J Ophthalmol， 2004， 88（7）： 861-863.

[10] Chan WM， Yuen KS， Fan DS， et al. Tears and conjunctival scrapings for coronavirus in patients with SARS[J]. Br J Ophthalmol， 2004， 88（7）： 968-969.

[11] van der Hoek L， Pyrc K， Jebbink MF， et al. Identification of a new human coronavirus[J]. Nat Med， 2004， 10（4）： 368-373.

[12] Vabret A， Mourez T， Dina J， et al. Human coronavirus NL63， France[J]. Emerg Infect Dis， 2005， 11（8）： 1225-1229.

[13] Tong T and Lai TS. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears[J]. Br J Ophthalmol， 2005， 89（3）： 392.

[14] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳， 國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[EB/OL] （2020- 03-03）[2020-03-27]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989. shtml.