前瞻性護(hù)理在失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用

陳煒璋，肖漪熙，李靖玉

東莞市濱海灣中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523900

肝性腦病又稱為“肝性昏迷”，是由嚴(yán)重性肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能性失調(diào)的綜合病征。患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常乃至昏迷。而當(dāng)肝硬化患者病情進(jìn)展到失代償期后，就會(huì)出現(xiàn)腹水、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂等臨床癥狀，因此，失代償期肝硬化患者并發(fā)肝性腦病極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[1]。相關(guān)研究顯示，失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者的護(hù)理對(duì)提高患者生存質(zhì)量有重要意義[2-3]。本研究旨在探討前瞻性護(hù)理在失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞市濱海灣中心醫(yī)院消化內(nèi)科2016年12月至2018年12月間收治的101例失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院確診為失代償期并發(fā)肝性腦病[4]；②患者意識(shí)清晰，能夠進(jìn)行正常交流與溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝臟疾?。虎诰哂芯癫∈?。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組50例和對(duì)照組51例。觀察組中男性28例，女性22例；年齡36～71歲，平均(51.3±5.8)歲；病程2個(gè)月～28年，平均(11.5±3.2)年。對(duì)照組中男性27例，女性24例；年齡38～70歲，平均(51.1±5.9)歲；病程1個(gè)月～30年，平均(11.7±3.4)年。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取肝性腦病預(yù)防的常規(guī)護(hù)理措施，包括對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，管理患者的腸道以及配合相應(yīng)的藥物治療。對(duì)患者護(hù)理至治療出院前。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻性護(hù)理干預(yù)，具體方法：①前瞻性評(píng)估。在患者入院后，由護(hù)士對(duì)患者病史展開(kāi)深入的采集與調(diào)查。通過(guò)與家屬溝通以及護(hù)理觀察等方式對(duì)患者目前肝臟功能的減退情況以及意識(shí)障礙情況進(jìn)行全方面的評(píng)估；明確此次患者肝性腦病的誘發(fā)因素；參考Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估和分級(jí)，針對(duì)患者不同的病情擬定不同護(hù)理方案。②心理護(hù)理。配備心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)能力強(qiáng)的護(hù)士，正確掌握患者目前的心理狀態(tài)，與患者以及患者家屬展開(kāi)仔細(xì)的溝通與交流，充分了解患者的性格、生活習(xí)慣以及服藥習(xí)慣等。對(duì)于存在焦慮或者抑郁的患者則及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，傾聽(tīng)患者心理感受，列舉出一些治療成功的案例，鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的心理進(jìn)行有效的干預(yù)。③預(yù)防肝性腦病舉措。對(duì)患者進(jìn)行肝性腦病相關(guān)知識(shí)的教育，讓患者了解導(dǎo)致肝性腦病的原因，以及如何避免肝性腦病的發(fā)生。指導(dǎo)患者的日常飲食，合理控制高蛋白食品的攝入。對(duì)患者家屬普及肝性腦病出現(xiàn)的預(yù)兆和征兆，讓患者家屬隨時(shí)觀察患者的病情，以便能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)肝性腦病，并且采取治療。④對(duì)癥護(hù)理。根據(jù)前瞻性評(píng)估擬定的護(hù)理方案，對(duì)便秘患者進(jìn)行促排便處理以減少患者腸道內(nèi)氨吸收狀況。對(duì)于存在大量腹水的患者，減少水以及鈉的攝入情況，密切關(guān)注意識(shí)障礙患者病情變化過(guò)程，一旦發(fā)生肝性腦病，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。及時(shí)消毒病房，保持病房?jī)?nèi)空氣清新，干凈整潔，預(yù)防感染的發(fā)生；記錄并持續(xù)關(guān)注患者的尿量及電解質(zhì)的變化情況。⑤合理用藥。囑托患者應(yīng)遵從醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥。對(duì)患者護(hù)理干預(yù)至出院前。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)后出院前，測(cè)定兩組患者的總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、氨氣(ammonia，NH3)水平，記錄患者意識(shí)障礙加重、肝性腦病再發(fā)情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)測(cè)患者對(duì)護(hù)理的滿意程度(滿意、較滿意、不滿意)。總滿意率=(滿意+較滿意)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的TBIL、ALT及NH3水平比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的TBIL、ALT和NH3水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的TBIL、ALT及NH3水平比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)后的TBIL、ALT及NH3水平比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 51 TBIL(mol/L)35.2±3.7 40.1±6.6 4.589 8＜0.01 ALT(U/L)81.6±7.4 89.4±21.8 2.398 0＜0.05 NH3(mol/L)34.9±3.4 39.4±3.7 6.360 9＜0.01

2.2兩組患者意識(shí)障礙加重及肝性腦病再發(fā)情況比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的意識(shí)障礙加重率、肝性腦病再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后的意識(shí)障礙加重及肝性腦病再發(fā)情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者護(hù)理干預(yù)后的總不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%，明顯低于對(duì)照組的37.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.124 3，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理的總滿意率為92.0%，明顯高于對(duì)照組的82.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.024 7，P=0.019＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

3討論

肝硬化作為一種臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病原因一般是由于患者患有一種或者多種疾病從而導(dǎo)致的彌漫性肝損害，一旦患者患病后就會(huì)有大量的肝細(xì)胞壞死，進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生和肝組織纖維增生[5-6]。患者在肝臟功能受損后，失代償期肝硬化導(dǎo)致體內(nèi)排毒能力降低，體內(nèi)毒性物質(zhì)明顯增加，有毒物質(zhì)通過(guò)體循環(huán)運(yùn)輸?shù)饺砀魈?，致使大腦中樞系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，患者的意識(shí)變得模糊。而肝性腦病則多是由于用藥不當(dāng)、沒(méi)有合理控制飲食、感染、低血以及水電解質(zhì)紊亂等因素造成的，失代償期肝硬化患者并發(fā)肝性腦病極易導(dǎo)致消化道出現(xiàn)出血，引起體內(nèi)供血不足，對(duì)大腦以及腎臟會(huì)造成嚴(yán)重的影響，最終患者腦內(nèi)吸收的毒素呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，血氨的含量也逐漸增加[7]。因此根據(jù)患者不同的病情，實(shí)施及時(shí)、有效的預(yù)防護(hù)理措施，對(duì)防止病情的加重、減輕疾病的并發(fā)癥以及患者的意識(shí)障礙具有重要的意義[8-9]。

前瞻性護(hù)理作為一種臨床護(hù)理措施，它是針對(duì)患者臨床護(hù)理中存在的潛在問(wèn)題提出一系列的預(yù)防措施以及改進(jìn)方案，從而規(guī)范護(hù)理人員護(hù)理行為，保證了患者在接受護(hù)理的過(guò)程中有所側(cè)重，從而達(dá)到減少護(hù)理失誤、提高護(hù)理質(zhì)量的效果。本研究顯示，采取前瞻性護(hù)理措施的患者在采取護(hù)理干預(yù)措施后TBIL水平、ALT水平、NH3水平明顯低于采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的患者，并且患者意識(shí)障礙加重率為10.0%，肝性腦病再發(fā)率為2.0%，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%，均明顯低于采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的患者，患者護(hù)理的總滿意率為92.0%，明顯高于采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的患者(82.4%)。這是因?yàn)閷?duì)失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者采取前瞻性護(hù)理措施具能夠在對(duì)患者病情進(jìn)行全方面評(píng)估后，針對(duì)不同患者臨床病癥制定具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，達(dá)到最有效的臨床護(hù)理效果。同時(shí)心理護(hù)理能夠有效對(duì)患者心理進(jìn)行疏導(dǎo)，消除患者負(fù)面情緒[10]。在對(duì)患者家庭背景、性格背景進(jìn)行全方位掌握后，能夠有效了解患者生活習(xí)慣，避免了患者在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)依從性較差的情況，提高護(hù)理質(zhì)量。藥物作為影響患者肝臟功能的一個(gè)重要因素，在對(duì)患者進(jìn)行用藥干預(yù)后，患者以及患者家屬對(duì)在治療過(guò)程中以及出院后能夠有效避免導(dǎo)致疾病的一系列高危因素，可有效改善了近遠(yuǎn)期預(yù)后。前瞻性護(hù)理則是根據(jù)患者入院時(shí)擬定的評(píng)估方案對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)防性的護(hù)理措施，能夠有效地降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況[11-13]。

因此，與常規(guī)護(hù)理比較，前瞻性護(hù)理干預(yù)措施更加注重患者護(hù)理過(guò)程中病情評(píng)估、心理疏導(dǎo)、飲食管理以及并發(fā)癥的預(yù)防等，能夠有效減輕患者對(duì)疾病的恐懼，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者有效避免誘發(fā)疾病的高危因素[14-15]。但是這也需要護(hù)理人員具備高度責(zé)任心，密切留意患者病情變化，針對(duì)患者病情進(jìn)展及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，采取積極地治療、護(hù)理措施。

綜上所述，前瞻性護(hù)理干預(yù)有助于改善患者病情，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中應(yīng)用。