廣州地區(qū)老年人睡眠障礙與衰弱的相關(guān)性

樊少儀 徐福平 裴中 梁吸敏 云天嬋 楊志敏

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510405）；2廣東省中醫(yī)院治未病中心（廣州510120）；3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科（廣州510080）

衰弱是一種常見的老年綜合征，其發(fā)生率呈逐年遞增。研究顯示衰弱與老年人跌倒、殘疾、住院和死亡等不良健康后果有關(guān)［1］，同時(shí)也是許多老年慢性病的重要危險(xiǎn)因素［2］。衰弱的具體致病機(jī)制及生理病理尚不明確，可能與一些潛在可逆的危險(xiǎn)因素有關(guān)，如缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉［3］、睡眠障礙［4-5］、抑郁［6］等。老年人睡眠質(zhì)量隨年齡漸增、身體機(jī)能的衰退呈下降趨勢(shì)，我國(guó)老年人睡眠障礙患病率約為30.6%～41.2%［7］。老年人長(zhǎng)期睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致多種不良狀況，如疲勞［8］、步態(tài)不穩(wěn)［9］、握力下降［10］和機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力下降［11］。國(guó)外有研究表明，睡眠質(zhì)量下降［12］、睡眠質(zhì)量差的自我感知、睡眠效率下降［13-14］、睡眠潛伏期延長(zhǎng)［15］和白天嗜睡［16］與衰弱具有一定相關(guān)性。但目前尚無明確結(jié)論，國(guó)內(nèi)研究較少，相關(guān)證據(jù)不足。本文旨在探討廣州地區(qū)老年人睡眠質(zhì)量與衰弱的關(guān)系，為臨床早期預(yù)防和治療老年人衰弱提供循證學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年4月至2019年3月在廣東省中醫(yī)院院內(nèi)廣告招募的年齡≥60 歲的廣州社區(qū)老年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重軀體功能障礙的患者如失能、殘疾或在輔助工具協(xié)助下仍不能行走；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎及呼吸功能受損者或合并其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；（3）意識(shí)障礙。精神疾病等無法完成調(diào)查評(píng)估者。最終，本研究共納入254 例，其中男61 例，女193 例，男女之比為1∶3.16；年齡為（69.1±8.3）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料采集自制一般臨床資料調(diào)查問卷，包括患者年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入滿意度、婚姻狀況、煙酒史、慢性疾病史和服藥史等。其中慢病定義為醫(yī)院診斷的，且需要長(zhǎng)期藥物治療的慢性疾病。

1.2.2 衰弱評(píng)估采用FRIED 等［17］提出的衰弱的表型（frailty phenotype）進(jìn)行衰弱評(píng)定。判定標(biāo)準(zhǔn)具體如下：（1）不明原因體質(zhì)量下降；（2）自覺疲勞感；（3）握力下降；（4）行走速度降低；（5）低體力活動(dòng)。每符合一項(xiàng)記1 分，計(jì)分范圍0～5 分，分值越高表明衰弱程度越嚴(yán)重。0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，≥3分為衰弱。其中握力：使用握力器測(cè)量手握力，雙側(cè)手交替測(cè)3 次，取最大值；握力降低判定標(biāo)準(zhǔn)取相應(yīng)性別及體質(zhì)量范圍內(nèi)的握力低限。

1.2.3 睡眠質(zhì)量評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表［18］對(duì)研究對(duì)象近1個(gè)月睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中含有18個(gè)條目，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、助眠藥物及日間功能7 個(gè)因子，每個(gè)因子分為0～3 四個(gè)等級(jí)，7個(gè)因子得分相加為總得分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。PSQI 量表被廣泛用于調(diào)查研究和臨床試驗(yàn)，中文版量表由劉賢臣進(jìn)行制訂［19］，現(xiàn)已被證明有良好的信效度。按照PSQI總分＞7分存在睡眠障礙［20］作為篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3 組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。老年人衰弱的關(guān)聯(lián)性分析采用多元logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同衰弱狀態(tài)的老年人臨床基本情況的比較254 例廣州地區(qū)老年人無衰弱、衰弱前期、衰弱的比例分別為32.3%、39.8%、27.9%。在單因素分析中，隨年齡增長(zhǎng)衰弱占比增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.73，P＜0.001）；不同文化程度、經(jīng)濟(jì)收入滿意度組的衰弱占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；衰弱組睡眠障礙發(fā)生率、多重用藥及共病種數(shù)高于衰弱前期組及無衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。衰弱組患者的握力較衰弱前期組及無衰弱組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組性別、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、步速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同睡眠質(zhì)量的老年人的衰弱狀態(tài)及軀體活動(dòng)能力比較老年人睡眠障礙的發(fā)生率為58.7%（149/254），睡眠障礙老年人的衰弱占比較睡眠正常者更高［（32.2%）vs.（21.9%），P＜0.05］。另外，睡眠障礙老年人握力明顯低于睡眠正常老年人［（23.47±6.02）vs.（25.05±6.26），P＜0.05］。老年人睡眠障礙與步速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 老年人衰弱患病影響因素的Logistic 回歸分析以衰弱分級(jí)為因變量，無衰弱組為參考，年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入滿意度、共病、多重用藥、肌力、睡眠障礙等因素作為自變量，進(jìn)行多元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、睡眠障礙是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，握力是衰弱發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

衰弱是機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡的危險(xiǎn)狀態(tài)，既往研究顯示多種慢性疾?。ㄐ牧λソ?、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病等）均可導(dǎo)致衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加［21-22］。睡眠障礙也是老年人常見的老年慢性病，主要表現(xiàn)為失眠、白天嗜睡、睡眠質(zhì)量受損和睡眠-覺醒周期紊亂等，與不良健康后果相關(guān)［23-24］。既往研究證實(shí)睡眠質(zhì)量降低與肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［25］，肌少癥導(dǎo)致老年人肌肉力量及身體功能嚴(yán)重降低，在衰弱的發(fā)病機(jī)理中起著至關(guān)重要的作用，提示睡眠質(zhì)量可能與衰弱密切相關(guān)。高質(zhì)量睡眠和足夠長(zhǎng)的睡眠時(shí)間可以預(yù)防及改善老年人衰弱，并減少與虛弱相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究調(diào)查廣州地區(qū)254 名老年人，其中衰弱占比為27.9%，衰弱前期的占比為39.8%，與既往研究［26］相近。研究顯示隨年齡增長(zhǎng)衰弱的發(fā)生率逐漸升高，且老年人衰弱狀態(tài)與受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入滿意度、共病、多重用藥、睡眠障礙、握力相關(guān)。logistic 回歸分析結(jié)果顯示睡眠障礙與衰弱顯著正相關(guān)（OR=4.377，P=0.002）。既往關(guān)于睡眠障礙與衰弱的相關(guān)性研究存在爭(zhēng)議，ENSURD 等［14］對(duì)2 505 例存在睡眠障礙但無衰弱的美國(guó)老年男性進(jìn)行了平均3～4年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量差、夜間清醒時(shí)間多、夜間出現(xiàn)低氧血癥等睡眠障礙的老年人衰弱發(fā)生率明顯升高。日本一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過長(zhǎng)或過短均會(huì)增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［27］，巴西一項(xiàng)研究報(bào)道，老年人睡眠質(zhì)量差和潛伏期延長(zhǎng)均與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)［13］。既往研究［23-24］多數(shù)認(rèn)為睡眠障礙與衰弱具有相關(guān)性，是衰弱的危險(xiǎn)因素，與本研究相符。有睡眠障礙的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高，其原因可能是由于睡眠質(zhì)量下降引發(fā)諸如疲勞、活動(dòng)減少等不良生活狀況，老年人無法得到良好的休息，影響白天的日?；顒?dòng)和生存質(zhì)量，導(dǎo)致疲勞、步速減慢，握力減退等生理功能衰退，身體表現(xiàn)更為衰弱［23］。然而，既往也有部分研究結(jié)果顯示睡眠障礙與衰弱無明顯相關(guān)，DEVKOTA 等［28］研究253 例尼泊爾社區(qū)老年人失眠癥狀與衰弱的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糾正性別、吸煙情況、居住情況和醫(yī)療條件后，失眠癥狀與衰弱的發(fā)生無明顯相關(guān)性。MORENOTAMAYO 等［13］以墨西哥農(nóng)村老年人群為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，其中老年男性睡眠障礙與衰弱的發(fā)生無明顯相關(guān)性，而在老年女性中則密切相關(guān)。既往研究認(rèn)為睡眠障礙與衰弱無相關(guān)性的原因可能與研究對(duì)象的性別、文化背景或種族群體具有差異性有關(guān)。而本研究在糾正人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、共病、多重用藥、握力等影響因素后，睡眠障礙與衰弱仍呈顯著正相關(guān)，結(jié)果顯示睡眠障礙是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)睡眠障礙進(jìn)行調(diào)整晝夜節(jié)律和改善睡眠穩(wěn)態(tài)的干預(yù)措施，可以對(duì)衰弱的防治帶來積極作用，從而減少不良健康事件的發(fā)生。

表1 不同衰弱狀態(tài)的老年人臨床基本情況比較Tab.1 Characteristics of elderly participants and stratified by frailty status 例（%）

表2 老年人睡眠質(zhì)量與衰弱狀態(tài)及軀體活動(dòng)能力比較Tab.2 A comparison of sleep quality and frailty status，grip strength，gait speed

表3 老年人衰弱患病影響因素的Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors for the elderly patients with frailty

目前關(guān)于衰弱與睡眠障礙相關(guān)的可能機(jī)制考慮以下幾點(diǎn)：（1）一般認(rèn)為衰弱的核心病理基礎(chǔ)為肌少癥（sarcopenia）［29］，其病理生理與神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)等多種因素有關(guān)。睡眠可能通過肌肉蛋白代謝起影響作用，老年人晝夜節(jié)律紊亂及睡眠質(zhì)量下降加速肌肉蛋白水解，使身體成分失衡并增加胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，這都會(huì)導(dǎo)致肌肉力量和動(dòng)作協(xié)調(diào)性的減弱，使個(gè)體容易受到功能限制，從而潛在地影響軀體活動(dòng)，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［23］。本研究也顯示睡眠障礙老年人握力明顯低于睡眠正常老年人，這些可能與睡眠質(zhì)量下降影響肌肉合成代謝有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌失衡是導(dǎo)致老年人衰弱和睡眠障礙相關(guān)的可能機(jī)制，睡眠與生長(zhǎng)激素（GH）的分泌直接相關(guān)［30］，GH 作為合成代謝激素，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、骨骼和糖的代謝，減少體內(nèi)脂肪、增加體質(zhì)量的作用。睡眠質(zhì)量的下降導(dǎo)致夜間GH 分泌降低，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少，身體機(jī)能和日常生活能力喪失，加劇衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［31］。此外，既往研究也發(fā)現(xiàn)睡眠障礙會(huì)影響睪酮、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）等的分泌，并且增強(qiáng)肌肉蛋白水解，從而導(dǎo)致肌肉減少癥和衰弱［12］。（2）慢性炎癥是導(dǎo)致衰弱和睡眠障礙發(fā)生的重要病理機(jī)制，睡眠障礙患者血清中炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 等水平升高［32］，促炎細(xì)胞因子可能通過增加蛋白水解作用直接導(dǎo)致衰弱，或通過改變代謝途徑間接引起衰弱［23］。（3）衰弱的老年病人易累積多種慢性疾病，多重用藥普通存在，同時(shí)合并抑郁、認(rèn)知障礙等健康缺陷，本研究也顯示衰弱老年人患多種慢性病數(shù)量及多重用藥情況顯著高于無衰弱者，以上這些因素均能使睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加，且軀體共患病的數(shù)量與睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)［31］。

本研究仍存在一定的局限性，研究樣本量偏少，未來仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)研究加以完善；對(duì)于睡眠障礙情況的調(diào)查，僅采用PSQI 量表進(jìn)行評(píng)定，主要為調(diào)查者主觀體驗(yàn)，數(shù)據(jù)來源單一，未來仍需睡眠客觀指標(biāo)支持；由于研究采用橫斷面研究，不能支持兩者間因果聯(lián)系，將來還需進(jìn)一步前瞻性研究深入探討老年人睡眠障礙與衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，并探討相關(guān)發(fā)病機(jī)制，為衰弱的預(yù)防和治療提供更可靠的證據(jù)支持。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡、握力、睡眠障礙為老年人衰弱的獨(dú)立影響因素，廣州地區(qū)老年人的睡眠障礙與衰弱有密切關(guān)系。睡眠障礙會(huì)增加老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)，另一方面衰弱老年人易出現(xiàn)睡眠障礙。早期識(shí)別老年人衰弱并提早進(jìn)行干預(yù)，控制其危險(xiǎn)因素，有助于減少不良健康事件的發(fā)生，改善老年人生存質(zhì)量。