復(fù)合二尖瓣成形技術(shù)在風(fēng)濕性二尖瓣復(fù)合體病變中的應(yīng)用

浮志坤 楊慧娟 楊恒 董炎 杜鵬 郭琳 于慧娟 張向立

鄭州市第七人民醫(yī)院1心臟外科，2重癥醫(yī)學(xué)科，3超聲科（鄭州450012）

2018年國家心血管數(shù)據(jù)報告顯示我國有250萬左右風(fēng)濕心臟病患者，而且發(fā)病年齡年輕化，部分患者致殘甚至死亡［1］。而風(fēng)濕性二尖瓣病變外科治療主要停留在人工瓣膜置換單一方式，約占97.0%［2］。瓣膜置換術(shù)左室破裂風(fēng)險、人工瓣膜抗凝、衰敗以及遠(yuǎn)期心室退化導(dǎo)致心衰再發(fā)，使得以置換為主的遠(yuǎn)期效果受到質(zhì)疑。二尖瓣修復(fù)技術(shù)因保留自體組織，避免瓣膜植入等風(fēng)險，一直受到患者和臨床醫(yī)師的推崇。

風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)難度高，具體方法未能予以規(guī)范和程序化，使廣大臨床醫(yī)師未能廣泛開展。HAGEH 等［3］為了區(qū)分二尖瓣病變的程度和制定成形策略，提出二尖瓣復(fù)合體概念。本研究旨在探討二尖瓣復(fù)合成形技術(shù)在治療風(fēng)濕性二尖瓣復(fù)合體病變中的治療效果，為該類疾病的修復(fù)技術(shù)提供技術(shù)規(guī)范和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月在鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科因風(fēng)濕性二尖瓣復(fù)合體病變治療患者152 例為研究對象。其中63 例患者應(yīng)用復(fù)合二尖瓣成形技術(shù)行二尖瓣成形術(shù)（觀察組）；89 例患者行二尖瓣置換術(shù)（對照組），手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。所有入組患者均予以充分告知并簽署知情同意書，并經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行心臟手術(shù)；（2）心臟超聲提示二尖瓣病變（狹窄或關(guān)閉不全）在中度以上；（3）NYHA 心功能分級Ⅱ級以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管意外急性期；（2）NYHA 心功能分級IV 級；（3）合并冠脈病變；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）心電圖提示Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（6）患中度以上肺通氣功能障礙（第1秒用力呼氣＜預(yù)計值80%）或嚴(yán)重肝、腎功能障礙。

比較兩組患者基線資料：性別、年齡、NYHA心功能分級、二尖瓣病變類型、左房前后徑（LAD）、左室舒末內(nèi)徑（LVDD）、肺動脈收縮壓（PASP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、氨基末端腦利鈉肽前體（NT-pro-BNP）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。收集兩組患者圍術(shù)期資料、術(shù)后出院時資料及隨訪資料（3、6、12 個月），分析復(fù)合二尖瓣成形技術(shù)的臨床效果。

1.2 手術(shù)方法兩組均在靜吸復(fù)合全麻下手術(shù)，留置食道超聲，予以準(zhǔn)確評估二尖瓣復(fù)合體病變具體位置（圖1）。胸骨正中切口建立體外循環(huán)，上、下腔靜脈插管，術(shù)野吹入5%二氧化碳，淺低溫體外循環(huán)下手術(shù)。

觀察組選擇右房及房間隔切口，牽引房間隔暴露二尖瓣，探查二尖瓣病變位置及程度，左室內(nèi)注水觀察返流位置。成形線間斷縫合二尖瓣環(huán)，神經(jīng)鉤牽拉前、后交界處瓣緣，判斷二尖瓣前、后交界處正常位置，切開交界處粘連瓣葉至瓣環(huán)2 mm處。0/4 prolene 線牽引二尖瓣前葉中點瓣緣，以瓣膜鑷鉗夾增厚瓣膜，圓刀仔細(xì)剝離二尖瓣前葉增厚的纖維組織，增加瓣體活動度。同樣方法剝離二尖瓣后葉瓣膜，局部鈣化嚴(yán)重的予以切除，以自體心包修補(bǔ)。探查瓣下腱索及乳頭肌，仔細(xì)分離、松解粘連的乳頭肌，如局部腱索斷裂或攣縮過渡導(dǎo)致返流，予以置入人工腱索（0/5 Gore-Tex）或行腱索轉(zhuǎn)移術(shù)，恢復(fù)瓣膜組織正常瓣下結(jié)構(gòu)。左室注水探查成形瓣膜形態(tài)，以二尖瓣前、后交界處和二尖瓣前瓣瓣體為參照測量瓣環(huán)，置入Edwards Physio Ⅱ成形環(huán)，再次注水判斷成形效果。

表1 兩組患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of two groups of patients

圖1 二尖瓣復(fù)合體病變具體位置Fig.1 Specific location of mitral complex lesions

對照組同樣以右房及房間隔路徑顯露二尖瓣，切除二尖瓣及瓣下腱索，間斷縫合置入相應(yīng)型號人工瓣（＜60 歲選擇機(jī)械瓣，≥60 歲選擇生物瓣）。兩組患者合并主動脈瓣和三尖瓣病變同期處理，合并房顫患者行迷宮Ⅳ術(shù)。心臟復(fù)跳后右室及膈肌留置臨時起搏導(dǎo)線。復(fù)跳后食道超聲評估瓣膜成形效果或人工瓣膜功能（圖2），并協(xié)助心臟排氣。

圖2 超聲評估瓣膜成形效果和功能Fig.2 Ultrasonic evaluation of valvuloplasty effect and function

1.3 圍術(shù)期管理及隨訪兩組患者圍術(shù)期均予以兒茶酚胺類藥物輔助循環(huán)，觀察組維持心率在80 次/min 以上，對照組維持心率在70 次/min 以上，適當(dāng)利尿減輕左室前負(fù)荷。拔除氣管插管后當(dāng)日口服華法林抗凝，早期未達(dá)抗凝目標(biāo)期間應(yīng)用低分子肝素皮下注射過渡。患者均采取門診隨訪，隨訪術(shù)后3、6、12 個月的心臟超聲。觀察組口服華法林3～6 個月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0；對照組置入生物瓣患者抗凝強(qiáng)度及周期與觀察組相同，機(jī)械瓣置入患者需終生口服抗凝藥物，抗凝強(qiáng)度與觀察組相一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計方法采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期臨床資料觀察組有4 例（6.3%）因成形效果不佳中轉(zhuǎn)為瓣膜置換；對照組死亡2 例，1 例因為左室破裂，1 例為術(shù)后低心排。觀察組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間較對照組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、并發(fā)癥發(fā)生率（除切口愈合不良外）、ICU 滯留時間、病死率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。圍術(shù)期引流量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期資料Tab.2 Two groups of perioperative data ±s

表2 兩組圍術(shù)期資料Tab.2 Two groups of perioperative data ±s

臨床資料主動脈阻斷時間（min）體外循環(huán)時間（min）呼吸機(jī)輔助時間（h）并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］低心排肺部感染腎功能不全切口愈合不良病死率［例（%）］ICU 滯留時間（h）圍術(shù)期引流量（mL）住院時間（d）觀察組（n=63）124.6±19.7 149.3±19.2 16.9±5.3 3（4.8）2（3.2）1（1.6）1（1.6）0（0）32.8±10.7 519.2±128.4 11.4±2.8對照組（n=89）95.2±18.8 121.0±18.1 21.2±7.4 11（12.4）7（7.9）4（4.5）3（3.4）2（2.2）41.9±11.5 537.1±139.2 12.6±2.2 P 值0.037 0.024 0.033 0.014 0.036 0.042 0.185 0.001 0.024 0.290 0.248

2.2 術(shù)后隨訪資料觀察組術(shù)后2例失訪，余61例均隨訪（96.8%）；對照組除圍術(shù)期死亡2 例外失訪1 例，余86 例均隨訪（96.6%）。對比兩組術(shù)前、術(shù)后復(fù) 查超聲LAD 回縮、LVDD 回縮、PASP 下降、LVEF 提升指標(biāo)及NT-pro-BNP 下降，進(jìn)行兩組間比對，3 個月時結(jié)果對比即出現(xiàn)觀察組較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。跟蹤對比術(shù)后6、12 個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、5。

表3 術(shù)后3 個月隨訪結(jié)果Tab.3 Follow-up results at 3 months after surgery x±s

表4 術(shù)后6 個月隨訪結(jié)果Tab.4 Follow-up results at 6 months after surgery x±s

觀察組1 例（1.58%）于術(shù)后7 個月因腦血管意外住院，治療好轉(zhuǎn)出院。對照組2 例（2.24%）患者于術(shù)后5 個月抗凝不當(dāng)導(dǎo)致腦血管意外死亡；1 例（1.12%）于術(shù)后6 個月因呼吸道感染并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎住院治愈出院；2 例（2.24%）于術(shù)后10 個月再發(fā)心衰住院治療。

表5 術(shù)后12 個月隨訪結(jié)果Tab.5 Follow-up results at 12 months after surgery x±s

3 討論

風(fēng)濕性心臟病是成人心臟瓣膜疾病主要病因，也是風(fēng)濕熱遠(yuǎn)期最嚴(yán)重后遺癥［4-5］。風(fēng)濕對于二尖瓣損傷往往不是局限性，在二尖瓣復(fù)合體整體上，典型病理改變包括：（1）二尖瓣前、后交界區(qū)融合；（2）二尖瓣瓣葉增厚、纖維化、鈣化、攣縮，特別是瓣緣增厚；（3）瓣下腱索攣縮及乳頭肌融合；（4）二尖瓣口呈魚口樣改變［6］。這些病變導(dǎo)致二尖瓣復(fù)合體在開放及關(guān)閉時功能異常，表現(xiàn)為二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全或聯(lián)合病變，引起血流動力血管改變和心臟結(jié)構(gòu)、功能改變，進(jìn)而誘發(fā)心功能衰竭［7］。

對于風(fēng)濕性二尖瓣復(fù)合體病變治療仍以外科手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，目前主要包括二尖瓣置換術(shù)和二尖瓣成形術(shù)［8-9］。雖然醫(yī)療技術(shù)及工業(yè)進(jìn)步也進(jìn)一步促使瓣膜工藝不斷改善，但人工瓣膜置換弊端也始終存在。不論機(jī)械瓣膜終生抗凝問題，生物瓣膜毀損需二次手術(shù)問題，以及瓣膜置換導(dǎo)致心臟左室正常結(jié)構(gòu)改變不利于遠(yuǎn)期心室重塑問題［10］，都是面對的困境。二尖瓣修復(fù)技術(shù)因保留了二尖瓣復(fù)合體，維持了左心正常形態(tài)，對比二尖瓣置換避免了長期抗凝及心室結(jié)構(gòu)破壞后的心功能惡化，臨床效果滿意［11］。既往風(fēng)濕性二尖瓣復(fù)合體病變成形因操作難度大，對于術(shù)者技術(shù)要求高，國內(nèi)未廣泛推廣。孟旭等［2］為了推廣和提高風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)，進(jìn)行了中國分型：Ⅰ型隔膜型、Ⅱ型隔膜增厚型、Ⅲ隔膜漏斗型、Ⅳ漏斗型。并建議運用復(fù)合技術(shù)［12］：交界切開及纖維斑塊切除術(shù)、瓣葉削薄術(shù)、人工腱索置入術(shù)、自體心包補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)、腱索乳頭肌松解術(shù)、雙孔術(shù)、人工瓣環(huán)成形術(shù)、腱索轉(zhuǎn)移術(shù)來處理Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型病變二尖瓣復(fù)合體，以提高修復(fù)成功率。

本研究中觀察組較對照組基線資料、術(shù)前資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間較對照組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、并發(fā)癥發(fā)生率（除切口愈合不良外）、ICU 滯留時間、病死率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時對比圍術(shù)期引流量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。綜合分析可見觀察組較對照組未增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，而且利于圍術(shù)期恢復(fù)。

本研究認(rèn)為瓣膜交界是成形的基石，因我國風(fēng)濕性二尖瓣病變中交界區(qū)是主要病變位置之一［13］。觀察組中探查發(fā)現(xiàn)100%均存在交界處粘連，交界處粘連及增厚的瓣體導(dǎo)致瓣膜出現(xiàn)狹窄并關(guān)閉不全。在處理交界病變時應(yīng)先將增厚或鈣化的交界瓣體削薄，再按自然顯露的交界走行位置切開。分離交界時可先在近瓣環(huán)處切開部分交界，進(jìn)一步探查后分配瓣下腱索。交界切開終點以交界瓣葉有對合部位的瓣緣為止，一般為靠近瓣環(huán)處2 mm。

筆者建議在進(jìn)行交界削薄前，要先懸吊交界兩邊，將交界拉成平面，可將瓣環(huán)成形線縫合后牽引固定瓣環(huán)，利于顯露瓣體整體形態(tài)和判斷削薄切入點。對剝離瓣葉表面纖維組織，由于存在切跡易復(fù)發(fā)，因此不建議范圍太廣，瓣體削薄范圍和厚度以改善瓣葉透明帶膨隆為主。本組中對于前葉削薄有57 例（90.5%），對于后瓣的削薄41 例（65.1%）。HATA 等［14］發(fā)現(xiàn)瓣葉削薄有利于提高瓣葉柔韌度及活動度，使瓣葉在收縮期能夠良好膨隆對合，減少返流。對于因瓣體攣縮、面積減小，造成收縮期高度對合不夠引起的關(guān)閉不全，本組中8 例（12.7%）采用自體心包加寬瓣葉，能夠明顯增加瓣膜對合緣。MIHOS 等［15］報道該技術(shù)可以明顯提高風(fēng)濕性二尖瓣病變成形手術(shù)成功概率，明顯降低再次手術(shù)率，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量良好。

術(shù)中分離乳頭肌時要分組游離，部分在劈開乳頭肌時避免過深，減少損傷左室壁風(fēng)險。瓣下鈣化時注意適可而止，不能單純?yōu)樘蕹}化而導(dǎo)致室壁穿孔。MASUDA 等［16］發(fā)現(xiàn)二尖瓣手術(shù)中誘發(fā)左室破裂主要原因就是對于乳頭肌損傷及鈣化處理不當(dāng)。對于邊緣腱索或次級腱索增厚的，切除腱索后要以人工腱索來替代或者行人工腱索轉(zhuǎn)移，避免切除過度后導(dǎo)致自身瓣體組織減少。觀察組中11 例（17.4%）采用人工腱索置入，5 例（7.9%）采取腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)，效果滿意。人工腱索置入術(shù)后良好的中期效果，對于適合的患者可提高成形效果［17-18］。緣對緣技術(shù)本組未采用，因為筆者實際中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕導(dǎo)致瓣膜病變時瓣體增厚、活動度降低，和黏液性變、脫垂導(dǎo)致的關(guān)閉不全不同，緣對緣會增加瓣口狹窄概率，因此不推薦采用。

對于瓣環(huán)的處理也是最重要的舉措，研究［19］發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性病變的二尖瓣環(huán)喪失了生理性“馬鞍形”結(jié)構(gòu)，對于瓣環(huán)的生理形態(tài)恢復(fù)往往依賴人工瓣環(huán)。NISHI 等［20］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中植入3D 成形環(huán)維持二尖瓣環(huán)馬鞍形結(jié)構(gòu)利于患者恢復(fù)，能夠降低遠(yuǎn)期再手術(shù)率，本組中100%置入Edwards PhysioⅡ成形環(huán)。綜合運用復(fù)合成形技術(shù)，使觀察組成功率明顯提高，明顯好于既往文獻(xiàn)［21］報道。本研究對比兩組術(shù)前、術(shù)后超聲LAD 回縮、LVDD 回縮、PASP 下降及LVEF 提升指標(biāo)，在術(shù)后3 個月時即出現(xiàn)觀察組較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組能夠有效地維持左室良好形態(tài)，利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［22］。

綜上所述，復(fù)合二尖瓣成形技術(shù)能夠明顯提高外科矯治風(fēng)濕性二尖瓣復(fù)合體病變的概率，有效保留了二尖瓣生理復(fù)合體，維持了左心室生理形態(tài)，解除了病變導(dǎo)致的心臟進(jìn)行性損傷，利于患者恢復(fù)，近期效果滿意。但本研究樣本量及隨訪時間較短，需進(jìn)一步推進(jìn)隨訪和觀察，以推廣該技術(shù)應(yīng)用于更多風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，以使更多該病患者獲益。