腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查的臨床應(yīng)用分析

張志清

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查的臨床應(yīng)用效果。 方法 隨機(jī)選取該院于2018年1月—2019年1月期間收治20例膽總管結(jié)石患者作為該次研究對(duì)象，利用回顧性分析的方法進(jìn)行分析，20例患者均使用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查，并聯(lián)合膽道鏡取石進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)20例患者治療后的具體療效以及治療的安全性。結(jié)果 20例患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，有效率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為（81.5±2.2）min，住院天數(shù)為（2.5±1.1）d，所有患者均為出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。治療結(jié)束10個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者飲食情況、睡眠情況等情況均良好，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)與膽道狹窄等情況。結(jié)論 采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查結(jié)合膽道鏡取石術(shù)為膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，能夠有效的提高臨床治療效果，降低疾病的復(fù)發(fā)率，安全性較高，臨床效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;微切開(kāi);膽道鏡;膽總管結(jié)石;治療;效果;安全性

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of laparoscopic micro-incision biliary tract exploration through the cystic duct entry. Methods Twenty patients with choledocholithiasis were convenienty selected in the hospital from January 2018 to January 2019 as the research object. The analysis was performed using retrospective analysis. All 20 patients were treated with laparoscopic transcystic duct drainage. The incision of the biliary tract was performed by microtomy and combined with choledocholithotomy for treatment， and the specific efficacy and safety of the treatment were evaluated in 20 patients. Results After the operation of 20 patients， the effective rate was 100%， the average operation time was （81.5±2.2） min， and the length of hospital stay was （2.5±1.1） d. All patients had serious adverse reactions， and the safety was relatively safer. Ten months after the end of treatment， the patients were followed up. The patients' diet and sleep were good， and no recurrence or biliary stricture occurred. Conclusion The use of laparoscopic micro-incision biliary exploration through the cystic duct infusion combined with choledocholithotomy for the treatment of patients with common bile duct stones can effectively improve the clinical treatment effect， reduce the recurrence rate of the disease， have higher safety and the clinical effect is remarkable and has clinical application value.

[Key words] Laparoscopy; Micro-incision; Choledochoscope; Common bile duct stones; Treatment; Effect; Safety

膽總管結(jié)石屬于一種臨床常見(jiàn)疾病，現(xiàn)階段，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平與生活質(zhì)量均有了非常明顯的提升，這樣也就導(dǎo)致人們的生活習(xí)慣與意識(shí)習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，雖然在一定程度上改善了人們的日常生活，但是也增加了膽總管結(jié)石的發(fā)病率。對(duì)于膽總管結(jié)石疾病俄日言，其主要的臨床特點(diǎn)就是發(fā)病速度較快、癥狀嚴(yán)重，且病程時(shí)間比較短，同時(shí)容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥。在傳統(tǒng)臨床外科治療中，通常采用開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)以及T管引流術(shù)進(jìn)行治療，而隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備也在不斷的更新，腹腔鏡設(shè)備以及其應(yīng)用技術(shù)也得到了充分的創(chuàng)新，在腹腔鏡的作用下進(jìn)行膽囊切除，能夠降低對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷，提高臨床治療的安全性。為了能夠進(jìn)一步提高腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查的應(yīng)用單位，特將該院于2018年1月—2019年1月期間收治20例膽總管結(jié)石患者作為該次研究對(duì)象，利用回顧性分析的方法進(jìn)行分析，20例患者均使用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查，并聯(lián)合膽道鏡取石進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)20例患者治療后的具體療效以及治療的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選取該院收治20例膽總管結(jié)石患者作為該次研究對(duì)象，利用回顧性分析的方法進(jìn)行分析。20例患者中，男性患者11例、女性患者9例;年齡30～62歲，平均年齡（51.8±2.2）歲;膽總管內(nèi)徑為6～13 mm，平均（10.2±1.1）mm，膽總管結(jié)石直徑為1～8 mm，平均（4.3±1.3）mm。參與該次研究的患者均自愿參與，并簽署知情同意書(shū)，該次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查后，確診為膽囊結(jié)石;②CT、B超以及核磁共振胰膽管造影檢查后，顯示為膽總管擴(kuò)張，形成膽總管結(jié)石;③結(jié)石直徑均<6 mm，數(shù)量低于5枚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除具有心、腎、腦等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②一周內(nèi)出現(xiàn)膽管炎急性發(fā)作或者急性膽囊炎者，且近期行上腹部手術(shù)者。

1.2? 治療方法

對(duì)全部患者進(jìn)行全身麻醉處理，而后行氣管插管，協(xié)助患者保持腳低、頭高的體位，將患者的右側(cè)身體抬高30°，持續(xù)保持體位;對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的鋪巾與消毒，利用腹腔鏡，使用超聲刀，將粘連在膽囊周?chē)慕M織進(jìn)行分離，確保膽囊三角能夠充分暴露出來(lái)，而后將膽囊三角進(jìn)行全面的解剖，并將膽囊動(dòng)脈夾閉，將膽囊管游離，并進(jìn)行解剖，使膽總管的入口處能夠充分暴露在視野范圍內(nèi)。通過(guò)縱行切開(kāi)的方法，將膽囊管匯入膽總管處的前內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行切開(kāi)處理，具體的切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)是到膽總管前的2～3 mm，或者是不會(huì)受到Heister瓣干擾的位置，這也是最佳的位置，自擬匯入部切開(kāi)處膽囊管縫合牽引2針并經(jīng)肋弓下或者劍突下?tīng)恳?，將肋弓下trocar深入到腹腔內(nèi)[1]，并靠近膽囊管切開(kāi)的位置，完成膽道探查的碎石與取石處理，在取石完成后，應(yīng)該使用4-0可吸收的縫合線進(jìn)行縫合處理，確保膽囊管原有的結(jié)構(gòu)能夠恢復(fù)。

通過(guò)常規(guī)檢查的方法，檢查是否出現(xiàn)膽汁漏出、滲出等情況，而后對(duì)患者行常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在必要的情況下，可以在膽囊管的殘端位置，放置引流管。在患者出院10個(gè)月后，對(duì)其進(jìn)行隨訪工作，重點(diǎn)觀察患者的飲食情況、睡眠情況等一般情況，同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、膽道感染以及腹痛等情況，并了解患者是否出現(xiàn)膽道狹窄以及疾病復(fù)發(fā)等情況。

2? 結(jié)果

20例患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，有效率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為（81.5±2.2）min，住院天數(shù)為（2.5±1.1）d;其中有1例患者，因膽囊管殘端的處理效果不良，而放置引流管，在2 d后，將引流管拔出。所有患者均為出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。

患者出院10個(gè)月后，按照手術(shù)治療的先后順序，對(duì)患者進(jìn)行隨訪工作，所有患者飲食情況、睡眠情況等一般情況良好，未出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、膽道感染以及腹痛等并發(fā)癥。在術(shù)后，3個(gè)月與6個(gè)月時(shí)，督促患者行常規(guī)CT檢查與B超檢查，未出現(xiàn)膽道狹窄以及疾病復(fù)發(fā)等情況。

3? 討論

膽總管結(jié)石是臨床中常見(jiàn)的一種疾病，在傳統(tǒng)的臨床治療中，通常采用開(kāi)腹膽囊切除結(jié)合T管引流與膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)過(guò)程中，需要先將膽總管進(jìn)行切開(kāi)處理，而后取石，在將T管放置進(jìn)行引流，雖然這種方式可靠性比較高，且效果也比較好，但是這種開(kāi)腹治療的方式往往會(huì)對(duì)患者造成比較大的創(chuàng)傷，增加患者住院的時(shí)間，而且也非常容易出現(xiàn)切口裂開(kāi)、腸粘連以及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[2]。同時(shí)，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查取石外加T管引流這種手術(shù)方式，雖然對(duì)患者造成的創(chuàng)傷性比較效，但是卻增加了后期豐富的難度，而且T管的引流時(shí)間也有所增加，最低需要放置30 d[3]，從而增加了患者的住院時(shí)間，并造成巨額的醫(yī)療費(fèi)用，在住院過(guò)程中還容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、膽漏等情況。

如今，隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展以及人們認(rèn)知水平的不斷提升，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療方式已經(jīng)無(wú)法滿足疾病臨床治療的需求，為了能夠最大程度的發(fā)揮出以上兩種臨床手術(shù)治療方式的優(yōu)點(diǎn)，并充分的彌補(bǔ)其缺點(diǎn)，在膽總管結(jié)石的臨床治療中采用了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查治療方法，經(jīng)過(guò)該次研究結(jié)果表明，該治療方式不僅效果顯著，而且具有比較高的安全性。

通過(guò)腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查進(jìn)行取石，不僅能夠有效的解決螺旋瓣阻擋以及膽總管口徑阻擋等問(wèn)題，同時(shí)也能夠避免膽囊管匯入膽總管時(shí)出現(xiàn)銳角的限制，使入口能夠得到充足的擴(kuò)張[4]，確保膽道鏡能夠自由的出入，而且也能夠?qū)Ω慰偣苓M(jìn)行全面的探查，準(zhǔn)確地探查到肝內(nèi)的膽管，同時(shí)，該方法也充分的結(jié)合了膽囊管入路與常規(guī)入路兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)，并且彌補(bǔ)了取點(diǎn)。

因?yàn)槟懩夜艿膮R入處對(duì)膽總管的血供影響比較小，且膽總管與膽囊管的匯入部所具有的膽管[5]，其相對(duì)比較大，膽管也沒(méi)有充分的打開(kāi)，直接進(jìn)行一期縫合，則基本上不會(huì)引發(fā)膽總管狹窄。在完成取石后，應(yīng)該按照最后使用膽道鏡探查的實(shí)際情況，準(zhǔn)確放置T管進(jìn)行引流，這樣也能夠進(jìn)行一期縫合。同時(shí)，因?yàn)槿∈臅r(shí)間與膽道鏡的進(jìn)出時(shí)間均明顯降低，也就進(jìn)一步降低了手術(shù)的時(shí)間，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也有明顯的降低，且不會(huì)影響手術(shù)效果。

對(duì)于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查取石術(shù)而言，其有特殊的臨床適應(yīng)證，具體如下：①手術(shù)過(guò)程中判定患者如果采用常規(guī)的取石術(shù)，則難度比較大，或者在術(shù)前，通過(guò)核磁共振儀膽管成像后，表明取石難度比較大者[6];②手術(shù)過(guò)程中，膽囊管進(jìn)入比較困難者;③膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量比較少，直徑<6 mm，且結(jié)石的質(zhì)地比較堅(jiān)硬者。禁忌證：①膽囊管匯入部的解剖出現(xiàn)異常，如，膽囊管在左側(cè)低位匯入;②患有膽管炎，或者乳頭開(kāi)口狹窄者;③膽總管遠(yuǎn)端的通暢性無(wú)法準(zhǔn)確判斷;④肝內(nèi)結(jié)石數(shù)量比較多，且結(jié)石直徑比較大。

在手術(shù)治療的過(guò)程中，必須要牢記以下操作要點(diǎn)：①確保膽囊三角處能夠充分的游離，確保膽囊管的匯入處膽總管能夠完全的暴露，使其膨大位置得以顯露[7];②在切開(kāi)時(shí)，可以選擇橫向切開(kāi)與縱向切開(kāi)兩種方式，如果選擇橫向切開(kāi)，則需要確保切開(kāi)的長(zhǎng)度不能超過(guò)膽總管寬度的1/3，避免造成膽總管橫斷，而且也為后續(xù)的縫合奠定基礎(chǔ)，如果選擇縱向切開(kāi)，具體的切開(kāi)長(zhǎng)度可以根據(jù)膽總管的長(zhǎng)度進(jìn)行市場(chǎng)的延長(zhǎng);③術(shù)前，需要對(duì)有無(wú)膽漏的情況進(jìn)行細(xì)致的檢查，從而降低膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性。

在該次研究結(jié)果中充分的表明了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查取石術(shù)的治療優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)結(jié)果顯示，20例患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，有效率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為（81.5±2.2）min，住院天數(shù)為（2.5±1.1）d，所有患者均為出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。治療結(jié)束10個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者飲食情況、睡眠情況等情況均良好，未出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、膽道感染以及腹痛等并發(fā)癥，同時(shí)沒(méi)有復(fù)發(fā)與膽道狹窄等情況。這與高賀軍等[8]的研究結(jié)果：36例手術(shù)均獲成功，結(jié)石全部取凈，手術(shù)有效率為100%，其手術(shù)時(shí)間（106±15）min，術(shù)中平均出血量（25±11）mL，平均術(shù)后住院時(shí)間（3.0±0.5）d，基本一致。

綜上所述，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查結(jié)合膽道鏡取石術(shù)為膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，能夠有效的提高臨床治療效果，降低疾病的復(fù)發(fā)率，安全性較高，臨床效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 魏強(qiáng)，王林.腹腔鏡膽總管探查術(shù)或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（1）：49-50.

[2]? 張瑞芳，王子航，張宇，等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管微切開(kāi)一期縫合治療膽囊管肝總管匯合部結(jié)石：附8例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2019，28（2）：153-158.

[3]? 胡杏池，孫長(zhǎng)華，劉根祥.腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石和膽總管切開(kāi)取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床比較研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2019，39（2）：178-180.

[4]? 李菠，呂明，蘇節(jié)鄧.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（5）：779-782.

[5]? 周華波，陳安平，劉安，等.腹腔鏡下套管乳頭擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)鏡下乳頭微切開(kāi)術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石合并Oddi括約肌狹窄的療效對(duì)比[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（10）：11-15.

[6]? 胡波.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)與腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（69）：16-17.

[7]? Wang Yun-Feng，Wang Ai-Li，Li Zhen，et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis.[J]. Chinese medical journal，2019，132（14）.

[8]? 高賀軍，晁志濤，藺正印，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（1）：98-101.

（收稿日期：2020-02-10）