手法復位結合微創(chuàng)T型小切口鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折的臨床觀察

張涵 何斌 王云華 范磊 陸逸卿 魏新程 沈亞駿

肱骨外科頸骨折是指位于肱骨解剖頸2～3 cm處的骨折，該部位為松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過渡的移行部位，為力學薄弱區(qū)，此類骨折多由直接暴力引起，常發(fā)生于老年人群[1]。老年肱骨外科頸骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松有明顯的相關性，其特點有骨松質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)較薄，低能量的創(chuàng)傷即可造成骨折，骨折類型常為粉碎性，骨折斷端常發(fā)生骨質(zhì)丟失，易伴有患側肩關節(jié)不穩(wěn)定，復位及固定困難，常損傷肱骨頭的血液供應，影響骨折愈合，導致骨折不愈合，治療難度大[2-3]。PHLOS鎖定鋼板固定技術遵循了目前通用的彈性生物學內(nèi)固定的原則，適用于骨質(zhì)疏松性骨折，目前已在老年肱骨近端骨折治療中發(fā)揮了重要的作用，療效肯定[4-5]。本研究回顧分析了2014年1月至2018年1月我科采用傳統(tǒng)的手法復位結合微創(chuàng)T型小切口PHLOS鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折62例病人的資料，旨在探究該方法治療老年肱骨外科頸骨折的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年1月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科收治的老年肱骨外科頸骨折病人62例，男24例，女38例，年齡60～85歲，平均(70.16±6.25)歲；低能量損傷(跌傷)43例，高能量損傷(高處墜落傷、交通傷)19例。所有病人術前均予以X線片及CT平掃+三維重建。入院后雙能X線骨密度檢測中，骨量減少12例、骨質(zhì)疏松50例。按Neer分類標準進行分型[6]：二部分骨折39例，三部分骨折23例，并根據(jù)Neer分型將病人分為二部分組和三部分組。傷后1～3 d內(nèi)采用手法復位結合微創(chuàng)T形小切口PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術治療，入院后均予以抗骨質(zhì)疏松藥物口服等綜合治療。病人及其家屬對治療方案均知情同意。2組年齡、性別、隨訪時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組病人基本情況比較

納入標準：符合臨床診斷標準及相關手術指征，經(jīng)影像學檢查確診的老年(≥60歲)肱骨外科頸骨折，按Neer分型為二部分、三部分新鮮閉合骨折的病人。

排除標準：(1)既往肩部手術史、肩部疾病病人，不能配合康復鍛煉者；(2)合并顱腦、肝、脾、腎等臟器損傷、神經(jīng)損傷者；(3)嚴重影響麻醉與治療進程的疾病，如嚴重DM,嚴重胃炎或胃出血,肺炎,裝有心臟起搏器、人工支架和瓣膜,嚴重心、肺、腎功能不全等。

1.2 治療方法 (1)采用臂叢麻醉或全麻，沙灘椅式半臥體位，在術側肩胛骨下方用巾單墊高。并常規(guī)消毒鋪巾。(2)麻醉起效后手法閉合復位：外展型予以三人復位法，即術者雙手握骨折處，兩拇指按于骨折近端外側，其余各指抱骨折遠端內(nèi)側向外捺正，助手沿肱骨縱軸方向牽引，糾正重疊移位及成角畸形，同時在牽引下內(nèi)收上臂，使錯位的骨折斷端復位；內(nèi)收型骨折予以外展復位法，即助手沿肱骨縱軸方向牽引，漸漸將上臂轉為外展位繼續(xù)拔伸，糾正重疊移位及成角畸形，術者一手置于患肢腋下，另一手按壓于肩部，采用端、擠、提、按手法，復位骨折斷端。予以C型臂X線機透視，復位滿意后助手維持牽引。(3)取肩關節(jié)外側肩峰下1～2橫指橫行切口，長度為4～5 cm，橫行切開皮膚及皮下組織，鈍性縱向分離三角肌暴露肱骨大結節(jié)及骨折端，并注意保留肩關節(jié)囊；依據(jù)鎖定鋼板的長度于骨折遠端行長約3～4 cm縱行切口，上下切口呈T形。對于三部分骨折(Neer分型)移位明顯的大結節(jié)骨塊難以通過手法解剖復位時，需予以愛惜邦縫線(強生)固定于移位的大結節(jié)骨塊，通過下切口牽拉復位；予以X線透視，確認骨折端對位對線良好后，克氏針臨時固定；選用長度合適的PHILOS鎖定鋼板(AO)，用骨剝緊貼骨面做隧道插入鎖定鋼板，鋼板遠端盡量不要超過肱骨全長的40%，以防止損傷神經(jīng)，并放置于結節(jié)間溝后約5 mm及大結節(jié)下方約5 mm處，以防止術后出現(xiàn)肩峰撞擊征；依照各鎖定孔的不同方向依次鉆孔，擰入適合長度的鎖定螺釘固定骨折兩端；被動外展、上舉肩關節(jié)無絞鎖感及松動感，清點敷料、器械無誤后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合切口，術畢。

1.3 康復及隨訪 患肢術后用前臂吊帶懸吊固定；術后第2天在康復師的指導下進行肢體各關節(jié)的康復訓練，如肌肉等長收縮鍛煉，肘、腕關節(jié)主被動伸屈鍛煉，肩關節(jié)鐘擺、劃圓運動，以及被動的肩關節(jié)外展、后伸、前屈及內(nèi)外旋轉活動；術后2周拆線，術后3周后患側肩關節(jié)逐漸進行正常的主動活動。所有病人術后每月門診復查X線片，并評估療效直至骨性愈合，定期骨科隨訪。

1.4 評估方法 療效評定采用Neer評分方法[6]。其中解剖位置10分，活動度25分，功能30分，疼痛35分；優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：70分以下。

1.5 觀察指標 術前術后及隨訪的X射線片。手術時間、住院時間及骨折愈合時間。術后12周及末次隨訪的Neer評分。

2 結果

2.1 一般情況 病人術后均得到隨訪，隨訪時間為18～36個月，平均(27.01±5.22)個月。手術時間為40～85 min，平均(63.23±10.45)min；住院時間為6～12 d，平均(8.69±1.49)d；無骨折延遲愈合及不愈合，愈合時間為8～12周，平均(9.65±1.32)周。術后均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷及內(nèi)固定失效。

2.2 術后12周療效 依據(jù)Neer評分方法，二部分骨折組術后12周療效：優(yōu)29例，良9例，可1例；三部分骨折組：優(yōu)8例，良8例，可7例。末次隨訪的療效評定，二部分骨折組：優(yōu)31例，良8例，可0例；三部分骨折組：優(yōu)10例，良8例，可5例。術后12周及末次隨訪的療效評定中，二部分骨折病人療效均優(yōu)于三部分骨折病人(P<0.05)。

2.3 典型病例 病人賈某某，女，60歲，因外傷致左肱骨外科頸粉碎骨折，Neer分型為三部分骨折，病人入院后在使用手法復位結合微創(chuàng)T型小切口PHLOS鎖定鋼板治療，術后骨折愈合佳，肩關節(jié)功能恢復可，Neer評分為優(yōu)。附手術前后及隨訪影像學資料(包括術中切口圖)，見圖1。

注：圖中A、B、C為術前X射線片及CT三維重建；D為T形手術小切口；E～F為術后1 d復查的X射線片；G～H為術后4周復查的X射線片；I～J為術后8周復查的X射線片；K～L為術后12周復查的X射線片；M～N為術后1年復查的X射線片；O～P為內(nèi)固定取出1 d復查的X射線片。

3 討論

老年肱骨外科頸二、三、四部分骨折(Neer分型)屬于不穩(wěn)定骨折，治療時如果處理不當，易發(fā)生較多的并發(fā)癥，如缺血性壞死、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性肩關節(jié)炎、凍結肩、肩峰撞擊征等，從而影響肩關節(jié)的功能及生活質(zhì)量[7]。

PHILOS鎖定加壓接鋼板的形狀與肱骨近端局部解剖學形態(tài)相符合，適用于絕大多數(shù)分型的肱骨近端骨折，尤其適用于伴骨質(zhì)疏松的老年病人；鋼板無須預折彎及強行貼附，可以減少術中軟組織剝離，減少肩峰下侵犯，也可以通過該鎖定鋼板進行骨折的復位，還可在術中縫合軟組織及修復肩袖，降低術后肩關節(jié)半脫位的風險。與傳統(tǒng)的加壓鋼板相比，鎖定鋼板可以提供良好的角度穩(wěn)定性、側壁支撐以及良好的應力分散[8-9]。使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折時，不需過度地去剝離軟組織及骨膜，從而避免了肱骨頭血供的進一步破壞，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生率[10]。

本研究在麻醉下先予以手法復位骨折處，然后通過肩峰前外側T形小切口入路插入鎖定鋼板固定，避免了傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌胸大肌入路顯露的弊端，保護了肩關節(jié)囊的完整性，減少了軟組織的剝離，同時減少了腋神經(jīng)、旋肱前血管及其升支的損傷機會，為骨折的愈合提供了良好的生物學環(huán)境，降低了術后骨折畸形愈合或不愈合、肱骨頭壞死的發(fā)生率。這與相關報道相似[11-12]。但小切口的近端術野暴露欠充分，對復雜類型的骨折難以復位，若復位失敗，則常需改為傳統(tǒng)經(jīng)三角肌胸大肌入路手術[13]。故本研究的治療方法適用于肱骨外科頸二、三部分骨折(Neer分型)病人，對血供破壞較多、復位更加困難的四部分骨折(Neer分型)病人能否采用此方法治療，仍需要進一步探討。武京偉等[14]報道指出，為防止內(nèi)固定失效，對四部分骨折同時伴有重度骨質(zhì)疏松的病例行鎖定鋼板內(nèi)固定治療時，需在術中使用縫線輔助固定，小心操作，注意保護血供，術后需使用相應支具固定、功能鍛煉時間應推遲等，必要時需以肩關節(jié)置換術治療代替內(nèi)固定手術。

綜上所述，麻醉后手法復位結合微創(chuàng)T形小切口PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術治療老年肱骨外科頸二、三部分骨折(Neer分型)的療效肯定，其中二部分骨折病人的療效更佳。本研究仍有不足之處，主要在于病例數(shù)相對較少，且未與傳統(tǒng)入路的鋼板內(nèi)固定手術方式進行對比，但是本研究結果仍有一定的臨床意義。