某醫(yī)院2016—2019年造影劑相關(guān)不良反應(yīng)77例分析

李海燕，王惠川，閔慧，薛小榮

作者單位：西安市第四醫(yī)院，a藥劑科，b健康管理中心，陜西 西安710004

造影劑為診斷用藥，隨著造影劑在臨床的廣泛使用，其不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）也越來越引起關(guān)注。造影劑所致ADR多數(shù)情況下較輕微，如碘造影劑的過敏反應(yīng)多為一過性發(fā)生，因而容易被忽視［1］。但有些過敏反應(yīng)發(fā)病急，后果難以預(yù)測(cè)，部分嚴(yán)重的ADR可導(dǎo)致休克甚至死亡。本研究分析造影劑相關(guān)ADR報(bào)告表，歸納總結(jié)造影劑相關(guān)ADR發(fā)生的臨床特點(diǎn)及規(guī)律，并有針對(duì)性地提出預(yù)防措施，為降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源2016年1月至2019年12月西安市第四醫(yī)院上報(bào)的造影劑相關(guān)ADR報(bào)告表。進(jìn)行造影檢查前詳細(xì)了解病人的病情及病史，詳細(xì)詢問藥物過敏史，簽署知情同意書。要求所有病人進(jìn)行造影檢查前0.5～1 h飲水500 mL；進(jìn)行造影檢查后，每天飲水量不低于2～3 L。報(bào)告納入標(biāo)準(zhǔn)：將關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“肯定”“很可能”“可能”的ADR報(bào)告［2］病例納入統(tǒng)計(jì)。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)病人年齡、性別及所患疾??；ADR的發(fā)生時(shí)間；ADR累及系統(tǒng)∕器官及主要臨床表現(xiàn)；ADR的處理及結(jié)果。并依據(jù)《藥品不良反應(yīng)術(shù)語使用指南》［3］（2016版）對(duì)ADR名稱進(jìn)行規(guī)范化整理。

1.3不良反應(yīng)分級(jí)根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》［4］，藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)判定為新的藥品不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，也按照新的藥品不良反應(yīng)處理。因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)判定為嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)：導(dǎo)致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。其余ADR反應(yīng)判定為一般ADR。

2 結(jié)果

2.1一般情況2016—2019年共收集到造影劑相關(guān)ADR有效報(bào)告77份。使用造影劑后發(fā)生ADR的病人中男32例，女45例，男女比例1∶1.41；年齡范圍為5～80歲，年齡（52.53±13.57）歲；體質(zhì)量范圍為20.00～79.00 kg，體質(zhì)量（61.09±9.43）kg。按照年份統(tǒng)計(jì)，2016—2019年發(fā)生ADR例數(shù)分別為19、23、17、18例。按照ADR損傷程度統(tǒng)計(jì)，輕中度不良反應(yīng)74例，重度不良反應(yīng)3例。

77例ADR共涉及造影劑5個(gè)品種，其中非離子型含碘造影劑3個(gè)品種，離子型造影劑1個(gè)品種，釓制劑1個(gè)品種。居前3位的分別為碘海醇34例（44.16%），碘佛醇23例（29.87%），釓噴酸葡胺12例（15.58%）。其他涉及的品種還包括碘克沙醇5例（6.49%），復(fù)方泛影葡胺3例（3.90%）。

2.2原患疾病、年齡與性別分布發(fā)生ADR的77病人原患疾病為腦梗死的有16例，占比最高（20.78%），其次是冠心病15（19.48%），眩暈綜合征7例（9.09%），高血壓、心肌梗死、腹痛待查、糖尿病各4例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎、不孕癥各3例，短暫性腦缺血、宮頸癌、肺炎、支氣管炎、頸椎病、結(jié)腸息肉、胃息肉、卵巢癌、胃底黏膜隆起、腎結(jié)石、泌尿道感染、先天性膽脂瘤、肝癌、肺癌、蛛網(wǎng)膜下腔出血、子宮肌瘤、膠質(zhì)瘤各1例。病人既往史中，吸煙史12例，飲酒史4例。

對(duì)77例發(fā)生ADR的各年齡段病人進(jìn)行性別分析，具體分布情況見表1。

2.3 ADR的發(fā)生時(shí)間造影劑致ADR出現(xiàn)時(shí)間分布較分散，試敏后、用藥中、用藥后均有ADR出現(xiàn)，最快在用藥后10 s內(nèi)出現(xiàn)ADR，最慢的1例病人于用藥后2 d出現(xiàn)，見表2。

表1 發(fā)生不良反應(yīng)（ADR）各年齡段病人的性別分布及構(gòu)成比

表2 不良反應(yīng)（ADR）出現(xiàn)時(shí)間分布及構(gòu)成比

2.4 ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)參照國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心《藥品不良反應(yīng)術(shù)語使用指南》（2016年版），對(duì)77例ADR累及系統(tǒng)∕器官及主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行整理，見表3。

統(tǒng)計(jì)各造影劑發(fā)生過敏樣反應(yīng)的例數(shù)。將本研究所觀察、收集的ADR與各造影劑藥品說明書中已載明的ADR進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)新的ADR發(fā)生情況，見表4。

2.5 ADR的處理及結(jié)果本研究所觀察、收集的ADR臨床表現(xiàn)大多數(shù)較輕微。輕中度的過敏反應(yīng)，大部分無需特殊處理或經(jīng)常規(guī)抗過敏措施，多能緩解。3例重度不良反應(yīng)病人除停藥外，給予吸氧、補(bǔ)液等搶救治療后癥狀緩解。77例ADR報(bào)告中，絕大多數(shù)ADR在停用可疑藥品或給予對(duì)癥治療后治愈或好轉(zhuǎn)，其中治愈占62.73%，好轉(zhuǎn)占37.27%，無死亡病例。本研究觀察到的3例過敏性休克典型病例。

表3 不良反應(yīng)（ADR）累及系統(tǒng)∕器官及主要臨床表現(xiàn)

表4 造影劑發(fā)生過敏樣反應(yīng)及新的不良反應(yīng)（ADR）情況

3 討論

從性別看，女性病人比男性多16.88%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5-6］。女性多數(shù)比男性對(duì)藥物敏感，可能因?yàn)榕泽w重一般低于男性，在使用治療指數(shù)低的藥物時(shí)為維持相同效應(yīng)，女性需要更小劑量。此外，女性比男性有較高比例的脂肪和較低比例的水，也可能會(huì)影響藥物的分布和作用［7］。從年齡看，＞50～70歲年齡組ADR發(fā)生比例較高，所占比例高達(dá)58.44%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5，8］。說明隨著年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能逐漸減退，藥物代謝減慢，易發(fā)生藥物蓄積，致使ADR發(fā)生率較高。

造影劑致ADR出現(xiàn)時(shí)間分布較分散，試敏后、用藥中、用藥后均有ADR出現(xiàn)，最快在用藥后10 s之內(nèi)出現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。造影劑試敏、用藥后10min以內(nèi)發(fā)生ADR所占比例分別為85.71%，49.21%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。碘佛醇，釓噴酸葡胺，碘海醇，復(fù)方泛影葡胺，碘克沙醇于用藥后30 min內(nèi)發(fā)生ADR所占比例分別為73.91%，66.67%，55.88%，33.33%，20.00%。碘海醇于用藥后30 min內(nèi)發(fā)生ADR比例低于文獻(xiàn)報(bào)道［10］。5例碘克沙醇引發(fā)的ADR中僅1例于用藥后30 min內(nèi)發(fā)生，所占比例為20.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。有3例于用藥后次日才發(fā)生ADR，提示碘克沙醇發(fā)生ADR的平均潛伏時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他造影劑。本研究提示臨床在使用碘佛醇，釓噴酸葡胺，碘海醇后應(yīng)至少監(jiān)護(hù)30 min［11］；碘克沙醇ADR的發(fā)生以遲發(fā)型為主，需要考慮適當(dāng)延長(zhǎng)使用碘克沙醇后的觀察時(shí)間以減少潛在風(fēng)險(xiǎn)。

由表4可見，造影劑相關(guān)不良反應(yīng)以皮膚及附件損害（34.13%）所占比例最大，其次是胃腸道系統(tǒng)損害（18.25%）及循環(huán)系統(tǒng)損害（16.67%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。77例造影劑相關(guān)不良反應(yīng)以過敏樣反應(yīng)為主，所占比例為61.04%；過敏樣反應(yīng)中又以皮膚黏膜表現(xiàn)最為常見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10，12-13］。

造影劑引發(fā)的ADR與其他類藥物有較大不同，包括藥物本身的藥理毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。其中前者包括碘造影劑的滲透壓、離子形式以及神經(jīng)毒性方面的不良反應(yīng)，從而造成特定器官的損害。而過敏反應(yīng)則與免疫機(jī)制有關(guān)，難以預(yù)測(cè)與防范［14］。有研究表明，碘造影劑致速發(fā)型過敏反應(yīng)與嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺有關(guān)［15］。造影劑發(fā)生的速發(fā)反應(yīng)，多為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克等全身性嚴(yán)重過敏反應(yīng)；遲發(fā)反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮疹，以T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)為主［12］。

在臨床使用造影劑時(shí)，采取一定措施預(yù)防可避免其可能誘發(fā)的藥品不良反應(yīng)。具體措施包括造影前告知病人及其家屬行此項(xiàng)檢查的必要性及可能出現(xiàn)的過敏癥狀，做好交待工作，消除病人緊張情緒，解除心理壓力。在臨床應(yīng)用中，醫(yī)生護(hù)士都應(yīng)熟悉造影劑的性能、劑量，嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證和禁忌證。藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師詳細(xì)詢問病人過敏史及疾病史，近期用藥情況。配備急救藥品及搶救器材，做好充分的應(yīng)急預(yù)案，有效保障病人安全。在注射造影劑過程中，要放慢注射速度，同時(shí)密切觀察病人情況，一旦發(fā)生異常及時(shí)中止造影劑的使用，并對(duì)病人及時(shí)采用應(yīng)急預(yù)案干預(yù)，將不良反應(yīng)對(duì)病人的影響降到最低。對(duì)肝腎功能不全的病人，應(yīng)充分評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予劑量調(diào)整；盡量選擇對(duì)腎損傷較小的非離子型造影劑。使用造影劑前口服或靜脈輸入大量液體使病人每分鐘尿量達(dá)2 mL以上。用藥后應(yīng)至少觀察30 min，對(duì)發(fā)生的ADR及時(shí)識(shí)別和干預(yù)，及時(shí)采取對(duì)癥處理措施［16］。如造影劑發(fā)生滲漏，應(yīng)按如下流程進(jìn)行護(hù)理［17］：造影劑滲漏多表現(xiàn)為病人的穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)疼痛不適的感覺，部分病人的紅腫現(xiàn)象較為嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照病人的實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)，首先需要立即終止造影劑的注射和使用，病人的不適感覺若不嚴(yán)重說明造影劑滲漏的劑量相對(duì)較少，應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行肢體活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕不適；若病人的不適部位感覺相對(duì)明顯，需及時(shí)對(duì)病人的喘息和造影劑注射處進(jìn)行冷敷，并持續(xù)觀察，恢復(fù)情況不佳，24 h左右可再次熱敷，以快速緩解癥狀。