陶帶花 張千 張兆 李琳 徐耀 張盛楠 李陳芳 徐俊
隨著全球人口老齡化社會(huì)到來(lái),卒中成為全球?qū)е滤劳黾皻埣驳牡诙笤?,卒中也是認(rèn)知障礙及癡呆的第二大危險(xiǎn)因素。中國(guó)的卒中人群具有發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率“四高”特點(diǎn)。既往研究主要關(guān)注卒中病人的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙的診療和康復(fù),而忽視了常見(jiàn)并發(fā)癥之一的認(rèn)知功能障礙[1-2]。卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)不僅會(huì)增加病人的病死率,還會(huì)嚴(yán)重降低病人的日常生活能力,增加再入院和死亡的風(fēng)險(xiǎn),給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)急性缺血性卒中后不同時(shí)間認(rèn)知功能的變化研究不多。本研究單中心連續(xù)隨訪評(píng)估急性缺血性卒中病人在發(fā)病2周(基線)、3個(gè)月和6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能和生活能力的動(dòng)態(tài)變化,希望為建立PSCI規(guī)范全程管理提供參考。
1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2017年1月至2018年3月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中病人291例。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人年齡≥18歲;(2)急性缺血性卒中病人(卒中發(fā)病時(shí)間≤14 d);(3)符 合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)頭顱磁共振影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他原因(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等)造成的神經(jīng)功能缺損;(2)因各種癥狀(包括意識(shí)障礙無(wú)法交流、構(gòu)音障礙、嚴(yán)重的卒中后抑郁狀態(tài)等)無(wú)法配合完成神經(jīng)心理學(xué)檢查;(3)嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙;(4)既往有明確認(rèn)知障礙或者精神疾病史。PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn):急性卒中后病人有認(rèn)知功能損害的主訴,至少存在1個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損,日常生活活動(dòng)受到影響,認(rèn)知障礙與腦血管疾病相關(guān)。納入對(duì)象均未服用改善認(rèn)知障礙的相關(guān)藥物。
1.2 研究方法 認(rèn)知功能和生活能力評(píng)估:由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,包括MMSE、MoCA、日常生活能力量表(ADL)和老年認(rèn)知功能量表(Cog-12)。隨訪:卒中后(90±10) d、(180±10) d通過(guò)面訪的形式,對(duì)病人進(jìn)行MMSE、MoCA、ADL、Cog-12評(píng)估,了解病人認(rèn)知功能和生活能力的變化情況。
2.1 一般資料 共登記291例急性缺血性卒中病人信息,最后共有151例病人完成基線、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪(圖1)。151例病人年齡39~84歲,平均(65.45±9.91)歲,其中112例病人年齡>60歲為老年組,39例病人年齡≤60歲為非老年組。男98例,女53例(男性:女性=1.85∶1)。平均受教育年限為(7.56±4.01)年。
圖1 流程圖
2.2 卒中后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn),在151例急性缺血性卒中病人中,卒中基線時(shí)、卒中后3個(gè)月、卒中后6個(gè)月PSCI發(fā)生率分別為55.6%、42.4%、41.7%。
2.3 卒中后認(rèn)知功能和日常生活能力的動(dòng)態(tài)變化 卒中后3個(gè)月和6個(gè)月的MMSE、MoCA、ADL和Cog-12評(píng)分均高于基線時(shí)的評(píng)分(P<0.05);卒中后6個(gè)月時(shí)的量表評(píng)分與卒中后3個(gè)月相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 卒中后認(rèn)知功能和日常生活能力的動(dòng)態(tài)變化分,n=151)
2.4 卒中后MoCA各子項(xiàng)的動(dòng)態(tài)變化 在命名方面,卒中后3個(gè)月和6個(gè)月的得分均高于基線時(shí)的得分(P<0.05),卒中后6個(gè)月與3個(gè)月相比也有提高(P<0.05)。在視空間與執(zhí)行能力、注意力和延遲回憶方面,卒中后3個(gè)月和6個(gè)月的得分均高于基線時(shí)的得分(P<0.05),卒中后6個(gè)月與3個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在定向方面,卒中后3個(gè)月比基線時(shí)評(píng)分有所提高(P<0.05),卒中后6個(gè)月與基線時(shí)、卒中后3個(gè)月相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在語(yǔ)言方面,卒中6個(gè)月的得分高于基線時(shí)的得分(P<0.05),卒中后3個(gè)月和基線時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在抽象方面,基線時(shí)與卒中后3個(gè)月、6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 急性缺血性卒中病人不同時(shí)間點(diǎn)MoCA各子項(xiàng)的動(dòng)態(tài)變化分,n=151)
2.5 不同年齡組病人卒中后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率 老年組病人在卒中基線時(shí)、卒中后3個(gè)月、卒中后6個(gè)月PSCI發(fā)生率均高于非老年組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組病人卒中后不同時(shí)間點(diǎn)PSCI的發(fā)生率(n,%)
2.6 不同年齡組病人在卒中后不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能和日常生活能力的比較 老年組病人在卒中后不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE、MoCA、ADL、Cog-12評(píng)分均低于非老年組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能與生活能力比較分)
卒中后可立即發(fā)生認(rèn)知障礙或癡呆,但認(rèn)知障礙與卒中之間通常存在時(shí)間延遲。目前,卒中后認(rèn)知功能的動(dòng)態(tài)變化和機(jī)制尚不清楚。既往研究表明,在卒中后90 d病人運(yùn)動(dòng)功能可恢復(fù)到穩(wěn)定水平[5]。但認(rèn)知功能是否穩(wěn)定尚無(wú)統(tǒng)一定論,因?yàn)樽渲泻蟮恼J(rèn)知功能變化模式可能與運(yùn)動(dòng)功能變化模式非常不同[6]。描述卒中后認(rèn)知改變的“自然史”應(yīng)成為未來(lái)研究的重點(diǎn)。Jacquin等[7]的研究納入了220例輕型卒中病人,得出在卒中后3個(gè)月PSCI的發(fā)病率是47.3%,該研究強(qiáng)調(diào)了輕度卒中隊(duì)列中PSCI的發(fā)病率較高。愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)研究表明,首次卒中后6個(gè)月的PSCI發(fā)生率為56.6%[8]。曾瑞等[9]在急性缺血性卒中后1年對(duì)病人進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙病人發(fā)病率為69.86%。既往大多數(shù)研究都集中在PSCI在基線(卒中后立即)和單次隨訪之間的變化,并沒(méi)有提供有關(guān)細(xì)節(jié)變化的時(shí)間模式的信息。本研究將151例急性缺血性卒中病人作為受試者,采用MMSE、MoCA、ADL和Cog-12在基線時(shí)(發(fā)病2周)、卒中后3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,探討急性缺血性腦卒中病人認(rèn)知功能的動(dòng)態(tài)變化。本研究發(fā)現(xiàn),卒中基線時(shí)、卒中后3個(gè)月和卒中后6個(gè)月PSCI發(fā)生率分別為55.6%、42.4%和41.7%。與基線相比,卒中后3個(gè)月和6個(gè)月的認(rèn)知功能顯著改善,卒中后6個(gè)月較卒中后3個(gè)月認(rèn)知功能有輕度改善,但不明顯。這表明病人的認(rèn)知功能在卒中后3個(gè)月內(nèi)得到顯著改善。這與既往研究結(jié)果不完全相同,有研究發(fā)現(xiàn)部分PSCI病人在卒中后3~12月內(nèi)認(rèn)知功能明顯改善,但也有部分PSCI病人發(fā)生認(rèn)知功能惡化。
PSCI發(fā)生率較高,其表現(xiàn)形式復(fù)雜。以往的研究發(fā)現(xiàn),缺血性卒中引起的認(rèn)知障礙在以下認(rèn)知領(lǐng)域損害明顯,如注意力、語(yǔ)言能力、執(zhí)行功能及延遲回憶等[10]。其主要表現(xiàn)為早期注意力及執(zhí)行功能的損傷,以及運(yùn)動(dòng)和信息處理的遲緩,而記憶障礙輕于AD病人[11]。有研究顯示,在55~85歲的人群中,第一次卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙通常涉及1個(gè)(62%)或2個(gè)(32%)認(rèn)知領(lǐng)域,主要包括視覺(jué)空間能力(37%)、短期記憶(31%)、執(zhí)行功能(25%)和長(zhǎng)期記憶(23%)等[12]。有一項(xiàng)關(guān)于卒中后病人認(rèn)知障礙的研究對(duì)病人隨訪2年時(shí)間,分別在卒中時(shí),卒中后3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪,該研究發(fā)現(xiàn)隨訪期間個(gè)體在各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的時(shí)間變化模式是多種多樣的[13]。在語(yǔ)言、注意力和推理/抽象領(lǐng)域的變化是顯著的,并顯示出S形圖案。另一方面,記憶域中的時(shí)間變化顯示出反向的U形圖案(在6個(gè)月時(shí)達(dá)到峰值),而執(zhí)行功能遵循線性趨勢(shì)遞減。另一方面,方向和視覺(jué)空間域的變化并不顯著。本研究表明,病人卒中后6個(gè)月執(zhí)行能力與視空間、命名、注意力較基線時(shí)顯著改善,語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力較基線時(shí)改善不明顯,這表明病人應(yīng)注重在卒中后鍛煉這些方面。
高齡不僅是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素,也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一,年齡越大,發(fā)生PSCI的危險(xiǎn)性越高。本研究結(jié)果顯示,老年組病人在卒中基線時(shí),卒中后3、6個(gè)月PSCI發(fā)生率均高于非老年組。胡昔權(quán)等[14]對(duì)216例急性腦卒中病人進(jìn)行了認(rèn)知功能評(píng)估,得出65歲以上病人的發(fā)生率顯著增加。
綜上所述,急性缺血性卒中病人具有較高的PSCI發(fā)生率,老年急性缺血性卒中病人更易發(fā)生PSCI,且累及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。在卒中后6個(gè)月,多數(shù)缺血性卒中病人認(rèn)知功能較急性期有提高,部分病人在卒中后3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能明顯改善,尤其在命名、視空間與執(zhí)行能力、注意力與延遲回憶方面改善明顯。提示卒中病人的二級(jí)預(yù)防綜合策略中,應(yīng)包括對(duì)PSCI人群的問(wèn)診、篩查、診斷和全程管理[15]。