內(nèi)鏡下加空氣改良組織黏合劑三明治夾心注射法治療肝硬化胃底靜脈曲張30例療效觀察

楊銀屏

作者單位：阜陽市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心，安徽 阜陽236015

肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張（gastric variceal，GV）出血風(fēng)險高，一旦出血，病死率高［1-3］。組織黏合劑注射術(shù)已成為GV首選的治療方法［4］。因為組織黏合劑快速凝固的特征，很容易堵針而致治療失敗，并造成拔針出血。本研究擬通過增加空氣注射、0.9%氯化鈉沖洗和熟練配合的方法，探求更適宜的改良組織黏合劑三明治注射法治療GV，更有利于病人的救治。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1—5月在阜陽市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受內(nèi)鏡下組織黏合劑治療的GV病人96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例，年齡（51.2±1.6）歲，年齡范圍為28～70歲。對照組男24例，女6例。年齡（49.6±1.7）歲，年齡范圍為27～68歲。兩組病人在年齡、性別、疾病分類方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2入組條件（1）所有病人均經(jīng)過彩超、內(nèi)鏡等證實為肝硬化門靜脈高壓并發(fā)胃中、重度的靜脈曲張伴有紅色征、血栓頭等高出血風(fēng)險；（2）無精神疾患，能配合內(nèi)鏡下檢查治療；（3）同意內(nèi)鏡下治療并簽訂知情同意書；（4）均為高年資醫(yī)生和護(hù)士操作；（5）心、肺功能、凝血功能正常；（6）生命體征平穩(wěn)。

1.3排除條件（1）心、肺功能不全；（2）休克未糾正者；（3）肝性腦病2期以上；（4）精神疾患不能配合；（5）拒簽知情同意書者。

1.4儀器與藥品（1）PENTAXI10胃鏡（日本產(chǎn)）、OlYMPUS注射針（日本產(chǎn)，型號：23G）、組織黏合劑，成分為α氰基丙烯酸正辛酯（貝朗，德國貝朗制藥有限公司，生產(chǎn)批號218223N2，每支0.5 mL）、聚桂醇，成分為聚乙二純十二醚（陜西天宇制藥有限公司，生產(chǎn)批號20180103，每支10 mL）。

1.5病人準(zhǔn)備禁食禁水6～8 h，心電圖及術(shù)前常規(guī)檢查，留置兩路靜脈通道，備血。術(shù)前30 min含服利多卡因膠漿10 mL。根據(jù)需要選擇靜脈麻醉或口咽部局部麻醉。

1.6方法觀察組：聚桂醇+組織黏合劑+空氣+0.9%氯化鈉（12 mL）。步驟：（1）首先術(shù)者和助手做好職業(yè)防護(hù)，帶面屏或防護(hù)眼鏡、口罩等。病人取左側(cè)臥位，下肢放松屈曲，放入口墊。（2）常規(guī)胃鏡檢查，確認(rèn)食管、胃及十二指腸靜脈情況，退胃鏡至胃部。判斷GV情況：如靜脈來源、交通支情況、曲張直徑大小，決定注射位點和劑量。（3）助手用10 mL注射器抽取聚桂醇、0.9%氯化鈉溶液各10 mL，抽取聚桂醇注射器用紅色記號筆做好標(biāo)記。5 mL注射器抽取組織黏合劑0.5～1 mL，預(yù)留空氣1 mL。聚桂醇、組織黏合劑、0.9%氯化鈉溶液依次擺放在助手右手邊，方便快速拿取。（4）連接聚桂醇注射器與注射針，預(yù)充注射針并試通暢，觀察注射針出針長度，出、退針是否正常。助手把注射針從活檢管道送出。（5）術(shù)者調(diào)整胃鏡先端，對準(zhǔn)注射部位出針刺入靜脈，見回血后，助手注射聚桂醇2～10 mL，迅速更換組織黏合劑推注，推注組織黏合劑時將注射器豎直，將組織黏合劑及空氣壓入注射針并暫停1～2 s，讓空氣把注射針內(nèi)組織黏合劑完全壓入曲張靜脈內(nèi)，快速更換0.9%氯化鈉溶液注入2 mL后退針芯至鞘內(nèi)，及時拔針，繼續(xù)注入0.9%氯化鈉溶液10 mL徹底沖洗，觀察注射針是否通暢。（6）術(shù)者觀察注射部位是否出血。如出血，注射針外鞘管壓迫片刻或重復(fù)注射。整個注射過程要迅速、快捷、一氣呵成，總時間控制在20 s內(nèi)。

對照組：聚桂醇+組織黏合劑+0.9%氯化鈉溶液（2 mL）。病人體位及注射藥物同觀察組，不同之處為組織黏合劑注射后不加空氣，直接注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后拔針。拔針后觀察注射部位是否出血，操作同觀察組。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組30例病人現(xiàn)場止血率100%，72 h內(nèi)再出血0例。對照組30例中有8例因堵針致組織黏合劑注射失敗，發(fā)生曲張靜脈出血，經(jīng)過及時的補(bǔ)充注射成功封堵血管。現(xiàn)場止血率100%，72 h內(nèi)再出血3例（10%），兩組病人1個月再出血分別為2例（6.7%）、3例（10%）；3個月再出血均為4例，再出血病人胃鏡下組織黏合劑治療成功，無死亡病例。觀察組注射針和組織黏合劑用量均低于對照組，對照組堵針率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.835，P＝0.003）。見表1。

表1 肝硬化胃底靜脈曲張60例兩種治療方法堵針比較

3 討論

肝硬化門靜脈高壓病人中約有20%發(fā)生GV，胃曲張靜脈較食管曲張靜脈更粗大、壓力更高，一旦出血，常常危及生命［2］。目前臨床GV出血治療方法有內(nèi)科治療、外科治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）、內(nèi)鏡下組織黏合劑注射術(shù)。內(nèi)科治療做為其他治療方法的輔助；外科手術(shù)創(chuàng)傷大，再發(fā)出血不可重復(fù)治療，病人不易接受；TIPS手術(shù)肝性腦病發(fā)生率為25%～45%［5-6］。權(quán)衡利弊內(nèi)鏡下組織黏合劑注射術(shù)優(yōu)勢明顯，已被列為GV出血的急診止血和二級預(yù)防的首選方法［4］。與聚桂醇聯(lián)合應(yīng)用的改良三明治法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其急診止血率、再出血率均優(yōu)于單用聚桂醇或傳統(tǒng)三明治法（碘油與組織黏合劑組合），并能減少組織黏合劑用量，降低治療費(fèi)用［7-8］。

組織黏合劑和血液或組織液接觸后，瞬間發(fā)生聚合反應(yīng)而凝固，即刻封堵血管［9-10］。但是組織黏合劑的致血管內(nèi)皮炎癥作用較弱，注入人體以后可能產(chǎn)生排異反應(yīng)造成排膠出血，同時還有異位栓塞的風(fēng)險［2］。為了揚(yáng)長避短，現(xiàn)在臨床大都采用與硬化劑聯(lián)合應(yīng)用的改良三明治夾心注射法。傳統(tǒng)三明治夾心注射法介質(zhì)有碘化油、50%的葡萄糖、0.9%氯化鈉等。碘化油有異位栓塞和過敏的風(fēng)險［11］，而且濃度高、推注困難，現(xiàn)已經(jīng)淘汰；50%的葡萄糖濃度高不易注射［12］；0.9%氯化鈉對血管無致炎作用但價格低廉，仍有使用。本研究采用聚桂醇為應(yīng)用介質(zhì)，聚桂醇注射入血管造成靜脈內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、損傷內(nèi)皮，形成血栓而止血［13］。與組織黏合劑聯(lián)合應(yīng)用，一方面聚桂醇彌補(bǔ)組織黏合劑致血管內(nèi)皮炎性不足的缺點；另一方面組織黏合劑補(bǔ)充聚桂醇的血管栓塞速度慢的短板，減少排膠出血和異位栓塞的風(fēng)險。本研究采用二者聯(lián)合應(yīng)用急診GV出血，止血率100%。與楊苗苗等［7］研究結(jié)果相同。因為組織黏合劑迅速凝固的特點，所以在注射過程中常常發(fā)生凝固而堵針，致使治療失?。?］。一旦堵針發(fā)生，不僅會造成組織黏合劑和注射針的浪費(fèi)，還會造成拔針出血。觀察組在抽取組織黏合劑的時候預(yù)留了1 mL的空氣，在注射組織黏合劑后不間斷的加推空氣1 mL，空氣推注完畢暫停1～2 s，再更換0.9%氯化鈉兩次推注。一方面加推空氣使組織黏合劑不間斷注入血管，減少導(dǎo)致堵針發(fā)生的時間；另一方面加推10 mL 0.9%氯化鈉確保殘留組織黏合劑在固化之前被沖洗掉，保持注射針的通暢。本組病人的注射針1根最多可重復(fù)3次使用，減少了因堵針造成的組織黏合劑、注射針的浪費(fèi)和拔針出血，注射針使用量大幅下降。有學(xué)者［14］采用加2.5 mL空氣的組織黏合劑三明治注射方法取得了肯定療效，2.5 mL的空氣把注射針中的組織黏合劑第一時間推注，減少更換注射器的時間或因操作失誤造成的堵針。何咖鮚［15］也進(jìn)行了類似的嘗試，都收到了良好的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)：一名技術(shù)嫻熟的術(shù)者能準(zhǔn)確判斷曲張靜脈，熟練地調(diào)整注射角度，確定注射位點果斷出針，適度的力量能使刺入深度恰到好處，把硬化劑和組織黏合劑準(zhǔn)確注入血管內(nèi)。既減少注射針試穿、停滯時間，縮短了整個組織黏合劑注射時間預(yù)防堵針，又提高了治療效果。為了縮短組織黏合劑注射時間，減少堵針，黃福秀等［16］把碘化油和組織黏合劑預(yù)先充入注射針內(nèi)，減少更換注射器環(huán)節(jié)而節(jié)約時間，把整個注射過程控制在20 s以內(nèi)，也較好地預(yù)防了堵針的發(fā)生。

觀察組治療后1個月2例再出血的病人中，1例為食管靜脈曲張出血；另1例為早期排膠潰瘍出血。分別給予套扎治療和組織黏合劑補(bǔ)充治療順利止血。對照組治療后1個月3例再出血病人中，有2例組織黏合劑注射部位出血，1例早期排膠潰瘍出血。注射部位黏膜滲血，可能是因為曲張靜脈粗大，壓力較高，組織黏合劑使用較少，不完全栓塞靜脈內(nèi)腔［3］。兩組病人都有1例早期排膠出血可能與胃酸作用有關(guān)［1］。隨訪顯示兩組病人3個月出血概率大致相同。

綜上所述，在加空氣改良組織黏合劑三明治注射過程中，加空氣注射和0.9%氯化鈉沖洗；術(shù)者和助手熟練操作并默契配合；控制注射總時間，通過采用這些方法，能減少堵針；減少組織黏合劑和注射針的浪費(fèi)，預(yù)防拔針出血，提高療效；減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是切實可行的，值得在胃鏡下治療中推廣。本研究的不足之處是加空氣注射法是否絕對安全，是否有泄漏在血管內(nèi)的可能，還需要在今后的工作中繼續(xù)收集資料和樣本，做進(jìn)一步的探討和研究。