腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術對低位直腸癌患者肛門功能及預后的影響

張偉，唐文慧，趙磊

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院1普外科，2呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 102600

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中低位直腸癌發(fā)生率最高，占總發(fā)生率的70%～80%，直腸慢性炎癥、飲食與致癌物質及遺傳易感性等是直腸癌發(fā)生的主要原因，可導致腹瀉、血便、便秘等癥狀，甚至發(fā)生大小便失禁、下肢浮腫等，嚴重影響患者生活質量[1-2]。保肛治療是低位直腸癌治療的關鍵，其中經(jīng)括約肌間切除術是常見的保肛治療方法，可游離直腸至肛提肌平面，經(jīng)內外括約肌間隙將肛管皮膚切除，分離至括約肌外側間隙，并將其拖出并切除，然后進行結腸肛管吻合[3]。既往多采用開腹手術進行治療，但術中需廣泛切除，無法較好的恢復肛門功能。近年來，隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，經(jīng)括約肌間切除術治療中腹腔鏡技術得到廣泛使用，且獲得較好的效果[4-5]。因此，本研究對進一步探討腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術在直腸癌治療中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月至2017年11月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院收治的92例低位直腸癌患者。納入標準：①術前均經(jīng)直腸腔內超聲和盆腔磁共振（MRI）檢查確診，且腫瘤未侵犯肛管直腸環(huán)；②腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜2 cm，距齒狀線≥2 cm；③非同時性多發(fā)性原位癌，無需聯(lián)合切除臟器。排除標準：①已發(fā)生遠處轉移；②術前肛門括約肌松弛；③組織類型為未分化癌；③TNM分期為T4期；④術前已出現(xiàn)大便失禁肛門功能障礙；⑤腫塊侵及恥骨直腸肌或肛門外括約肌。隨機數(shù)表法將92例低位直腸癌患者分為觀察組和對照組，各46例。對照組中男25例，女21例；年齡40～75歲，平均年齡為（58.81±8.75）歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期19例，ⅢB期9例；分化程度：低分化7例，中分化28例，高分化11例。觀察組中男26例，女20例；年齡40～76歲，平均年齡為（58.76±8.62）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，ⅢB期10例；分化程度：低分化5例，中分化32例，高分化9例。兩組患者性別、年齡、TMN分期及分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術治療，全身麻醉后，在恥骨向上繞臍部下腹部正中部位做一3～4 cm切口，結扎腸系膜系動、靜脈，保持距腫瘤上緣10～15 cm。徹底切斷乙狀結腸和系膜，同樣沿著Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離于整個直腸處，手術助手將肛門自坐骨結節(jié)處推送至盆腔內部，保持位移3～4 cm。臨床醫(yī)師根據(jù)盆腔內的直腸裂孔情況，向下壓迫肛提肌，完全分離內外部括約肌，直至切除直腸。觀察組患者接受腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術：全身麻醉后，在臍下緣處開一個直徑10 mm的孔，然后左右下腹約麥氏點處各做一個直徑為5 mm及10 mm的小孔，置入手術器械。建立二氧化碳氣腹，并保持壓力為12～14 mmHg。中央處入路，處理腸系膜下靜脈及動脈。沿直腸后部間隙Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離整個直腸，保證直腸完整。手術過程中全面保護輸尿管及盆腔部位神經(jīng)，同時在向上分離內外括約肌時，在腹腔內引導直腸和肛提肌的相交處，準確切除直腸。兩組患者均接受結腸肛管吻合術。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者住院時間、肛門排氣時間、手術時間和術中出血量等手術相關指標。②術前及術后3個月，比較兩組患者肛門直腸指標，包括排糞頻率、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、直腸最大耐受容量（rectal maximum tolerable，RMTV）和肛管最大收縮壓（anal maximum squeeze pressure，AMSP）。③術前、術后3個月、6個月及12個月，采用肛門失禁評分（Wexner continence grading scale，Wexner）評分評估肛門功能，共包含5個項目，每項0～4分，得分越高表示肛門功能越差。④比較兩組患者術后并發(fā)癥情況，包括術后吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、直腸陰道瘺和切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組患者術中出血量明顯少于對照組患者，手術時間、肛門排氣時間和住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

注：*與觀察組比較，P＜0.01

指標術中出血量（ml）手術時間（min）肛門排氣時間（d）住院時間（d）對照組（n=46）185.68±16.34*281.38±23.87*5.67±0.68*14.53±0.59*觀察組（n=46）82.37±10.23 210.35±21.37 2.38±0.24 10.29±0.58

2.2 肛門直腸指標

術前，兩組患者排糞頻率、ARP、RMTV和AMSP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組患者排糞頻率均高于本組術前，ARP、RMTV和AMSP均低于本組術前，且觀察組患者術后排糞頻率高于對照組患者，ARP、RMTV和AMSP均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 Wexner評分比較

術前、術后12個月，兩組患者Wexner評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3、6個月，觀察組患者Wexner評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3、6、12個月，兩組患者Wexner評分均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.87%（5/46），低于對照組患者的28.26%（13/46），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.420，P=0.036）。（表4）

表2 術前和術后3個月兩組患者肛門直腸指標比較（±s）

表2 術前和術后3個月兩組患者肛門直腸指標比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標排糞頻率（次/天）ARP（mmHg）RMTV（ml）AMSP（mmHg）時間術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月對照組（n=46）1.56±0.67 2.53±1.04a 58.12±7.86 45.03±8.23a 120.34±6.83 91.13±7.54a 129.87±6.34 110.04±7.54a觀察組（n=46）1.62±0.62 6.03±1.53a b 56.98±6.94 32.02±6.73a b 119.97±5.06 61.04±7.23a b 130.24±8.76 90.12±6.98a b

表3 手術前后兩組患者Wexner評分比較（±s）

表3 手術前后兩組患者Wexner評分比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

時間術前術后3個月術后6個月術后12個月對照組（n=46）1.34±0.56 5.03±0.96a 4.03±1.13a 2.43±0.87a觀察組（n=46）1.41±0.53 2.93±1.21a b 2.34±0.86a b 2.13±0.76a

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

直腸癌是發(fā)病率僅次于肺癌及胃癌的惡性腫瘤，目前，手術是治療直腸癌的常用方法，既往多采用開腹手術治療[6]。但隨著低位直腸癌發(fā)病率的不斷升高，多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時病情已處于中晚期，常規(guī)開腹手術易對影響患者術后肛門功能恢復情況，預后較差[7-8]。隨著微創(chuàng)手術水平的不斷提高，腹腔鏡在臨床治療中得到推廣使用，且獲得較好的效果。

經(jīng)括約肌間切除術可通過切磋直腸壁延續(xù)增厚的肛管內括約肌，待獲得陰性切緣后，可在一定程度上保留肛門功能，并保持肛門外括約肌的控糞功能[9]。而本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量明顯少于對照組患者，手術時間、肛門排氣時間和住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術可有效降低術中出血量，有利于患者術后恢復。

既往臨床多采用開腹手術治療低位直腸癌，但手術創(chuàng)傷較大、出血量多，導致術野不清，無法對病理解剖結構進行準確判斷，常進行廣泛切除，從而增加了出血風險，導致多種并發(fā)癥，不利于患者術后恢復。而腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術可在腹腔鏡輔助下分離直腸周圍血管、神經(jīng)等，切除病變直腸[10-11]。同時，在腹腔鏡下手術可放大術野，準確定位筋膜臟層及壁層間的間隙，有效提高手術入路的穩(wěn)定性，有助于醫(yī)師對盆腔內自主神經(jīng)、組織進行準確辨認，減少損傷輸尿管及肛門器官，有助于恢復患者術后肛門排氣及排便功能[12-13]。

ARP是安靜時肛管內的壓力，其中肛門內外括約肌產生的壓力約占70%；AMSP是指患者最大力量收縮肛門時產生的壓力，肛管橫紋肌收縮是其發(fā)生原因的主要原因[14]。本研究中，術后3、6個月，觀察組患者Wexner評分均低于對照組患者；術后3個月，觀察組患者術后排糞頻率高于對照組患者，ARP、RMTV和AMSP均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明腹腔鏡經(jīng)括約肌建切除術可有效改善肛腸動力學情況，改善近期肛門功能。這可能是因為腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術治療在盆腔的操作細致、損傷小，還可有效保護自主神經(jīng)，有助于較好的保留和恢復肛門功能。同時該術中可盡可能保留括約肌，有助于術后殘余括約肌功能恢復，改善術后排便情況[15-16]。本研究中，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，表明腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術可有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預后。腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術操作過程中可在放大直視的情況下準確切除局部病灶，精確定位邊緣，避免發(fā)生開腹手術腫瘤邊緣定位盲目性吻合障礙情況，極大地降低吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。

為順利完成腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術，還需注意以下七個方面：①保持肛管切除線垂直于肛管，將內括約肌全層切透至內外括約肌間隙，然后向腹部游離，方向與間隙方向一致。②為使患者術后控便功能更好，在根治的情況下盡量保留齒狀線及部分內括約肌[19]。③為避免術中腫瘤細胞脫落至創(chuàng)面增加轉移風險，應在全周切離內括約肌后縫合閉鎖斷端。④外括約肌呈紅色、肌纖維粗大，電刀切割時有肌肉收縮；內括約肌呈粉白色、肌纖維纖細，電刀切割時出現(xiàn)無肌肉收縮。⑤若不能保證切線安全，則應進行術中快速冰凍病理檢查，若切緣腫瘤細胞陽性可追加切除尾側，再次進行冰凍病理檢查，若仍為陽性則需采用腹會陰聯(lián)合切除術[20]。⑥為避免損傷外括約肌或直腸，需在肛門內外括約肌間隙層面進行分離。⑦積累腹腔鏡手術經(jīng)驗，并嚴格掌握手術適應證。同時低分化腺癌、腫瘤侵犯外括約肌及腫瘤下緣侵及齒狀線為腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術的禁忌證。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術治療低位直腸癌效果顯著，可有效改善患者近期肛門功能，縮短術后恢復時間，改善患者預后。