柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷治療小兒急性白血病的臨床療效及對(duì)外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響

歐陽玲，江靜霞，饒玉萍，胡琴

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518109

急性白血病是造血系統(tǒng)惡性增生導(dǎo)致的一類疾病，可分為急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lympho-blastic leukemia，ALL）和急性髓細(xì)胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）[1]。面色蒼白、疲乏、出血、發(fā)熱、骨骼關(guān)節(jié)疼痛等均是急性白血病患兒的主要臨床表現(xiàn)。急性白血病不僅可損害呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等，還會(huì)導(dǎo)致酸堿、電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血及感染等并發(fā)癥，若不及時(shí)采取特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右，甚至在確診后數(shù)天內(nèi)死亡，故積極有效藥物化療是緩解疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生存期或治愈的關(guān)鍵[2]。既往傳統(tǒng)化療方案以長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+潑尼松為主，但臨床效果欠佳[3]。柔紅霉素和阿糖胞苷可有效緩解急性白血病進(jìn)展，但有關(guān)其療效及安全性尚存在爭(zhēng)議，本研究以外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和不良反應(yīng)為切入點(diǎn)，進(jìn)一步探討柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷（DA方案）治療小兒急性白血病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2018年12月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院收治的78例急性白血病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為初診患兒；③年齡6～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等重要臟器功能損害；②合并嚴(yán)重全身感染；③合并其他惡性腫瘤。隨機(jī)數(shù)字表法將78例急性白血病患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。對(duì)照組中男19例，女20例；年齡6～13歲，平均（8.65±1.08）歲；病理類型：ALL 21例，AML 18例；危險(xiǎn)度分型：標(biāo)危17例，低危15例，高危7例。觀察組中男22例，女17例；年齡6～12歲，平均（8.24±1.12）歲；病理類型：ALL 17例，AML 22例；危險(xiǎn)度分型：標(biāo)危18例，低危16例，高危5例。兩組患兒年齡、性別和病理類型等極限特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 化療方法

對(duì)照組患兒接受傳統(tǒng)化療方案治療，即長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2+環(huán)磷酰胺600～800 mg/m2靜脈滴注，每周1次，治療4周；第1～14天，潑尼松40 mg/m2，口服，休息14天后再重復(fù)1療程。觀察組患兒接受DA方案化療，第1～3天：柔紅霉素45 mg/m2靜脈靜注，每天1次，阿糖胞苷注射液100～200 mg/m2靜脈滴注，每天1次；第4～7天僅予以阿糖胞苷注射液治療。兩組患兒均持續(xù)治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估兩組患兒的近期療效：完全緩解，治療后臨床癥狀、體征消失，血小板≥100×109/L，外周中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，且外周血涂片檢查白細(xì)胞分類中未見白血病細(xì)胞，骨髓檢查紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞系正常，無棒狀小體（Auer小體）；部分緩解：治療后臨床癥狀、體征較治療前有所緩解，但未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，外周血涂片檢查白血病細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；未緩解：未達(dá)完全緩解及部分緩解標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

化療前、化療后、化療后隨訪1個(gè)月（門診定時(shí)隨訪），取兩組患兒外周血檢測(cè)取樣品測(cè)定管，各個(gè)管中加入100 μl抗凝血，分別加入相應(yīng)抗體10 μl，振蕩混勻，然后置入室溫避光孵育30 min，離心后取上清液，應(yīng)用FC500流式細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查分析。比較兩組患兒外周血免疫功能指標(biāo)，包括CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）即CD4+CD25+CD127－、NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）。

比較兩組患兒化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括骨髓抑制、心臟毒性、呼吸道感染和皮膚感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效的比較

觀察組患兒臨床總有效率為82.05%（32/39），高于對(duì)照組患兒的61.54%（24/39），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.052，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患兒的近期療效[n(%)]

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

化療前，兩組患兒 CD3+、CD4+、CD8+、NK 細(xì)胞、CD4+CD25+CD127－水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；熀?，兩組患兒CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平均低于本組化療前，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均高于本組化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組患兒，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均低于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1個(gè)月，觀察組患兒CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞、CD4+CD25+CD127－水平均逐漸恢復(fù)至化療前水平，與化療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患兒CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平均低于本組化療前，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均高于本組化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒免疫功能指標(biāo)的比較（%，±s）

表2 兩組患兒免疫功能指標(biāo)的比較（%，±s）

注：a與化療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)CD3+CD4+CD8+NK細(xì)胞CD4+CD25+CD127－時(shí)間化療前化療后隨訪1個(gè)月化療前化療后隨訪1個(gè)月化療前化療后隨訪1個(gè)月化療前化療后隨訪1個(gè)月化療前化療后隨訪1個(gè)月觀察組（n=39）51.96±6.14 37.48±6.86a b 52.63±6.13b 37.47±4.63 20.58±4.68a b 37.13±4.14b 26.39±5.09 32.43±5.58a b 26.77±5.14b 9.69±1.21 7.79±1.25a b 9.79±1.15b 10.71±1.19 12.19±1.21a b 10.98±1.18b對(duì)照組（n=39）52.93±6.15 29.33±6.94a 46.21±6.12a 36.41±4.49 17.28±4.49a 26.15±4.15a 26.33±5.01 35.02±5.63a 29.71±5.11a 9.71±1.25 6.17±1.23a 7.63±1.13a 10.72±1.11 14.89±1.15a 12.14±1.22a

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患兒化療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為35.90%（14/39），與對(duì)照組患兒的20.51%（8/39）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患兒化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

急性白血病發(fā)病率居小兒惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅患兒生命健康。隨著生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)不斷改進(jìn)，急性白血病治療方案不斷改進(jìn)，使小兒急性白血病不再是“不治之癥”。抗白血病藥化療是目前小兒急性白血病的重要方法，即使進(jìn)行骨髓移植或造血干細(xì)胞移植后也有賴于化療藥物治療，以達(dá)完全緩解或徹底清除腫瘤細(xì)胞。

柔紅霉素作為第一代蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，作用機(jī)制與阿霉素類似，屬于周期非特異性化療用藥，無法透過血腦屏障，一般在用藥后45 min內(nèi)經(jīng)肝臟代謝生成具有抗腫瘤活性的柔紅霉素醇，通過嵌入DNA的方式抑制RNA、DNA合成，并選擇性作用于嘌呤核苷，以達(dá)抑制腫瘤細(xì)胞作用[5]。阿糖胞苷是一種主要作用于細(xì)胞S期的嘧啶類抗代謝藥物，通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)入細(xì)胞后，在脫氧胞苷激酶作用下磷酸化生成阿糖胞苷-磷酸，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為阿糖胞苷二磷酸，最終變成阿糖胞苷三磷酸，抑制細(xì)胞DNA合成，干擾白血病細(xì)胞增殖，以達(dá)抑制腫瘤的作用[6]。研究表明，柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷治療急性白血病完全緩解率可達(dá)50%，且總有效率可達(dá)78.3%[7]。本研究結(jié)果顯示，化療后，觀察組總有效率達(dá)82.05%，高于對(duì)照組的61.54%，與上述研究結(jié)果基本相符。但仍然值得注意的是，蒽環(huán)類藥物可導(dǎo)致脂膜過氧化，從而抑制人體細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸作用，加快細(xì)胞內(nèi)鈣的有效釋放，繼而損傷心肌細(xì)胞，出現(xiàn)輕微心臟毒性[8-9]。本結(jié)果中，觀察組3例患兒化療期間出現(xiàn)心臟毒性，但通過對(duì)癥處理均得以有效緩解。且本結(jié)果兩組患兒化療期間均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制及感染情況，但不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無明顯差異。表明柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷用于小兒急性白血病治療安全性較高。

化療是血液系統(tǒng)最主要的治療方式，采用細(xì)胞毒性藥物殺滅白血病細(xì)胞。既往研究認(rèn)為，化療在殺滅白血病細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)機(jī)體免疫功能的影響具有兩面性，一方面可以殺傷腫瘤細(xì)胞，明顯降低患兒的腫瘤負(fù)荷，從而解除腫瘤細(xì)胞釋放出過多的免疫抑制因子而產(chǎn)生免疫抑制現(xiàn)象；另一方面化療對(duì)患兒免疫系統(tǒng)功能也會(huì)造成一定損傷，如化療藥物在破壞腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞核巨噬細(xì)胞等的正常免疫活性細(xì)胞凋亡，同時(shí)化療藥物還存在一定的細(xì)胞毒性和骨髓抑制，影響急性白血病患兒的免疫恢復(fù)[10-12]。CD4+CD25+Treg具有免疫無能性、抑制性，可抑制效應(yīng)性CD4+、NK細(xì)胞，在抗腫瘤免疫中具有重要作用。AML患兒外周血CD4+CD25+Treg比例明顯高于正常人群，且其升高程度與患兒治療預(yù)后呈正相關(guān)。此外，Zhou等[13]在AML鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，降低CD4+CD25+Treg水平可提高T細(xì)胞亞群的體外功能，進(jìn)而提高治療療效。由于CD4+CD25+Treg缺乏特異性表面抗原，限制了其臨床研究。本研究結(jié)果顯示，化療后，觀察組患兒CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組患兒，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均低于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用DA方案化療，可升高患兒血Treg細(xì)胞水平，抑制CD3+、CD4+和NK細(xì)胞等的表達(dá)，在一定程度上影響患兒免疫功能，但其免疫抑制作用明顯低于傳統(tǒng)化療方案，且隨訪1個(gè)月，T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平逐漸恢復(fù)，DA化療方案患兒相對(duì)恢復(fù)較快，對(duì)治療起到有益作用。

綜上所述，紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷治療小兒急性白血病的近期療效較好，安全性較高。