健康促進行為對帕金森病病人服藥依從性的影響

楊天婷 張戈 刁姝 施萍萍 董靖德

PD臨床上主要表現(xiàn)為運動遲緩、行走不穩(wěn)、靜止性震顫和肌張力增高，是老年人最常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病和運動障礙疾病。PD的病理特點是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失和路易小體形成。在PD的治療方面，目前國內(nèi)、外均以藥物治療為主，藥物主要有左旋多巴、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑等。除了藥物治療，其他治療方法還包括手術治療、物理治療等。PD病人大多數(shù)需長期、甚至終身服藥。PD的藥物治療方法是滴定療法，通過逐漸提高藥物劑量，從而逐步提高藥物在病人體內(nèi)的濃度，達到應用最少劑量藥物取得最佳療效的目的。由于PD藥物在治療上存在“蜜月期”，所以PD病人的服藥依從性在治療中尤為關鍵[1-2]。健康促進行為是指個體為了維持和增進安寧、幸福及實現(xiàn)健康而實施的所有行為[3]。Pender認為，健康促進行為包括健康責任、運動和鍛煉、人際關系、壓力管理、自我實現(xiàn)、適當營養(yǎng)6個方面的行為。本研究通過問卷調(diào)查PD病人的健康促進行為，以期明確該行為對PD病人服藥依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2017～2018年在南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院就診的178例原發(fā)性PD病人為研究對象。納入標準：符合英國帕金森病學會腦庫帕金森病臨床診斷標準，病人無其他精神或軀體疾病；目前接受藥物治療且用藥時間>3個月，知情同意后，愿參加本研究者。排除標準：(1)有頭部外傷史的病人；(2)腦實質(zhì)病變病人；(3)癲癇發(fā)作者；(4)有濫用藥物史者；(5)有酗酒史者；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)暈厥發(fā)作者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的問卷調(diào)查：該問卷主要包括性別、年齡、民族、文化程度、有無配偶、家庭收入情況、取藥付費方式、PD的嚴重程度分級(H-Y分級)、PD病程、有無家族史、身高、體質(zhì)量等。

1.2.2 Morisky服藥依從性量表：該問卷由Morisky于1986年編制，其中文版在國內(nèi)得到了廣泛的應用，具有良好的信效度[4]。在我國運用時譯為以下4個條目[5]：(1)您是否有忘記服藥經(jīng)歷？(2)您是否有時不注意服藥？(3)當您自覺癥狀改善時，是否曾停藥？(4)當您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？回答“是”者計0分，回答“否”者計1分，得分越高，表明服藥依從性越好。根據(jù)Morisky評分標準，得分=4分者為服藥依從性“好”，得分≤3分者為服藥依從性“差”。

1.2.3 健康促進生活方式量表Ⅱ：該量表由美國護理學家Walker于1996年修訂，作為健康促進行為的測量工具，用于評價人群的生活方式水平。量表由6個分量表組成，分別為：健康責任(9個條目)、運動和鍛煉(8個條目)、人際關系(9個條目)、壓力管理(8個條目)、自我實現(xiàn)(9個條目)、適當營養(yǎng)(9個條目)。量表的每個條目均采用4級評分法：1=從不，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是。健康促進生活方式總分分為4個等級：52～90分為差，91～129分為一般，130～168分為良好，169～208分為優(yōu)。

1.3 質(zhì)量控制 當PD病人就診時，由該項目的研究人員向其說明研究目的及意義，在取得PD病人知情同意的基礎上，研究人員向PD病人講解問卷的填寫要求并現(xiàn)場發(fā)放問卷，指導PD病人根據(jù)自己實際情況仔細、認真、如實填寫，問卷填寫完成后當場予以收回，以提高問卷的回收率。問卷收回后進行審核，如問卷存在漏項、缺項、回答模糊項等情況均視為無效問卷。

2 結果

2.1 一般資料 本組對象年齡60～85歲，平均(73.57±7.84)歲；男100例(56.2%)，女78例(43.8%)；漢族168例(94.4%)，少數(shù)民族10例(5.6%)；小學及以下文化76例(42.7%)，初中或中專文化58例(32.6%)，高中或大專28例(15.7%)，本科及以上16例(9.0%)；有配偶者166例(93.3%)，無配偶者12例(6.7%)；家庭人均月收入<2000元者50例(28.1%)，2000～5000元者100例(56.2%)，>5000元者28例(15.7%)；醫(yī)保病人140例(78.7%)，自費病人28例(15.7%)，完全公費病人10例(5.6%)。

2.2 PD病人疾病相關資料 本研究所調(diào)查PD病人中，根據(jù)H-Y分級對病情嚴重程度進行分類，Ⅰ～Ⅱ級者82例(46.1%)，Ⅲ～Ⅳ級者85例(47.7%)，Ⅴ級者11例(6.2%)；病程<1年38例(21.4%)，病程1～5年52例(29.2%)，病程6～10年60例(33.7%)，病程>10年28例(15.7%)；有家族史者12例(6.7%)，無家族史者166例(93.3%)；BMI<18者62例(34.8%)，18～23者112例(62.9%)，BMI>23者4例(2.3%)。

2.3 PD病人服藥依從性現(xiàn)狀 178例病人中，服藥依從性“好”者26例，占14.6%；“差”者152例，占85.4%。對服藥依從性的回答情況顯示：忘記服藥138例(77.5%)，不注意服藥158例(88.8%)，癥狀改善停藥150例(84.3%)，癥狀加重停藥154例(86.5%)。

2.4 PD病人健康促進行為現(xiàn)況 PD病人健康促進行為總評分為(129.20±11.90)分。其中自我實現(xiàn)、人際關系、營養(yǎng)、壓力管理、健康責任、運動和鍛煉得分分別為(22.10±4.72)分、(21.74±5.27)分、(22.54±4.86)分、(20.08±4.30)分、(20.47±4.02)分、(22.82±4.81)分。經(jīng)標化后，各維度得分由高至低依次為自我實現(xiàn)、人際關系、營養(yǎng)、`壓力管理、健康責任、運動和鍛煉。對病人各維度得分按照等級進行分組，結果見表1。

表1 PD病人健康促進行為各維度得分分組(n，%，n=178)

2.5 PD病人健康促進行為與服藥依從性的關系 健康促進行為優(yōu)秀者服藥依從性好的6例，占85.7%；良好者服藥依從性好的共15例，占17.4%；一般者服藥依從性好的7例，占8.5%；差者服藥依從性好的為0例。提示病人健康促進行為越好，病人的服藥依從性越高(P<0.001)。

3 討論

3.1 PD病人服藥依從性現(xiàn)狀 服藥依從性是治療依從性的重要組成部分，包括遵守醫(yī)療約定和采納健康促進行為，主要表現(xiàn)在按照醫(yī)生的要求定時服藥、服藥次數(shù)正確、服藥劑量準確、堅持長期不間斷服藥4個方面。研究表明，PD病人的服藥依從性越好，其運動癥狀就越輕，非運動并發(fā)癥就越少[1]，因此提高PD病人服藥依從性對延緩病程、提高生活質(zhì)量至關重要。本研究顯示，參與調(diào)查的PD病人服藥依從性“好”者僅占14%，“差”者占86%。提示老年PD病人服藥依從性總體處于較低水平。服藥依從性的四個條目中，“你是否有時不注意服藥”的病人最多，為158例(88.8%)。排除記憶力明顯減退以及經(jīng)濟水平影響，分析原因大部分可能與其服藥觀念有關。服藥觀念正確的PD病人其依從性狀況要遠好于那些不正確的，該結論已得到證實[6]。服藥觀念是內(nèi)在動機的一部分，保證病人從自我要求角度出發(fā)，做到行為上的依從，正確觀念促使病人嚴格按照服藥方案進行治療。同時，病人對疾病的認知可能會影響其服藥依從性。病人對PD的疾病特點認識不清，缺乏相關知識，對其危害程度認識不夠，特別是H-Y分級Ⅰ～Ⅱ級的病人，由于臨床癥狀較輕，從而不重視藥物治療，導致服藥依從性下降，影響體內(nèi)藥物水平。另外，部分病人害怕病情，急于求成，出現(xiàn)私自服藥、過量服藥等情況，導致依從性下降。因此，醫(yī)務人員需重視對PD病人的服藥依從性教育，幫助其建立正確的服藥觀念和對疾病的正確認識，提高病人對服藥依從性的認識、養(yǎng)成良好的服藥行為和意識是我們臨床工作中非常重要的一個環(huán)節(jié)。

3.2 PD病人健康促進行為及與服藥依從性的關系 健康促進行為受多方面因素的影響，人們是否執(zhí)行健康促進行為不僅在于自我的意愿，更與個體的認知、經(jīng)驗、現(xiàn)行健康狀況及需求有關[7]。在本研究中，PD病人健康促進行為總分為(129.20±11.90)分，條目均分為(2.54±0.63)分，經(jīng)標化后，各維度得分由高至低依次為自我實現(xiàn)、人際關系、營養(yǎng)、壓力管理、健康責任、運動和鍛煉，其中較高的自我實現(xiàn)得分說明內(nèi)在健康管理可以增強個人自信心，成為堅持做事的始動力，而運動和鍛煉改變體內(nèi)生產(chǎn)代謝，是一個長期過程，病人的堅持度影響評價效果。將健康促進行為總分按照等級進行分組，其中優(yōu)秀7例，占3.9%，良好86例，占48.3%，一般82例，占46.1%，差3例，占1.7%。表明大部分PD病人健康促進方式處于良好和一般水平，且健康促進行為方式越好，PD病人的服藥依從性越高。提示醫(yī)務人員應采取相應的健康促進措施，提高病人對健康及健康促進行為的感知、認知，充分利用病人內(nèi)在、外在因素及周圍人際關系的影響作用，協(xié)助病人樹立正確的健康觀念，形成良好的健康行為和生活習慣，從而加強病人的服藥依從性。

綜上所述，PD病人的服藥依從性總體處于較低水平。健康促進行為方式可以改善PD病人的服藥依從性。臨床工作中，醫(yī)務人員除了客觀監(jiān)測病人用藥數(shù)量及用藥濃度外，更應重視對PD病人服藥依從性的教育，通過宣傳、心理疏導、加強護理及運動鍛煉等相應措施提高PD病人的健康促進行為，最終達到提高PD病人服藥依從性的目的，進一步提高病人的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負擔。