血管結(jié)扎與栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血療效

單媛媛 黎淵明

1.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院(215331)；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其中子宮收縮乏力性出血是最常見類型[1]，主要為藥物治療和手術(shù)治療，當(dāng)藥物治療無效時，子宮切除是快速且有效的治療方法，但會對患者生理及心理造成巨大創(chuàng)傷。因此，圍產(chǎn)學(xué)者開始關(guān)注保留子宮的保守手術(shù)止血方法。盆腔血管結(jié)扎和血管介入栓塞是基于子宮血管層面的治療，通過結(jié)扎或栓塞阻斷子宮動脈血供，達(dá)到止血目的[2]。兩種方法均有較好效果，但各有局限性。本研究比較子宮動脈結(jié)扎與子宮動脈栓塞兩種方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血效果，探討影響因素，為臨床選擇最合適的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月—2019年3月本院剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生產(chǎn)后出血且行子宮動脈結(jié)扎或子宮動脈栓塞術(shù)患者74例臨床資料。所有患者出血原因均為子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml，剖宮產(chǎn)指征符合剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)[4]。本研究通過本院倫理委員會審核，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

子宮動脈栓塞：在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)測下局部麻醉，穿刺后常規(guī)置入動脈鞘，明確出血部位和動脈分支行栓塞封堵，對側(cè)同法，子宮動脈血流速度完全停滯，則表示栓塞成功。子宮動脈結(jié)扎：經(jīng)剖宮產(chǎn)切口充分暴露子宮動脈，于內(nèi)側(cè)3cm處子宮闊韌帶區(qū)域無血管處向前穿過結(jié)扎并局部按壓，仔細(xì)檢查子宮動脈遠(yuǎn)端是否有搏動，若存在搏動則以同樣方法結(jié)扎對側(cè)子宮動脈。隨訪12個月，行彩色多普勒超聲檢測子宮子宮動脈阻抗指數(shù)(RI)及收縮期峰值與舒張末期血流速度的比值(S/D)。同時選擇年齡相匹配的非孕期正常查體女性50例作為對照組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析選擇logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

子宮動脈結(jié)扎組(結(jié)扎組)34例，年齡(29.2±4.3)歲，孕次(2.4±0.9)次，分娩孕周(38.2±3.5)周，初產(chǎn)婦21例(61.8%)；子宮動脈栓塞組(栓塞組)40例，年齡(29.2±3.9)歲，孕次(2.3±0.7)次，分娩孕周(38.5±3.1)周，初產(chǎn)婦25例(62.5%)。兩組上述資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組臨床療效及手術(shù)指標(biāo)比較

結(jié)扎組34例，止血成功29例(85.3%)，4例行盆腔動脈栓塞術(shù)成功止血，1例行子宮全切術(shù)；栓塞組40例，止血成功36例(90.0%)，無異位栓塞病例發(fā)生，4例止血失敗行子宮全切術(shù)。兩組止血成功率無差異(P>0.05)，結(jié)扎組術(shù)前出血量小于栓塞組，手術(shù)時間大于栓塞組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量及總出血量無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩種止血方法臨床療效及手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 各組隨訪及子宮動脈血流參數(shù)比較

結(jié)扎組與子栓塞組術(shù)后隨訪及產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)時間無差異(P>0.05)，雙側(cè)子宮動脈血流RI結(jié)扎組及栓塞組均大于對照組(P<0.05)，但結(jié)扎組與栓塞組無差異(P>0.05)，雙側(cè)子宮動脈血流S/D 3組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩種止血方法對子宮動脈血流參數(shù)影響

2.4 止血效果的影響因素分析

由于止血失敗病例數(shù)較少，本研究將結(jié)扎與栓塞兩種止血方法合并研究，即止血成功65例，止血失敗9例。單因素分析顯示：止血失敗組年齡、急癥剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和凝血功能異常比例均高于止血成功組(P<0.05)，分娩孕周及產(chǎn)次≥2次比例未見無差異(P>0.05)，見表3。logistic回歸分析顯示，急癥剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和凝血功能異常是止血失敗的獨立危險因素(P<0.05)，年齡≥35歲與止血失敗無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表3 影響止血效果的單因素分析

表4 影響止血效果的多因素分析

3 討論

子宮動脈結(jié)扎術(shù)及栓塞術(shù)是常用的產(chǎn)后出血保守手術(shù)方法，止血成功率均在85%以上[5]。有學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)這兩種方法的止血成功率無差異，但子宮動脈介入栓塞具有創(chuàng)傷小、止血快等優(yōu)點。目前兩者是否會對子宮動脈的血液供應(yīng)產(chǎn)生影響尚存爭議。有學(xué)者[7]認(rèn)為由于子宮動脈側(cè)支循環(huán)很快會建立，且栓塞物會在術(shù)后被逐漸吸收，并不會對子宮動脈的血供產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響；另有學(xué)者[8]進行動物實驗發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞術(shù)會增加遠(yuǎn)期子宮動脈阻力，影響子宮血液灌注。本研究中，子宮動脈結(jié)扎與栓塞止血成功率無差異，子宮動脈栓塞術(shù)的手術(shù)時間短于子宮動脈結(jié)扎，說明子宮動脈栓塞確有操作簡單特點。但子宮動脈栓塞術(shù)術(shù)前出血量大于子宮動脈結(jié)扎，可能由于手術(shù)需要介入科室的配合，術(shù)前準(zhǔn)備時間較長所致，提示子宮動脈栓塞的手術(shù)流程應(yīng)保證順暢，盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。此外，兩種方法均會增加子宮動脈血流參數(shù)RI，可能進一步影響子宮肌層及內(nèi)膜的血流灌注，但兩者之間未見差異。

子宮動脈結(jié)扎及子宮動脈栓塞術(shù)止血失敗的原因除了醫(yī)療技術(shù)方面的不足外，還有患者自身因素，如瘢痕子宮、胎盤植入及凝血功能障礙等[9-10]。此外，國內(nèi)有研究[11]表明，年齡>32歲、新生兒異常和妊娠期高血壓會影響子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的療效，但病例數(shù)較少，具體機制尚不明確。本研究中，產(chǎn)婦年齡偏大、急癥剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和凝血功能異常等因素均可能會降低止血成功率，其中急癥剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和凝血功能異常是止血失敗的獨立危險因素，其原因考慮為急癥剖宮產(chǎn)為急需終止妊娠情況，醫(yī)護人員及產(chǎn)婦均會產(chǎn)生緊張情緒，引發(fā)植物神經(jīng)紊亂，可能會引起子宮動脈痙攣，導(dǎo)致介入醫(yī)師選擇栓塞物較小，出現(xiàn)栓塞不足情況；瘢痕子宮前次剖宮產(chǎn)部位子宮纖維收縮不良，子宮動脈結(jié)扎及子宮動脈栓塞術(shù)阻斷血流后引起的該部位肌層收縮能力有限，止血失敗率增加；凝血功能異常時出血較多且流速快，即便子宮動脈結(jié)扎及子宮動脈栓塞術(shù)減少了子宮的血供，止血效果可能仍不理想。

綜上所述，產(chǎn)后出血藥物治療無效時子宮動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)止血效果及對產(chǎn)婦遠(yuǎn)期子宮動脈血流參數(shù)影響相當(dāng)，但子宮動脈栓塞術(shù)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷低，需介入科室的密切配合，從術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)止血過程應(yīng)迅速。此外，對合并急癥剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和凝血功能異常的產(chǎn)婦，應(yīng)考慮止血失敗的風(fēng)險可能增加，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合醫(yī)療條件及產(chǎn)婦自身情況選擇合適止血方法，以保障母嬰安全。