Borrmann Ⅳ型胃癌的多排螺旋CT特征及對臨床病理的影響

汪心韻 倪婧 任剛 蔡嶸

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（上海200092）；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放療科（上海200025）

我國是胃癌的高發(fā)國家，發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別占全球胃癌總發(fā)病數(shù)和總死亡數(shù)的42.6%和45.0%［1］。目前，臨床上對進(jìn)展期胃癌大體形態(tài)分類多采用1926年由Borrmann 提出的分型方案，其中Borrmann Ⅳ型胃癌，即彌漫浸潤型胃癌，又稱“硬癌”、“皮革胃”，是一種特殊類型的胃癌，其特征是腫瘤細(xì)胞膜缺失細(xì)胞黏附蛋白而導(dǎo)致細(xì)胞間黏附性差，從而呈現(xiàn)彌漫型生長方式［2］，隨著病變的進(jìn)程，可形成豐富的纖維間質(zhì)，同時胃腔擴(kuò)張受限。由于Borrmann Ⅳ型胃癌患者在確診時往往已經(jīng)處于疾病的晚期，通常喪失手術(shù)機(jī)會，而采用全身化療的治療方式，或是新輔助化療，但若能根治性切除可提高患者的生存時間［3］。Borrmann Ⅳ型胃癌在所有類型胃癌中預(yù)后最差，腫瘤細(xì)胞分化程度差，易突破漿膜層發(fā)生腹膜播散轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致病情發(fā)現(xiàn)晚、預(yù)后差［4］。腫瘤細(xì)胞主要累及黏膜下層，無明顯的潰瘍和腫塊［5］，內(nèi)鏡下胃黏膜病理活檢假陰性率高［6］。綜上，BorrmannⅣ型胃癌患者的生存率低，漏診率及誤診率卻高于其他分型胃癌［7］。

Borrmann Ⅳ型胃癌在CT 上表現(xiàn)為局灶性或廣泛性胃壁彌漫增厚，多排螺旋CT（multi-detector spiral computed tomography，MDCT）可以準(zhǔn)確顯示腫瘤胃壁內(nèi)侵犯、強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，結(jié)合三維成像可進(jìn)一步提高病變的檢出率及術(shù)前分期的準(zhǔn)確率［8］。本文旨在探究Borrmann Ⅳ型胃癌的MDCT 強(qiáng)化特征及對臨床病理的影響，提高對Borrmann Ⅳ型胃癌的認(rèn)識，從影像學(xué)的角度與胃壁彌漫性增厚的疾病相鑒別。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性收集本院2012年11月至2019年7月術(shù)前行MDCT 增強(qiáng)檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實為Borrmann Ⅳ型胃癌患者136 例，所有患者均行根治性/姑息性手術(shù)治療。既往接受過胃切除手術(shù)的患者除外。

1.2 MDCT 檢查采用Siemens Somatom Definition 64 層雙源CT、Philips 256 層Brillancei CT 機(jī)、Philips 64 層Brillance CT 機(jī)及相應(yīng)的圖像后處理工作站?；颊哂跈z查前1 天晚餐后禁食。檢查前1～2 h 患者口服水750 mL，檢查前15 min 再口服250 mL。平掃后立即動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑選用碘海醇或優(yōu)維顯，采用LF 雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑，劑量100 mL/人，速率3.5 mL/s，動脈期、靜脈期、平衡期延遲時間分別為28、60、120 s。掃描參數(shù)為120 kV，電流為自動毫安技術(shù)，范圍200～250 mAs，掃描層厚及間距為5 mm 容積掃描。FOV 35 cm×40 cm，矩陣為512×512，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s/圈，螺距1.0，標(biāo)準(zhǔn)重建。為顯示胃部CT 掃描中不同密度組織，選擇窗寬180～280 Hu，窗位30～35 Hu。1次掃描屏氣5～7 s。掃描范圍：膈頂至髂嵴水平，疑大范圍轉(zhuǎn)移者掃描范圍包括盆腔。對原始數(shù)據(jù)以1.0 mm 層厚重建，即將所獲得的容積掃描數(shù)據(jù)傳輸至工作站，利用同機(jī)配備的軟件進(jìn)行圖像多平面重建，包括冠狀位及矢狀位。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)收集由兩位研究小組的高年資放射科醫(yī)師盲法閱片，記錄一致的觀察結(jié)果，意見分歧時通過討論達(dá)成共識。在胃腔適度充盈的條件下，當(dāng)胃壁厚度≥6 mm 時，判定為癌性增厚［9］。在圖像分析中，數(shù)據(jù)統(tǒng)計包括：（1）腫瘤部位，按照原發(fā)病灶位于胃上部、胃中部、胃下部、跨兩部分及跨三部分。（2）測量病灶最大層面的胃壁厚度。（3）測量三期掃描中病變胃壁內(nèi)外層CT 值。（4）增強(qiáng)后按強(qiáng)化方式分為有分層強(qiáng)化和無分層強(qiáng)化（分層強(qiáng)化為增強(qiáng)后內(nèi)外層強(qiáng)化程度存在肉眼可分辨的差異）。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)按淋巴結(jié)的短徑胃周＞6 mm 或胃周外＞8 mm，或周邊相對高密度中心相對低密度為轉(zhuǎn)移［10］。

1.4 胃癌病變區(qū)域強(qiáng)化程度的判定及CT 值的測量按照以下標(biāo)準(zhǔn)對胃癌病變區(qū)域強(qiáng)化程度進(jìn)行判定：（1）輕度強(qiáng)化：當(dāng)胃癌病變區(qū)域強(qiáng)化程度與鄰近肌肉組織相似時；（2）中度強(qiáng)化：當(dāng)胃癌病變區(qū)域強(qiáng)化程度高于鄰近肌肉組織，但低于血管時；（3）明顯強(qiáng)化：當(dāng)胃癌病變區(qū)域強(qiáng)化程度接近血管時。通過在病變最大層面放置感興趣區(qū)（ROI）來測量CT 值，將ROI 分別放置在3 個不同區(qū)域中，并計算得到3 個ROI 的平均CT 值。

1.5 病理學(xué)分析根據(jù)日本胃癌分類（第3 版英文版）［11］確定136 例病例的組織學(xué)類型、腫瘤基質(zhì)和浸潤模式。將病理類型先按照WHO 組織學(xué)分類，再按照日本胃癌學(xué)會2010年指南進(jìn)一步分為分化型和未分化型（分化型：中-高分化的管狀腺癌和乳頭狀腺癌，未分化型：低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌）［12］。腫瘤基質(zhì)分為3 級：髓樣型（med）：少量間質(zhì)；硬型（sci）：豐富間質(zhì)；中間型（int）：間質(zhì)數(shù)量介于其他兩種類型之間。浸潤模式分為3 級：INFa：腫瘤呈擴(kuò)張性生長，與周圍組織邊界不明顯；INFb：腫瘤呈介于INFa 和INFc 之間的中間型；INFc：腫瘤呈浸潤性生長，與周圍組織無明顯邊界。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS（statistical package for social science）23.0，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用兩樣本獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗；非參數(shù)檢驗的Mann-WhitneyU檢驗。利用二元Logistic回歸分析影響MDCT 分層強(qiáng)化的因素，并用Wald檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征本院2012年11月至2019年7月之間經(jīng)手術(shù)病理證實的胃癌患者共2 969 例，其中Borrmann Ⅳ型胃癌136 例，占4.6%。入組的136 例Borrmann Ⅳ型胃癌患者的臨床病理特征見表1、2。

表1 136 例Borrmann Ⅳ型胃癌的臨床病理資料Tab.1 Clinicopathological data of 136 cases of Borrmann type Ⅳgastric cancer例（%）

2.2 腫瘤原發(fā)病灶的MDCT增強(qiáng)表現(xiàn)在MDCT圖像分析中，所有病灶表現(xiàn)為胃癌病變區(qū)域局灶性或廣泛性胃壁增厚，腫瘤的平均長度為（7.5±2.2）cm，平均最大厚度為（1.8±0.5）cm。增強(qiáng)掃描動脈期96/136 例呈現(xiàn)分層強(qiáng)化的模式，靜脈期123/136 例呈現(xiàn)分層強(qiáng)化的模式（圖1、2），在86 例進(jìn)行平衡期掃描的病例中，有40 例呈現(xiàn)分層強(qiáng)化的模式，46 例無明顯分層強(qiáng)化。增強(qiáng)各期腫瘤內(nèi)外層強(qiáng)化程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表3）。大多數(shù)病灶動脈期（內(nèi)層中度強(qiáng)化、外層輕度強(qiáng)化）與靜脈期（內(nèi)層明顯強(qiáng)化、外層中度強(qiáng)化）均呈現(xiàn)為分層強(qiáng)化的模式。在增強(qiáng)各期CT值得測量中，動脈期內(nèi)層（66.2±16.7）Hu 的平均CT 值高于外層（47.3±10.1）Hu，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），靜脈期內(nèi)層（99.6±19.8）Hu 的平均CT 值高于外層（63.1±15.2）Hu，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

表2 Borrmann Ⅳ型胃癌的CT 征象Tab.2 Imaging signs of Borrmann type Ⅳgastric cancer例（%）

表3 增強(qiáng)各期腫瘤內(nèi)外層強(qiáng)化程度Tab.3 The degree of enhancement of the inner and outer layers of tumors at various phases例

2.3 Logistic 回歸分析結(jié)果選擇性別、T 分期、TNM 分期及病理類型作為協(xié)變量，MDCT 是否出現(xiàn)分層強(qiáng)化作為因變量進(jìn)行二元Logistic 回歸，結(jié)果顯示未分化型胃癌相對于分化型胃癌，出現(xiàn)分層強(qiáng)化的概率增加（P=0.046，表5）。

3 討論

圖1 女，60 歲，Borrmann Ⅳ胃癌，病理類型為低分化腺癌Fig.1 Female，60 years old，Borrmann Ⅳgastric cancer，poorly differentiated adenocarcinoma

圖2 男，49 歲，Borrmann Ⅳ胃癌，病理類型為黏液腺癌Fig.2 Male，49 years old，Borrmann Ⅳgastric cancer，mucinous adenocarcinoma.

表4 增強(qiáng)各期腫瘤內(nèi)外層CT 值統(tǒng)計學(xué)比較Tab.4 Statistical comparison of enhanced CT values of inner and outer tumor layers±s

表4 增強(qiáng)各期腫瘤內(nèi)外層CT 值統(tǒng)計學(xué)比較Tab.4 Statistical comparison of enhanced CT values of inner and outer tumor layers±s

動脈期靜脈期平衡期內(nèi)層66.2±16.7 99.6±19.8 89.6±19.3外層47.3±10.1 63.1±15.2 69.3±18.2差值18.9±13.5 36.5±17.5 20.3±18.8 t 值13.728 19.824 10.996 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

表5 MDCT 強(qiáng)化方式的二元Logistics 回歸分析Tab.5 The binary Logistic regression analysis of the enhancement mode on MDCT

BORRMANN［13］于1926年提出將進(jìn)展期胃癌按大體形態(tài)可分為4 型（Borrmann Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。BorrmannⅠ（息肉型）：腫瘤呈息肉狀，表面可有淺潰瘍，多凸向腔內(nèi)生長，切面界限較清楚；BorrmannⅡ（潰瘍型）：潰瘍較深，邊緣隆起，病灶較局限，對周圍浸潤程度輕，切面界限較清楚；BorrmannⅢ（浸潤潰瘍型）：潰瘍面較大且深，邊緣不清，對周圍浸潤程度明顯，切面界限不清；Borrmann Ⅳ（彌漫浸潤型）：腫瘤細(xì)胞在胃壁內(nèi)呈彌漫浸潤性生長，浸潤處胃壁增厚僵硬，皺襞消失，粘膜淺平，表面可有淺潰瘍；若病灶累及全胃，則形成“皮革胃”［9］。

Borrmann Ⅳ型胃癌的發(fā)病率約占所有進(jìn)展期胃癌的10%～20%［14］，OTSUJI 等［15］報道，該型患者5年總體生存率為21.4%，預(yù)后與其他分型相比最差，采取全胃手術(shù)切除及長期術(shù)后化療可改善預(yù)后［16］。這是由于Borrmann Ⅳ型胃癌在診斷時往往腫瘤已處于進(jìn)展期，TNM 分期偏晚，并且易于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和漿膜侵犯而造成腹腔種植轉(zhuǎn)移［17］。胃癌傳統(tǒng)的診斷方法為胃腸鋇餐及胃鏡檢查，這兩種方法在診斷Borrmann Ⅳ型胃癌時的局限性主要為：（1）主要累及黏膜下層，黏膜面無明顯的潰瘍和腫塊［18］；（2）不能反映黏膜下層、肌層、漿膜層及胃腔外的病變，無法判斷腫瘤對胃壁的浸潤深度、鄰近組織器官的受侵情況、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等［19］。因此，在胃鏡已經(jīng)成為診斷胃癌的主要方法的當(dāng)下，Borrmann Ⅳ型胃癌的胃鏡下黏膜病理活檢假陰性率卻甚高。MDCT 的螺旋多期掃描可以觀察病變的早期強(qiáng)化和（或）門脈期、平衡期的延遲強(qiáng)化，有助于發(fā)現(xiàn)病變的特征性的強(qiáng)化方式［20］。

本研究結(jié)果表明，136 例Borrmann Ⅳ型胃癌患者中有123 例在MDCT 強(qiáng)化達(dá)峰值期出現(xiàn)了分層強(qiáng)化，表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的內(nèi)層及中度強(qiáng)化的外層，且在平衡期強(qiáng)化程度有所下降。出現(xiàn)該種強(qiáng)化方式的原因，可能與諸多組織病理學(xué)因素相關(guān)，包括腫瘤細(xì)胞的分化程度、浸潤模式及腫瘤內(nèi)基質(zhì)。首先，腫瘤內(nèi)基質(zhì)可能是影響B(tài)orrmann Ⅳ型胃癌強(qiáng)化方式的最重要的因素之一［21］。腫瘤內(nèi)基質(zhì)的纖維成分有成熟與未成熟之分，成熟的纖維基質(zhì)主要由致密的膠原蛋白纖維組成，只含有少量細(xì)胞和血管；而未成熟的纖維基質(zhì)包含豐富的成纖維細(xì)胞和新生血管。因而，在門脈期增強(qiáng)掃描中，含未成熟纖維化基質(zhì)的腫瘤強(qiáng)化程度更明顯。其次，Borrmann Ⅳ型胃癌具有沿著黏膜下層獨(dú)特的浸潤性生長模式，可無明顯的黏膜腫塊或潰瘍形成，癌細(xì)胞通常廣泛分散于纖維基質(zhì)內(nèi)，并且保留黏膜層、與黏膜下層的分層［18］。再者，本次實驗結(jié)果顯示不同病理類型的Borrmann Ⅳ型胃癌在影像學(xué)上趨向于不同的表現(xiàn)形式（如圖例的低分化腺癌與黏液腺癌），主要與組織細(xì)胞特征、分化程度有關(guān)［22］。

本研究中，未分化型胃癌較分化型胃癌MDCT圖像出現(xiàn)分層強(qiáng)化的概率增加，提示未分化型胃癌更容易出現(xiàn)分層強(qiáng)化的特征。可能是由于未分化型胃癌腫瘤內(nèi)基質(zhì)中未成熟的纖維組織比例較大，而癌細(xì)胞通常廣泛分散于纖維基質(zhì)內(nèi)，并且保留黏膜層、與黏膜下層的分層，導(dǎo)致分層強(qiáng)化的現(xiàn)象。其中，黏液腺癌和和印戒細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)在未分化癌中具有代表性，分層強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)是由于腫瘤中大量黏液基質(zhì)的不強(qiáng)化或弱強(qiáng)化。

Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷需與其他可導(dǎo)致胃壁彌漫性增厚的其他疾病進(jìn)行鑒別［23］：（1）彌漫化膿性胃炎。胃壁彌漫性增厚及黏膜下水腫征是其主要影像表現(xiàn)，但其胃壁增厚程度不及Borrmann Ⅳ型胃癌，且增強(qiáng)后黏膜下水腫帶無明顯強(qiáng)化，綜合臨床病史有助于診斷。（2）胃淋巴瘤。胃淋巴瘤是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴濾泡細(xì)胞的實性腫瘤，細(xì)胞排列密實，血供不豐富，強(qiáng)化程度明顯不及Borrmann Ⅳ型胃癌；其他的CT表現(xiàn)還包括：胃壁明顯彌漫性增厚，不伴胃腔狹窄，密度較為均勻，全身其他淋巴結(jié)腫大常見［24］。

綜上所述，Borrmann Ⅳ型胃癌在多期增強(qiáng)CT掃描中具有一定特點：（1）傾向于呈現(xiàn)分層強(qiáng)化的模式；（2）自動脈期至平衡期，增厚的胃壁呈由內(nèi)向外透壁性強(qiáng)化。