臍血25-羥基維生素D水平與6個月齡嬰兒神經(jīng)發(fā)育的關系

韋茹 張悅 馬杰 吳志華 譚美珍 陶莉 王靜

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1兒童保健科，2兒科研究所，3兒童早期發(fā)展中心，4新生兒科（廣州510623）

維生素D 缺乏人群發(fā)病率較高，尤其是孕婦和嬰幼兒［1］。多項研究［2-3］表明，孕婦維生素D 缺乏會增加妊娠期糖尿病、先兆子癇和早產的風險。而孕婦保持適宜的維生素D 水平有利于胎兒骨骼、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，降低胎兒宮內生長發(fā)育遲緩、精神疾病等風險［4］。越來越多的證據(jù)表明，母體孕期維生素D 缺乏可能與子代神經(jīng)發(fā)育不良有關［5-7］，且妊娠期維生素D 濃度與兒童腦形態(tài)發(fā)育之間存在時間關系［8］。目前國內外關于出生時臍血維生素D 水平與嬰幼兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關聯(lián)及因果關系仍缺乏高質量的證據(jù)，尚無共識，值得進一步研究。

鑒于孕婦和嬰幼兒維生素D 缺乏較常見，且可能對嬰幼兒神經(jīng)生長發(fā)育造成危害，本研究擬進行一項單中心前瞻性隊列研究，就臍血25-羥基維生素D 水平與6 個月齡嬰兒神經(jīng)發(fā)育的關系進行關聯(lián)分析，為圍孕期、妊娠期和圍產期維生素D的合理監(jiān)測及補充，促進嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月至2017年12月期間于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心連續(xù)選取孕期婦女及其所生嬰兒202 對納入前瞻性隊列研究，其中已完成6 個月齡隨訪、進行神經(jīng)發(fā)育測試的樣本例數(shù)共為142 例。納入標準：健康孕婦及其足月順產新生兒。排除標準：雙胎或多胎妊娠、試管嬰兒或人工受精、新生兒有窒息搶救史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（穗婦兒倫審批第2017032803 號），受試者的法定代理人均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臍血及外周靜脈血25-羥基維生素D檢測孕婦分娩時從臍靜脈抽采臍血，6 個月齡隨訪時采外周靜脈血，標本靜置、離心、分離血清，分裝后于-80 ℃超低溫冰箱統(tǒng)一儲存，集中檢測。酶聯(lián)免疫吸附試驗測定臍血血清25-羥基維生素D 水平，試劑盒由英國IDS 公司提供。參考目前國內常用標準［9］，本研究將臍血25-羥基維生素D 水平＜30 nmol/L 定義為維生素D 缺乏組，≥30 nmol/L 且＜50 nmol/L 定義為維生素D 不足組，≥50 nmol/L 定義為維生素D 正常組。

1.2.2 神經(jīng)心理發(fā)育測試采用Gesell 發(fā)育診斷量表-中文修訂版（北京市兒童保健所修訂）進行神經(jīng)發(fā)育評估，該量表包括適應性、大運動、精細動作、語言和個人-社交能力5 個能區(qū)，分別計算各能區(qū)的發(fā)育商（developmental quotient，DQ），DQ ≥86 為正常，DQ＜86 分為落后。測評人員均參加過學習班培訓，嚴格按量表指導進行規(guī)范操作。

1.2.3 資料收集收集父母及嬰兒出生的基本信息，人口學資料從醫(yī)院病歷資料庫中查閱收集，嬰兒于出生后42 d 及6 個月齡時完成標準問卷2 份，內容包括完善父母基本資料、母親孕期的生活、飲食習慣及營養(yǎng)素（包括維生素D）的補充情況，調查收集相關信息。嬰兒6 個月齡隨訪時，取外周靜脈血檢測25-羥基維生素D 水平，并采用Gesell發(fā)育診斷量表-中文修訂版（北京市兒童保健所修訂）進行神經(jīng)發(fā)育評估。

1.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0 軟件，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用（）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)M（P25，P75）表示。采用t檢驗比較兩組間的差異，采用方差分析或Kruskal-Wallis 比較3 組間差異。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗比較率的差異。如果組間差異有統(tǒng)計學意義，進一步的兩兩比較采用Bonferroni 法。采用Pearson 相關性分析檢驗臍血25-羥基維生素D 濃度與神經(jīng)認知發(fā)育之間的相關性。以雙側P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況142 例臍血樣本25-羥基維生素D 平均為（46.7±17.3）nmol/L，嬰兒維生素D 缺乏的發(fā)生率為17.6%，維生素D 缺乏與不足的發(fā)生率為66.9%。維生素D 缺乏、不足、正常組3 組比較，父母基本信息、嬰兒出生基本信息差異無統(tǒng)計學意義，于6 個月齡隨訪時，3 組血25-羥基維生素D 水平差異無統(tǒng)計學意義，但3 組嬰兒之間的大運動、精細運動評分之間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），3 組間兩兩比較，維生素D 缺乏組與正常組大運動、精細運動評分之間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001 7）。見表1。

2.2 臍血25-羥基維生素D 水平對于嬰兒6 個月神經(jīng)發(fā)育的影響按DQ≥86 為正常，DQ＜86 分為落后，臍血25-羥基維生素D 缺乏、不足及正常3 組間大運動、精細運動、適應性、語言、個人-社交能力五個能區(qū)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 臍血25-羥基維生素D 水平與神經(jīng)發(fā)育水平之間的關系臍血25-羥基維生素D 水平與大運動、精細運動評分之間呈正相關（P＜0.05）。與適應性、語言、個人-社交能力評分之間無相關，見表3。

表1 不同臍血25-羥基維生素D 水平的基本特征與發(fā)育商Tab.1 Basic characteristics and developmental quotient in different levels of 25 hydroxyvitamin D in cord blood例（%）

表2 臍血25-羥基維生素D 水平與嬰兒神經(jīng)發(fā)育情況比較Tab.2 Comparison of 25 hydroxyvitamin D level in cord blood and neurodevelopment in infants 例（%）

3 討論

3.1 臍血25-羥基維生素D 水平及影響因素維生素D 通過胎盤以25-羥基維生素D 的形式轉運給胎兒后在腎臟轉化成1，25-羥基維生素D［10］。因此新生兒維生素D 儲備的主要來源為臍血25-羥基維生素D［11］。孕母25-羥基維生素D 水平與新生兒25-羥基維生素D 水平呈正相關，本研究顯示新生兒維生素D 不足的發(fā)生率為49.3%，維生素D 缺乏的發(fā)生率為17.6%。目前國內報道新生兒及其孕母普遍存在維生素D 缺乏現(xiàn)象，以臍血25-羥基維生素D＜30 nmol/L 為界值，足月新生兒維生素D 缺乏的發(fā)生率15.7%～82.1%不等［12-14］。結果的差異反映了研究的地區(qū)緯度、季節(jié)的不同均可影響新生兒維生素D 缺乏的發(fā)生，在北京、烏魯木齊等地，秋冬季出生的新生兒維生素D 缺乏發(fā)生比例高，而且與孕晚期孕母維生素D 水平相關。本研究數(shù)據(jù)顯示這種差異出現(xiàn)在春夏季出生的新生兒，筆者的另一項研究［15］發(fā)現(xiàn)孕期補充較高劑量維生素D 的孕婦臍血25-羥基維生素D 水平中并沒有相應增多，這說明廣州屬于亞熱帶氣候，春夏季日照時間較長，孕母可能因加強防曬措施和減少戶外活動而抵消了孕婦補充維生素D 劑量對臍血25-羥基維生素D 的影響，提示維生素D 缺乏在胎兒期預防手段除了孕后期合理補充維生素D外，還需加強戶外活動和日照，特別是在日照充足的季節(jié)，應加強這方面的知識普及。本研究組的嬰兒出生后都有補充維生素D，在6 個月齡時維生素D 水平差異無統(tǒng)計學差異，這可能與本組嬰兒在兒保門診隨訪管理時強調常規(guī)預防性補充維生素D 有關，說明出生后積極補充維生素D 可以有效地預防嬰兒早期維生素D 缺乏。

表3 臍血25-羥基維生素D 水平與神經(jīng)發(fā)育各能區(qū)發(fā)育商之間的相關性Tab.3 Unconditional binary Logistic regression analysis of the effect of cord blood 25（OH）D on neurodevelopment at 6 months

3.2 臍血25-羥基維生素D 水平對神經(jīng)發(fā)育的影響近年來研究顯示，維生素D 可作為神經(jīng)類激素影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能。人體腦脊液中含有維生素D 的代謝產物和維生素D 受體［16-18］，維生素D 受體的基因多態(tài)性與阿爾茨海默病、精神分裂癥、帕金森病等多種神經(jīng)精神疾病的易感性有關［19］。維生素D 影響神經(jīng)發(fā)育的機制包括發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用，調節(jié)神經(jīng)遞質的合成和傳遞，以及影響神經(jīng)的可塑性等［20］。進行性維生素D 缺乏的大鼠模型可觀察到動物的皮質變薄、側腦室增大和細胞增殖增多等病理性現(xiàn)象［21］。這些證據(jù)表明，維生素D 水平與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和病理性疾病相關。

孕婦維生素D 水平直接影響到胎兒維生素D的儲備［22］。近年來不少研究發(fā)現(xiàn)孕婦不同時期維生素D 水平缺乏對子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及功能有潛在影響。孕婦維生素D 缺乏與子代語言發(fā)育落后相關，而孕婦合理補充維生素D 可降低子代語言發(fā)育遲滯的風險［5］，孕婦25-羥基維生素D 水平與幼兒期的智力發(fā)育和精神運動發(fā)育呈正相關［6］，越南一項對1 258 例孕婦及其嬰兒進行的隊列研究發(fā)現(xiàn)，與孕期25-羥基維生素D 水平充足的母親所產嬰兒相比，維生素D 不足的母親所產嬰兒6 個月齡語言發(fā)育明顯落后［23］，這些前瞻性縱向研究表明孕早期母親維生素D 缺乏與延遲的神經(jīng)認知發(fā)育之間存在關聯(lián)。

喻蓉等［24］對孕婦進行孕期血清維生素D 水平檢測，并在嬰兒6～8 個月齡時進行神經(jīng)發(fā)育指標檢測，結果提示孕晚期維生素D 水平與發(fā)育商、智力指數(shù)相關。該研究未對嬰兒期的維生素D 水平、體格發(fā)育水平、養(yǎng)育人等進行混雜因素分析，神經(jīng)發(fā)育指標檢測采用的是DST 篩查量表，具有一定局限性。池美珠等［25］的研究采用Beylay 嬰幼兒發(fā)展量表評估6 個月齡智能發(fā)育，發(fā)現(xiàn)孕婦25-羥基維生素D 缺乏組嬰兒6 個月齡智力發(fā)展指數(shù)和精神運動發(fā)展指數(shù)均明顯低于正常組。同樣，該研究沒有分析兩者的相關性及混雜因素。國內還有兩項橫斷面調查發(fā)現(xiàn)嬰幼兒維生素D 水平與嬰幼兒認知、大運動水平相關［26-27］。而國外的系統(tǒng)評價則顯示，懷孕期間維生素D 含量低與后代語言和運動發(fā)育有關，尤其是在幼兒中［28］?？紤]到維生素D 水平、貧血等都有可能影響嬰兒早期的神經(jīng)發(fā)育，本研究也就6 個月齡時25-羥基維生素D，血紅蛋白水平、體格指標及養(yǎng)育人情況進行了比較，但3 組之間差異無統(tǒng)計學差異，說明本研究臍血25-羥基維生素D 水平與嬰兒6 個月齡大運動、精細運動評分之間的關聯(lián)不太可能存在這些混雜因素的干擾。以上國內外研究結論，部分在本研究得到了驗證，提示低臍血25-羥基維生素D水平對嬰兒的危害值得警惕。

雖然孕母25-羥基維生素D 濃度與新生兒臍血25-羥基維生素D 水平呈正相關，但母親血25-羥基維生素D 通過胎盤的轉運量尚無確切的結論，臍血維生素D 水平可能更好反映胎兒維生素D的狀況。GOULD 等［29］就臍血維生素D 與兒童早期神經(jīng)發(fā)育的關聯(lián)進行了研究，提示臍血維生素D 與兒童18 個月齡時的語言發(fā)展呈正相關，但關聯(lián)的程度很小。ZHU 等［30］同樣采用Bayley 嬰兒發(fā)育量表評估兒童18 個月齡神經(jīng)發(fā)育與臍血維生素D 水平關系，該前瞻性研究發(fā)現(xiàn)新生兒維生素D 狀況與幼兒期的神經(jīng)認知發(fā)育之間存在倒U 型關系，最高五分位數(shù)維生素D 水平的幼兒運動發(fā)育評分也顯著降低，推測新生兒維生素D 的最佳水平可能約為30～50 nmol/L。而早期美國一項就孕母及臍血維生素D 水平與兒童8 個月齡、4 歲、7 歲時的神經(jīng)發(fā)育關系的大規(guī)模前瞻性研究則未發(fā)現(xiàn)有關聯(lián)，但在母親無先兆子癇的足月新生兒中，8 個月齡時在Bayley 運動評分上觀察到呈正相關［31］。本研究采用了北京市兒童保健所完成的國內標準化修訂的Gesell 發(fā)育診斷量表，該量表評估全面，操作簡便，目前在國內廣泛應用，是指定發(fā)育量表校標的選擇之一，與國際上常用的Bayley-Ⅲ發(fā)育量表相比，兩者除了在運動評分上相關性較高外，其他能區(qū)相關性不高［32］，可能會影響到結果的可比性。本研究結局觀察始于6 個月齡，比該領域以往的研究起步要更早，臍血25-羥基維生素D 水平與大運動、精細運動評分之間的正相關關系為弱相關。如按DQ ≥86 為正常，DQ＜86 分為落后，3組在五個能區(qū)均無顯著差異，可能與早期評估的敏感性和預測價值有關。本研究不能確定臍血25-羥基維生素D 水平與大運動、精細運動評分之間的這種關聯(lián)是否與胎兒期的骨骼發(fā)育有關。研究證明，懷孕期間維生素D 含量不足與新生兒骨骼礦物質含量較低有關［33］，嬰兒期補充維生素D可以改善維生素D 的狀態(tài)，但只能部分消除因胎兒期母親維生素D 的狀態(tài)而引起的骨骼變量差異［34］。鑒于臍血25-羥基維生素D 的水平與孕婦血清狀況密切相關已明確［35］，且相當比例的孕婦與嬰幼兒暴露在維生素D 不足或缺乏的風險下，盡管孕婦或臍血與嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因果關系尚未確定，但此研究強烈提示孕婦合理檢測并及時補充維生素D 的必要性還是應當引起足夠的重視。

本研究存在以下優(yōu)點和缺點。優(yōu)點是筆者團隊進行過類似的隊列研究，有較好的經(jīng)驗積累，對提高研究質量有一定幫助［36-37］。缺點首先是量表非專人操作評估，存在偏倚。其次，本研究設計為一項前瞻性隊列研究，受限于觀察性質的研究，因果關聯(lián)程度有限，需要設計良好的隨機對照試驗來進一步驗證本文結論，并通過基礎研究來闡明維生素D 對神經(jīng)發(fā)育影響的相關機制。另外，本研究的樣本量較小，追蹤時間僅6 個月，未來還需要繼續(xù)擴大樣本并延長隨訪跟蹤時間。最后，本研究通過臍血25-羥基維生素D 水平判斷維生素D水平是否充足，但目前尚無基于臍血的正常參考值，這可能一定程度上影響了研究分組的科學性。

綜上所述，本研究提示臍血25-羥基維生素D水平與6 個月齡嬰兒大運動、精細運動評分之間呈弱正相關，臍血25-羥基維生素D 缺乏或不足對嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的潛在影響值得關注，需要隨機對照試驗來確認因果關系，并確定維生素D 狀態(tài)與大運動、精細運動之間關系的潛在臨床意義。