平臥位耳后橫切口在微血管減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用

高鵬，呂波，單明，葉磊，包明月，汪驚濤，茆祥，程宏偉

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥230022

微血管減壓術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等疾病的治療，經(jīng)過幾十年的發(fā)展及臨床實(shí)踐，充分驗(yàn)證了該術(shù)式在上述疾病治療中的有效性［1-4］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為側(cè)臥位（公園長椅位），雖然暴露較為充分，便于術(shù)中操作，但也存在一定局限性，如體位擺放耗時耗力，容易損傷臂叢神經(jīng)及形成皮膚壓傷風(fēng)險等［5-6］。在實(shí)際操作過程中，本課題組發(fā)現(xiàn)通過平臥位耳后橫切口可以在一定程度上改善上述問題，為進(jìn)一步驗(yàn)證平臥位耳后橫切口在微血管減壓術(shù)中的可行性，本研究通過回顧分析55例微血管減壓術(shù)病例，以評估改進(jìn)后術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬2016年1月至2018年8月55例行微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛或面肌痙攣病人的臨床資料，其中27例為對照組，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位枕下乙狀竇后直切口；另28例為試驗(yàn)組，采用平臥位耳后橫切口。隨訪時間范圍為2～34個月。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前經(jīng)診斷符合三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］；（2）術(shù)前均行磁共振3D-TOF檢查，經(jīng)影像學(xué)診斷并與臨床吻合；（3）術(shù)前未經(jīng)射頻、肉毒素注射、球囊壓迫等侵襲性治療；（4）病人及近親屬知情同意，并配合治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。唬?）微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)病人；（3）合并有精神疾?。唬?）病人拒絕參加該項(xiàng)研究。

1.4手術(shù)方法和圍手術(shù)期處理所有病人術(shù)前均行三叉神經(jīng)∕面神經(jīng)磁共振3D-TOF檢查，明確三叉神經(jīng)∕面神經(jīng)周圍血管情況；所有病人術(shù)前行乳突CT薄層掃描，了解乳突氣化情況；病人除行常規(guī)術(shù)前檢查外，根據(jù)病人術(shù)前個體情況行肺功能心臟彩超等檢查。術(shù)前檢查完善后，行手術(shù)治療。對照組：（1）體位采用向健側(cè)側(cè)臥位（公園長椅位），頭部下垂并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，上半身整體抬高，牽開肩部，使乳突根部處于高位。（2）切口采用耳后發(fā)際內(nèi)直切口，上方超過橫竇2 cm，下方接近下頜角水平，長約6～8 cm。試驗(yàn)組：（1）體位采用平臥位，頭向健側(cè)偏轉(zhuǎn)（約40°～60°），手術(shù)床向健側(cè)選擇20°左右，并將手術(shù)床整體抬高至術(shù)者坐位時肩膀水平。（2）切口采用耳后發(fā)際內(nèi)橫切口，切口位于橫竇下方1～2 cm，由乳突根部部向枕骨大孔方向走行，與橫竇呈約20°夾角，切口長約4～6 cm。所有病人均采用術(shù)中局部備皮，備皮范圍為切口周圍2 cm頭發(fā)。面肌痙攣病人連接術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)電極。皮膚切開后暴露星點(diǎn)、乳突根部、乳突溝，星點(diǎn)鉆孔后銑刀形成直徑2～3 cm骨窗，骨蠟嚴(yán)密封堵開放的乳突氣房，暴露橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角邊緣，于橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角處弧形剪開約1 cm硬膜，緩慢釋放腦脊液后用電凝或剝離子探查解剖巖骨小腦幕轉(zhuǎn)角，并將小腦半球向內(nèi)自然牽開，術(shù)中銳性解剖蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)巖靜脈，充分暴露三叉神經(jīng)或面聽神經(jīng)后，探查自腦干端至麥?zhǔn)夏一騼?nèi)聽道內(nèi)的三叉∕面聽神經(jīng)顱內(nèi)全程，尋找責(zé)任血管，責(zé)任血管確定后選擇大小合適的Teflon墊開血管。面肌痙攣病人根據(jù)電生理監(jiān)護(hù)情況判斷減壓滿意度。關(guān)顱前使用含地塞米松的溫0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗術(shù)腔后逐層關(guān)顱。見圖1。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

1.5觀察指標(biāo)主要包括術(shù)前一般臨床資料住院天數(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)并發(fā)癥（切口感染率、腦脊液漏）、體位相關(guān)并發(fā)癥（皮膚壓紅、術(shù)后頸肩部疼痛不適）及治療效果。療效評估方法：三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣分別參考三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識［3］、中國顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣專家共識（2014）［4］，三叉神經(jīng)痛手術(shù)效果分為：很好、好、一般、失敗，其中很好、好認(rèn)為有效，面肌痙攣手術(shù)效果分為：治愈、明顯緩解、部分緩解、無效，其中治愈和明顯緩解認(rèn)為手術(shù)效果好。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料非正態(tài)分布以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析兩組差異。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在一般臨床資料：年齡、性別、疾病類型以及病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)效果基本一致（P＞0.05）。試驗(yàn)組在住院天數(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備時間、麻醉時間、切口長度及體位相關(guān)并發(fā)癥上明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1，2。

表1 微血管減壓術(shù)傳統(tǒng)側(cè)臥位豎切口（對照組）與改進(jìn)平臥位耳后橫切口（試驗(yàn)組）計(jì)量資料比較∕M（P25，P75）

表2 兩組行微血管減壓術(shù)病人一般臨床計(jì)數(shù)資料比較∕例

3 討論

隨著我國目前醫(yī)保政策的普及和人民健康意識的提升，越來越多的顱神經(jīng)疾患得到有效的治療，微血管減壓術(shù)在顱神經(jīng)根疾病的治療過程中起著重要作用。尤其是在臨床上常見的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的病例中，微血管減壓術(shù)已成為主要的和最為有效的治療方法之一。目前臨床上對于三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的診斷、術(shù)前評估、手術(shù)方法、圍手術(shù)期管理等已經(jīng)形成較為完整的規(guī)范［3-4］，但是隨著臨床病例的增加，本課題組在臨床過程中發(fā)現(xiàn)微血管減壓術(shù)常用的側(cè)臥位（公園長椅位）雖然具有很多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)者操作方便、術(shù)區(qū)暴露較好、頭部固定穩(wěn)固等。但也存在一些問題，如體位擺放時間較長、肥胖病人或者頸部較短的病人存在肩膀阻擋顯微鏡操作、頭釘損傷等弊端［6-7］，Yamashima等［8］報道了側(cè)臥位微血管減壓術(shù)中出現(xiàn)腋窩動脈受壓的并發(fā)癥。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及查閱文獻(xiàn)本課題組發(fā)現(xiàn)，平臥位可以應(yīng)用于微血管減壓術(shù)，并在一些方面具有明顯優(yōu)勢［9-10］。本組病例的臨床資料顯示，平臥位在術(shù)前準(zhǔn)備時間上明顯少于側(cè)臥位組，因此在很大程度上減少了麻醉時間，并且在術(shù)前準(zhǔn)備的過程中大大減少了巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的工作量，提高了工作效率。對于病人而言，試驗(yàn)組較對照組的體位相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，消除了頭釘創(chuàng)口引起的不適。

微血管減壓術(shù)中常用的切口有兩種，即耳后發(fā)際內(nèi)跨橫竇直切口（上1∕3位于橫竇上方）和耳后橫切口（橫竇下0.5～1.0 cm自耳根部指向枕骨大孔方向）［11］，第一種切口是臨床上最為常用的經(jīng)典手術(shù)切口，該手術(shù)切口暴露橫竇轉(zhuǎn)角，特別是乙狀竇方向的暴露較為充分，但該切口在切口設(shè)計(jì)比較小的時候，特別是像三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中僅需暴露較小的骨瓣時，皮膚或撐開器往往會遮擋顯微鏡視線或顯微器械，為避免視線和器械阻擋，本課題組在手術(shù)過程中切口的設(shè)計(jì)要大于骨瓣暴露的要求［12］，有研究顯示這種過長的乳突后直切口會導(dǎo)致病人頸部運(yùn)動障礙和感覺不適［13］。橫切口雖然暴露枕骨大孔方向的結(jié)構(gòu)較為困難，但對于三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)需要的橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角方向的骨質(zhì)還是比較充分的，而且橫切口的切口長軸與顯微鏡視線一致，皮膚和撐開器幾乎不會對術(shù)中視線有遮擋［14］。特別是在平臥位，術(shù)者操作空間較為有限時，橫切口可以在比直切口短的切口下（本組病例中橫切口較直切口短1.96 cm）達(dá)到對三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)區(qū)域的有效暴露。因此，在本組平臥位手術(shù)病例中，本課題組切口設(shè)計(jì)選擇耳后橫切口。

通過總結(jié)本組病例及綜合文獻(xiàn)，本課題組總結(jié)了平臥位耳后橫切口在體位擺放和術(shù)中的注意要點(diǎn)：（1）手術(shù)床要整體抬高，達(dá)到術(shù)者坐位時胸前或肩部水平。這樣擺放的目的是使術(shù)者視線更接近平行于巖骨長軸，從而方便暴露小腦半球和巖骨間隙，以便于釋放腦脊液，暴露術(shù)區(qū)。（2）通過手術(shù)床向健側(cè)整體傾斜增加暴露，避免患側(cè)肩部墊高。為增加暴露，本課題組在平臥中常規(guī)做法為患側(cè)肩部墊過，但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，肩部墊高后會影響術(shù)者上肢的顯微鏡操作，因此，改進(jìn)為整體傾斜，避免肩部過高遮擋手術(shù)操作路線。（3）病人體位擺放時盡量靠近術(shù)者一側(cè)，平臥位時術(shù)者距術(shù)區(qū)距離較側(cè)臥位要長，因此為盡量縮短術(shù)者操作距離，術(shù)前體位放置盡量向術(shù)者靠近。（4）術(shù)中充分明確暴露乳突溝、乳突根部、星點(diǎn)，相較于耳后直切口，橫切口的切口修正余地較小，上述解剖標(biāo)志的暴露對于橫切口尤為重要。

平臥位耳后橫切口在臨床使用過程中也存在一定不足之處，首先，術(shù)者操作不如側(cè)臥位直切口舒適，特別是在剛開始使用平臥位時。主要是平臥位時術(shù)者顯微操作的工作距離較側(cè)臥位長，術(shù)者容易疲勞，因此在復(fù)雜手術(shù)時不建議使用該體位。其次，平臥位耳后橫切口暴露的范圍有限，對于舌咽神經(jīng)管附近暴露稍顯困難，因此該術(shù)式主要建議應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣，對于舌咽神經(jīng)痛建議謹(jǐn)慎選擇。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，平臥位耳后橫切口在手術(shù)有效率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面能達(dá)到與傳統(tǒng)側(cè)臥位直切口一致的水平，并在縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間、減少體位相關(guān)并發(fā)癥、減少麻醉時間方面明顯優(yōu)于側(cè)臥位。因此，臨床在選擇合適病例后，該體位放置方式在三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)中具有一定的優(yōu)勢。

圖1 微血管減壓術(shù)平臥位耳后橫切口的術(shù)中體位擺放圖：A為病人頭偏向健側(cè)60°，手術(shù)床向健側(cè)選擇20°；B為切口設(shè)計(jì)，在橫竇下方1～2 cm，起自乳突根部指向枕骨大孔方向，與橫竇呈20°夾角；C為常規(guī)側(cè)臥位體位擺放，頭部下垂并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，上半身整體抬高，牽開肩部；D為對照組耳后發(fā)際內(nèi)直切口，上方超過橫竇2 cm，下方接近下頜角水平