臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房對醫(yī)患滿意度及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標的影響

李建全，王曉莉

作者單位：綿陽市中心醫(yī)院眼科，四川綿陽621000

人口老齡化已經(jīng)成為我國一個極為嚴峻的社會問題，2017年底60歲以上人口2.4億，占總?cè)丝?7.3%，預計2025年我國60歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。白內(nèi)障好發(fā)于中老年人，80歲以上老人患病率為100%［1］，白內(nèi)障已經(jīng)成為眼科最大病種。公立醫(yī)院在不能擴大床位的情況下，如何使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更廣大的病人群，提高床位使用率，提高醫(yī)療效率就迫在眉睫［2］。2014年起，我科在利用現(xiàn)有的床位、人員和設備，在臨床路徑規(guī)范下探索建立了白內(nèi)障日間病房診療管理流程，在臨床路徑規(guī)范下完成白內(nèi)障日間手術(shù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1—4月綿陽市中心醫(yī)院需要入院手術(shù)治療的白內(nèi)障病人705例，其中臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房開展的白內(nèi)障手術(shù)280例，為觀察組，傳統(tǒng)模式病房開展的白內(nèi)障手術(shù)425例，為對照組。病例入選標準：按照衛(wèi)生部2009年［衛(wèi)醫(yī)辦醫(yī)政發(fā)（2009）159號“衛(wèi)生部臨床路徑應用指南”］《老年性白內(nèi)障臨床路徑》標準：（1）第一診斷為老年性白內(nèi)障；（2）病人同時具有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程（合并高血壓，血壓需145∕90 mmHg以下，合并糖尿病，空腹血糖需8.0 mm∕L以下）。排除標準：（1）合并嚴重心、腦血管等全身疾病并可能影響手術(shù)安全；（2）手術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂致無法植入人工晶體等嚴重并發(fā)癥。手術(shù)方式：行超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房的設置與管理設置4張固定床位和3張機動床位，均由一名副主任醫(yī)師和一名住院醫(yī)師管理，在白內(nèi)障臨床路徑規(guī)范下，科室制定了《日間手術(shù)病房管理辦法》《日間手術(shù)病房實施方案》《日間手術(shù)病房工作流程》《標準化醫(yī)囑》。日間病房實行“五專”方案：專人預約住院登記，專人?？茩z查，專人術(shù)前溝通、術(shù)前宣教，專人集中審讀檢驗、檢查報告，專人通知入院手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量控制實行主刀醫(yī)師負責制，專職醫(yī)生監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量及安全，專科護士協(xié)助完成宣教、術(shù)前準備、圍手術(shù)期護理及出院隨訪。

1.3評價指標（1）醫(yī)療質(zhì)量：術(shù)后1周視力，眼內(nèi)炎例數(shù)、手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)、住院病人出院當天再住院人數(shù)；（2）醫(yī)患滿意度：病人滿意度評價得分和醫(yī)務人員滿意度評價得分；（3）衛(wèi)生經(jīng)濟學指標：術(shù)前平均住院日、平均住院日及平均住院費用（不含人工晶體）。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組醫(yī)療質(zhì)量比較兩組在術(shù)后1周視力，眼內(nèi)炎例數(shù)、手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)、住院病人出院當天再住院例數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對照組）開展的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量指標比較

2.2兩組醫(yī)患滿意度比較觀察組醫(yī)患滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對照組）開展的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)患滿意度比較∕（分，±s）

表2 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對照組）開展的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)患滿意度比較∕（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)425 280病人滿意度評價得分91.8±3.075 98.5±1.683-31.121 0.000醫(yī)務人員滿意度評價得分86.1±4.082 98.7±2.137-48.248 0.000

2.3兩組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較觀察組明顯較對照組縮短了術(shù)前平均住院日、平均住院日，降低了平均住院費用（不含人工晶體），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對照組）開展的白內(nèi)障手術(shù)衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較

3 討論

臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其它專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準備時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處理流程［3］。2009年國家衛(wèi)生計生委將老年性白內(nèi)障納入臨床路徑管理，我院在臨床路徑規(guī)范指導下建立了白內(nèi)障的標準醫(yī)囑及流程，減少了醫(yī)師治療處置的隨意性和不規(guī)范化，提高了醫(yī)療質(zhì)量，避免了不合理用藥和過度檢查，降低了病人住院費用［4-6］。但白內(nèi)障臨床路徑自2009年以來一直沒有修改，其規(guī)定的6 d住院時間已遠遠大于目前各級醫(yī)院的實際住院天數(shù)［7-9］。老齡化人口增長帶來的白內(nèi)障病人越來越多，同時伴隨著人們生活條件的改善和對自身健康的重視，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴望越來越緊迫。我院眼科作為省重點?？疲叻鍟r眼科病人等床時間超過1、2個月，為緩解看病難、住院難的問題，我科在不增加病床，不降低醫(yī)療質(zhì)量的情況下，開展了臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房診療管理模式，臨床路徑的規(guī)范主要在于規(guī)范診斷、檢查、醫(yī)囑、手術(shù)及術(shù)后處理方面，保障醫(yī)療質(zhì)量。

日間病房是從日間手術(shù)引申而來，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟于2015年10月成立，日間手術(shù)的定義為：病人在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)和操作［10］。成立的宗旨在于提升醫(yī)療服務能力、合理優(yōu)化醫(yī)療資源、有效節(jié)省成本、緩解入院難矛盾、節(jié)省病患開支。目前，在美國、日本、英國、加拿大、新加坡等很多國家都已廣泛開展日間病房中心，美國的日間病房及日間手術(shù)比率已高達65%～70%，并呈上升趨勢［11-12］，從本研究中可以看到觀察組與對照組比較醫(yī)療質(zhì)量并沒有下降，術(shù)后視力比較兩組間差異無統(tǒng)計學意義，眼內(nèi)炎人數(shù)、非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)及出院再入院人數(shù)均為0，說明在臨床路徑規(guī)范下醫(yī)療質(zhì)量得到了充分保障，觀察組比對照組的醫(yī)患滿意度高，我們考慮原因如下：病人滿意度提升是因為：①病人院外等待時間變短。目前我科白內(nèi)障病人院外等待一般不超過1周，較以前超過1月的時間明顯縮短。②病人住院時間大幅縮短，減輕了家屬往返醫(yī)院的時間和陪護時間。③減少了病人的床位費、診療費、護理費等費用。醫(yī)護滿意度提升是因為：①日間病房書寫的是24 h入出院病歷，該病歷為醫(yī)院醫(yī)務科、信息科根據(jù)國家衛(wèi)計委病歷書寫規(guī)范、結(jié)合衛(wèi)計委白內(nèi)障臨床路徑圍手術(shù)期診療要求制定的電子病歷模版，它把首次病程、三級查訪記錄、術(shù)前討論、術(shù)后記錄、出院記錄等統(tǒng)一到2頁表格病歷中，醫(yī)生書寫該病歷大概需5 min，減輕了醫(yī)護人員書寫病歷的時間，優(yōu)化了醫(yī)護工作流程，減少了重復性勞動。②醫(yī)院對日間病房工作量實行單獨額外激勵，不僅對主刀醫(yī)生、住院醫(yī)生激勵，還對參與日間病房流程的所有護理人員實行激勵，因此增加了醫(yī)護人員的獲得感、幸福感，提升了滿意度。

在本研究中，觀察組與對照組比較，觀察組降低了病人平均住院費用，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因而減輕了病人的醫(yī)療負擔，同時減輕了國家醫(yī)保支出，為此，醫(yī)院獲得了當?shù)蒯t(yī)保政策支持，由醫(yī)保支付預約住院期間發(fā)生的檢查費用，解除了病人費用報銷的后顧之憂。

綜上所述，通過5年來我科開展的臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房，保障了病人的醫(yī)療質(zhì)量，有效的緩解了病人住院難問題，讓更多的白內(nèi)障病人享受到了當?shù)刈顑?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。降低了病人住院費用，降低了醫(yī)保支出費用，增加了病人滿意度和醫(yī)護滿意度［13-15］，實現(xiàn)了病人、政府、醫(yī)院的共贏。