我們的醫(yī)院是如何變得高效起來的？

倪妮

預(yù)約掛號和醫(yī)療實名制的推行，或許是患者對中國醫(yī)療信息化變革最直觀的感受了。

5年前，如果你去北上廣的三甲醫(yī)院看病，至少需要早上6點就起床趕到醫(yī)院排隊掛號，如今，你可能還是要定個鬧鐘，但再也不必從床上費力爬起來了，因為所有掛號流程完全可以在手機上操作。

大約自2015年始，上海市各三甲醫(yī)院陸續(xù)上線預(yù)約掛號的功能。比如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（以下簡稱“華山醫(yī)院”）就是在這一年，開始有意“培養(yǎng)”患者學(xué)習(xí)如何預(yù)約掛號。

據(jù)華山醫(yī)院信息化主任黃虹回憶，最初實行線上預(yù)約掛號制時，患者們大多并不知道醫(yī)院已改變掛號方式，早早來到醫(yī)院以后卻發(fā)現(xiàn)無法掛號，對此頗有微詞。華山醫(yī)院因此改變了策略，依據(jù)現(xiàn)場和網(wǎng)上預(yù)約名額的比例分配，給予病人一定的適應(yīng)時期，等他們習(xí)慣線上操作后，再逐步增加網(wǎng)上預(yù)約名額?！斑@個過渡階段大概持續(xù)了一年。”黃虹對《第一財經(jīng)》雜志說。

2017年，在掛號實行全預(yù)約制的基礎(chǔ)上，華山醫(yī)院又開始推行實名制。這個想法由來已久，微信公眾號和App的廣泛應(yīng)用為生活的各個層面都搭建了智能化的入口。自火車票開始實名制后，黃虹他們就在考慮是否可以將醫(yī)療實名制。其好處顯而易見：對于患者來說，實名制可以解決病患數(shù)據(jù)的連貫性問題，對于醫(yī)院來講，則可以解決騙保和黃牛倒賣“專家號”等問題。

預(yù)約掛號和醫(yī)療實名制的推行，或許是消費者對中國醫(yī)療信息化變革最直觀的感受。但這兩個環(huán)節(jié)，以及其中遇到的波折，僅僅是中國醫(yī)院信息化之路的一個縮影。

從財務(wù)到臨床

據(jù)黃虹介紹，早在1990年代，華山醫(yī)院就開始了第一次信息化改革。1996年，上海市推行醫(yī)保。上海是中國最早推行醫(yī)療實時結(jié)算的地區(qū)，為了和醫(yī)保對接，上海各家醫(yī)院開始建設(shè)信息化，主要就是為了解決財務(wù)結(jié)算的問題。

事實上，中國醫(yī)療信息化系統(tǒng)的第一階段正是圍繞以收費為核心的HIS的建設(shè)。HIS（HospitalInformation System），即醫(yī)院信息系統(tǒng)，主要目的就是解決醫(yī)院內(nèi)部的日常需求，比如掛號、核算、收費等。

彼時，各大醫(yī)院的信息化系統(tǒng)通常還是依托于專業(yè)的公司來建設(shè)，不同的模塊和系統(tǒng)可能是不同公司提供的，醫(yī)院的信息部門主要起管理作用。其中，HIS最大也最基本的版塊就是以財務(wù)和結(jié)算為核心的業(yè)務(wù)，這也是醫(yī)院搭建信息化系統(tǒng)時最為急迫的需求。

醫(yī)院在購買HIS廠商服務(wù)時，通常會在本地挑選，因為各地的醫(yī)保政策各不相同，還涉及到政策適應(yīng)性的問題。“上海的醫(yī)保每年都會有一些政策出來，然后收費就需要不斷去適應(yīng)政策修改。”黃虹說，“上海的醫(yī)保針對不同的就診人群有不同的報銷屬性，所以醫(yī)院在找HIS廠商的時候都會找本地的，因為它們對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保比較了解?！?/p>

HIS的建設(shè)也是各醫(yī)院信息化建設(shè)的最基礎(chǔ)階段。而在HIS之后，第二個階段，醫(yī)院的需求會向院內(nèi)臨床信息系統(tǒng)CIS（Clinical InformationSystem）延伸，這其中包括醫(yī)院精細(xì)化運營管理、合理用藥、電子病歷等一系列應(yīng)用。到這一階段，醫(yī)院的信息化完成了從“財務(wù)”到“臨床”的轉(zhuǎn)變。

由聯(lián)想和平安公司投資的安想就是為各醫(yī)院提供信息化解決方案的供應(yīng)商。每一個病人在進(jìn)入醫(yī)院以后，都會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，比如檢查和檢驗的數(shù)據(jù)，如何把數(shù)據(jù)利用起來，釋放數(shù)據(jù)的價值，便是這些供應(yīng)商在做的事情。

安想代理CEO尹川向《第一財經(jīng)》雜志介紹，除去HIS、CIS這些醫(yī)院的“骨干”系統(tǒng)，一些醫(yī)院也在推動新的服務(wù)，比如危機值管理。簡單來說，就是在系統(tǒng)內(nèi)提前設(shè)定一定的閾值，當(dāng)患者的某一生命體征指標(biāo)超過了閾值，系統(tǒng)便會自動通過App等渠道提醒醫(yī)生盡快對病人實施干 預(yù)。

華山醫(yī)院還搭建了患者360視圖系統(tǒng)，它集成了患者門診、住院醫(yī)療信息（包括用藥情況、檢查檢驗結(jié)果、電子病歷等等）的查詢功能，可以供患者和醫(yī)生查看。360視圖系統(tǒng)目前在華山醫(yī)院主要作為醫(yī)生的數(shù)據(jù)查看工具：醫(yī)生把病人的病例號碼輸入系統(tǒng)后，可以查看到病人的門診、住院、處方和化驗結(jié)果等等信息。但在黃虹看來，該系統(tǒng)的作用發(fā)揮得還不夠，作為臨床數(shù)據(jù)儲存的工具只是第一步，今后，如何基于數(shù)據(jù)來挖掘臨床指標(biāo)的變化，是讓數(shù)據(jù)更具備價值的一步。

醫(yī)院也要精細(xì)化管理

2013年后，華山醫(yī)院經(jīng)歷了一次信息化結(jié)構(gòu)上的改革。用黃虹的話來說，之前，醫(yī)院的每個信息系統(tǒng)相當(dāng)于不同的“煙囪”，比如科室的定義、醫(yī)院人員狀態(tài)的變更、實驗室的數(shù)據(jù)、一級檢查的數(shù)據(jù)等，均歸屬于不同的系統(tǒng)管理。在華山醫(yī)院，這樣的系統(tǒng)在2013年時達(dá)五六十個之多。彼時，各個系統(tǒng)處于獨立狀態(tài)，且大小不一，交互性也比較差。

于是這一年，華山醫(yī)院決定建設(shè)一個數(shù)據(jù)平臺，所有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過該平臺打通。“原來沒有數(shù)據(jù)平臺的話，就沒有多維度數(shù)據(jù)支撐，也就沒有辦法做數(shù)據(jù)展示?！秉S虹稱。在數(shù)據(jù)整合后，醫(yī)院就可以依據(jù)數(shù)據(jù)平臺衍生新的業(yè)務(wù)。

而在尹川看來，不同的醫(yī)院對系統(tǒng)工具會有不同的用法。比如360視圖系統(tǒng)，除了臨床信息外，還可以輔助醫(yī)院作出管理決策。“一些醫(yī)院通過360視圖可以看到，哪個科室排隊等待時間長，哪個科室的門診效率高，基于這樣的數(shù)據(jù)，就能更合理地安排醫(yī)生和護(hù)士，幫助醫(yī)療資源再分配?！?/p>

這就涉及到精細(xì)化管理的問題。

在醫(yī)院的信息化改造過程中，很重要的一點是改善患者的就醫(yī)體驗以及提高臨床的工作效率。尹川表示，在對醫(yī)院門診流程的再造中，其中一個環(huán)節(jié)便是分時段精確排班。醫(yī)生和患者都實行實名制后，就可以采用具體的某個時間內(nèi)一位醫(yī)生對應(yīng)一個患者的方式，將時間精確對應(yīng)起來，這樣一來，患者只需要按照預(yù)約的時間提前15分鐘到醫(yī)院簽到即可，不僅縮短了病患在醫(yī)院的排隊等候時間，也讓候診區(qū)變得更加有序。

而對時間和人員精細(xì)化的協(xié)同以及管控，對于資源緊張的大城市公立醫(yī)院來說，尤其重要。

黃虹介紹，在華山醫(yī)院，住院病人的CT項目通常安排在白天，原因之一是要兼顧醫(yī)院人員資源的統(tǒng)籌。“病房里的病人需要輪椅推車，而接運中心推輪椅推車的工人屬于物業(yè)管理，物業(yè)的工人到晚上7點以后就下班了，所以住院病人的CT就不能安排在晚上7點以后做。”

華山醫(yī)院如何安排接運中心工人排班點，就是醫(yī)院實現(xiàn)資源協(xié)同配套的一個例子?！澳愕南到y(tǒng)好不好就體現(xiàn)在這里，所有的配套都是自己實踐出來的?！秉S虹說，“在哪個時間點把病人從這里運到那里，都需要協(xié)調(diào)。如果某個環(huán)節(jié)失效了，病人就會積壓在病房，或者積壓在某一個環(huán)節(jié)上?！?/p>

其實公立醫(yī)院之外，私立醫(yī)院也對信息化改造和精確管理有著迫切的需求?！皩τ谒搅⑨t(yī)院來說，患者的體驗直接決定了私立醫(yī)院的口碑，而口碑決定了私立醫(yī)院的獲客情況和營收?！泵乐幸撕虲IO曹晉軍對《第一財經(jīng)》雜志說。

因此，如何最大程度改善病患的體驗可能就是私立醫(yī)院面對的最重要問題了，而體驗的改善與醫(yī)院的精細(xì)化管理息息相關(guān)。曹晉軍介紹，自病人在美中宜和前臺打卡戴上腕帶起，從預(yù)診、到達(dá)護(hù)士站，到見醫(yī)生、做檢查，各個環(huán)節(jié)都在美中宜和的信息化系統(tǒng)的干預(yù)和影響范圍內(nèi)。

“我們對患者在每一個點的駐留時間都有明確的規(guī)定，會非常精細(xì)地獲取到這些時間，實時監(jiān)控患者的等待時長?！辈軙x軍說，“一旦等待時間達(dá)到某一個數(shù)值，便會把消息發(fā)給附近的護(hù)士，護(hù)士會直接找到病患，和病患溝通，避免對方產(chǎn)生不滿情緒?！?h3>還在“路上”的電子病歷

如今提到醫(yī)療信息化，電子病歷可能是大家最關(guān)心的問題之一。

在CIS階段，電子病歷是打通醫(yī)院信息化的核心。電子病歷是指醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄的文字、圖像、符號、數(shù)據(jù)等信息的醫(yī)療記錄。在醫(yī)院，無論是醫(yī)療指令的發(fā)出，還是醫(yī)療行為的反饋，以及醫(yī)囑的下達(dá)，均須通過電子病歷完成。

電子病歷的發(fā)展歷程大致可以分為三個階段。在21世紀(jì)初期，電子病歷的第一個階段是將原來的紙質(zhì)病歷電子化，即電子化的“復(fù)制粘貼”。第二代是將數(shù)據(jù)和字段結(jié)構(gòu)化后的電子病歷，能在電子病歷中看到明確字段的定義。結(jié)構(gòu)化的好處在于為后續(xù)數(shù)據(jù)的分析提供了便利，但對于醫(yī)生來講，結(jié)構(gòu)化的病歷在可讀性上會有一些挑戰(zhàn)。第三代則是自然語義的電子病歷，醫(yī)生在打完一段醫(yī)囑文字后，系統(tǒng)后臺會根據(jù)輸入的文字自動結(jié)構(gòu)化。

但其難點在于，不同科室的醫(yī)生對電子病歷的制作和使用有不同的習(xí)慣，也就是說，即使同一家醫(yī)院的電子病歷都很難做到統(tǒng)一，需要根據(jù)各臨床科室的性質(zhì)體現(xiàn)差異性。

“每個科室的臨床思維是不太一樣的，那么就決定了系統(tǒng)要展示的，或者要錄入的界面就會不太一樣，這就是差異性。一般來說，臨床特色越明顯的科室，對信息化系統(tǒng)建設(shè)的要求就會越高。”黃虹說，“比如外科醫(yī)生對這一塊的要求會相對粗糙一些，而內(nèi)科醫(yī)生就比較精細(xì)，所以同樣做電子病歷，你會發(fā)現(xiàn)內(nèi)科的電子病歷分的項目很多?！?/p>

從性質(zhì)上來講，電子病歷并不僅僅是醫(yī)生專用的辦公自動化應(yīng)用軟件，而是一個承載了臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)，甚至能將臨床和日常管理結(jié)合起來。

中國電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級標(biāo)準(zhǔn)

資料來源：衛(wèi)健委、東興證券研究所

除了可以提升診療效率，好的電子病歷系統(tǒng)還可以為醫(yī)療的科研提供更為豐富的案例和歷史數(shù)據(jù)。并且對于衛(wèi)生部門來說，電子病歷整合的數(shù)據(jù)也可以為基礎(chǔ)醫(yī)保控費提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。更大的方面，要實現(xiàn)醫(yī)院之間信息的互聯(lián)互通，關(guān)鍵仍然在于電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)。

相比中國，美國在電子病歷發(fā)展上有著較為成熟的經(jīng)驗。根據(jù)美國衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)協(xié)會（HMISS）的數(shù)據(jù)，在全美國參與HMISS EMRAM評級的5480家醫(yī)院中，達(dá)到6級及以上的醫(yī)院有2410家。而2018年年底，中國通過衛(wèi)健委電子病歷應(yīng)用水平評級5級以上的醫(yī)院僅有84家。

“美國的電子病歷信息更詳盡一些，他們畢竟發(fā)展很多年了。”一位醫(yī)療咨詢行業(yè)的高管對《第一財經(jīng)》雜志表示，“盡管如此，美國的電子病歷仍然受到詬病，原因在于，他們的電子病歷系統(tǒng)更側(cè)重于醫(yī)保賠付，并不是針對臨床制作的?！倍谥袊?，醫(yī)保是另一套體系：2019年6月，國家醫(yī)保局表示，未來中國參保居民將使用統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證，可以完成個人醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算等。

為完善電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，2018年12月7日，國家衛(wèi)健委也發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，要求各地區(qū)二級以上醫(yī)院需按照電子病歷系統(tǒng)水平分級評價，并且衛(wèi)健委給出了詳細(xì)的等級劃分標(biāo)準(zhǔn)：0級為最低一級，指未形成電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)電子病歷信息化的程度依次遞增。該通知要求，到2019年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上;到2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上。

根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，3級的要求是能達(dá)到部門間的數(shù)據(jù)交換。具體說來就是，實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息的跨部門數(shù)據(jù)共享。而4級的要求是能實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）在全院范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

然而，醫(yī)療的信息化并不是止步于此，除了院內(nèi)的數(shù)據(jù)互通，區(qū)域化的醫(yī)療數(shù)據(jù)互通互聯(lián)更是醫(yī)療信息化在未來瞄向的標(biāo)的。

據(jù)黃虹介紹，上海各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)目前會上交給衛(wèi)健委，在衛(wèi)健委層面，上海各醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)是互通的?！吧虾Ｊ姓隽艘粋€上海市民健康云的應(yīng)用，從三甲醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院都有，患者在哪家醫(yī)院就診也有記錄。”黃虹表示，“但是這個數(shù)據(jù)現(xiàn)在的主要作用似乎只是存檔，還是靜止的狀態(tài)?！?/p>

而從全國范圍來看，上海畢竟走出了醫(yī)療信息互通的第一步，這讓其仍然成為醫(yī)療信息化程度最為領(lǐng)先的城市。對于大多數(shù)中國城市和醫(yī)院來說，互聯(lián)互通仍然受限于各地政策、醫(yī)院體制等等障礙—病人在一家醫(yī)院看完病以后，電子病歷帶不走，也沒有辦法讓另一家醫(yī)院看到。

“這是下一個階段要做的事情了，目前中國醫(yī)院最重要的事情，還是要先保證電子病歷的準(zhǔn)確性?！鄙鲜鲠t(yī)療咨詢行業(yè)的高管說道。