化療患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析

劉春，青曉，王小清#，粟超輝

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1甲狀腺乳腺外科，2燒傷科，四川 南充 637000

化療患者多采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）治療，可避免頻繁穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)也可確?；熕幬锏陌踩褂?，確保治療順利進(jìn)行[1]。資料表明，PICC無(wú)傳統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管穿刺相關(guān)的氣胸、出血等并發(fā)癥，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，有利于存在間歇期的多次靜脈注射治療[2-3]。但在PICC使用過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，產(chǎn)生不良影響[4]。研究認(rèn)為，PICC相關(guān)性感染是長(zhǎng)時(shí)間置管所帶來(lái)的一項(xiàng)較為高發(fā)的并發(fā)癥，對(duì)患者化療產(chǎn)生一定影響。且PICC治療過(guò)程中也常導(dǎo)致血栓性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者不適感以及醫(yī)療費(fèi)用[5]。為此，本研究就川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)行PICC置管化療患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的情況進(jìn)行分析，旨在探討化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素，為臨床治療PICC相關(guān)性感染制定有效預(yù)防措施，以減少感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年5月至2018年5月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受化療且留置PICC的260例患者為研究對(duì)象，均由具有操作資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管操作和導(dǎo)管維護(hù)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者年齡≥18歲；②置管時(shí)間≥1個(gè)月；③意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②病情危重，瀕臨死亡；③PICC置管禁忌，如導(dǎo)管過(guò)敏等；④?chē)?yán)重出血性疾??；⑤上腔靜脈綜合征。260例患者中，男142例，女118例；年齡45～78歲，平均（63.29±5.89）歲；病程0.5～3.0年，平均（1.78±0.39）年；乳腺癌51例，直腸癌56例，胃癌53例，結(jié)腸癌51例，淋巴瘤49例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

自行設(shè)計(jì)調(diào)查量表，對(duì)患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：年齡、性別、置管時(shí)間、穿刺部位、導(dǎo)管類(lèi)型、化療療程、外周血象、換藥頻次、護(hù)士置管經(jīng)驗(yàn)、免疫功能、合并癥等。詳細(xì)觀察并記錄PICC期間發(fā)生感染的患者例數(shù)，并采集標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢查，統(tǒng)計(jì)感染病原菌種類(lèi)、比例。采用美國(guó)鳳凰BACTEC9120120XL全自動(dòng)血培養(yǎng)儀器對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒定。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛或出現(xiàn)膿性分泌物經(jīng)鑒定為感染者定為局部感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC 相關(guān)性感染發(fā)生情況

260例患者中有35例患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為13.46%，其中局部感染率為65.71%（23/35），其次為血流感染28.57%（10/35），其他原因?yàn)?.71%（2/35）。

2.2 PICC相關(guān)性感染病原菌構(gòu)成情況

35例發(fā)生PICC相關(guān)感染患者共分離出病原菌48株，病原菌分布依次為：金黃色葡萄球菌43.75%（21/48），表皮葡萄球菌 27.08%（13/48），白色假絲酵母菌14.58%（7/48），鮑氏不動(dòng)桿菌8.33%（4/48），肺炎克雷伯桿菌4.17%（2/48），其他葡萄球菌2.08%（1/48）。

2.3 PICC 相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，留置時(shí)間、化療療程、外周血象、換藥頻次、護(hù)士置管經(jīng)驗(yàn)、免疫功能、合并癥與PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。（表1）

表1 PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

經(jīng)Logistic分析，導(dǎo)管留置時(shí)間≥60 d、化療療程≥8次、外周血象異常、換藥頻次≥7 d、護(hù)士置管經(jīng)驗(yàn)不足、免疫功能低下、有合并癥是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

腫瘤患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行化療藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入，治療周期長(zhǎng)，且反復(fù)穿刺會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，損傷患者血管，增加臨床治療難度[8]。PICC作為一種創(chuàng)傷小、成功率高、安全性?xún)?yōu)的輸液方式，在臨床廣泛應(yīng)用[9]。盡管PICC具有成熟的技術(shù)，患者不必承受反復(fù)多次穿刺所帶來(lái)的痛苦，但感染問(wèn)題仍舊不可避免，不僅給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)也影響治療效果[10-11]。因此，如何降低化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率成為臨床研究的重點(diǎn)。

有研究顯示，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為12.80%～15.02%，導(dǎo)管相關(guān)性感染可能會(huì)提高患者病死率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[12-13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)260例行PICC留置患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，感染發(fā)生率為13.46%（35/260），且以局部感染為主，這可能與PICC導(dǎo)管置入位置有關(guān)，與上述報(bào)道相似。對(duì)發(fā)生感染的患者進(jìn)一步進(jìn)行病原菌分析，結(jié)果顯示，35例發(fā)生PICC感染患者共分離出病原菌48株，以金黃色葡萄球菌為主，其次為表皮葡萄球菌，第三為白色假絲酵母菌。提示應(yīng)重視感染患者，對(duì)受感染患者提倡和強(qiáng)調(diào)正確使用抗生素，預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的因素較多，有報(bào)道顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間是引起PICC相關(guān)性感染的主要危險(xiǎn)因素之一[14-15]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間≥60 d的化療患者PICC相關(guān)性感染發(fā)生率明顯高于留置時(shí)間＜60 d患者，可見(jiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素之一。由于腫瘤患者病程長(zhǎng)以及化療周期性，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力低下，抗感染能力下降，化療療程越長(zhǎng)，感染概率越高[16]。本研究結(jié)果還顯示，化療療程≥8次患者感染發(fā)生率明顯高于化療療程4～6次患者，化療療程是導(dǎo)致PICC相關(guān)性感染的影響因素。分析原因?yàn)椋夯熕幬镌跉⑺滥[瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)免疫活性細(xì)胞也具有一定的殺傷作用，導(dǎo)致外周白細(xì)胞減少，增加機(jī)體感染機(jī)會(huì)。研究指出，護(hù)士置管經(jīng)驗(yàn)不足，反復(fù)穿刺，導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷以及局部組織修復(fù)延長(zhǎng)，造成細(xì)菌侵入，提高感染率[17-18]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間≥60 d、化療療程≥8次、外周血象異常、換藥頻次≥7 d、護(hù)士置管經(jīng)驗(yàn)不足、免疫功能低下、有合并癥是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。針對(duì)以上高危因素，探討出以下護(hù)理對(duì)策：①合理留置PICC并盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間；②對(duì)化療患者行血培養(yǎng)和血象監(jiān)測(cè)；③要求操作者不斷提高操作技能以及穿刺成功率，操作過(guò)程中堅(jiān)持使用無(wú)菌技術(shù)；④化療期間為患者提供科學(xué)合理及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食搭配；⑤對(duì)有合并癥患者給予對(duì)癥治療，改善患者內(nèi)分泌以及免疫系統(tǒng)情況。

綜上所述，化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較高，且受多種因素影響，需要結(jié)合危險(xiǎn)因素以及患者自身情況給予合理的護(hù)理措施，以降低PICC留置期間感染率。