強(qiáng)化負(fù)壓封閉引流方案輔助高壓氧治療老年糖尿病足潰瘍43例近期療效及復(fù)發(fā)率觀察

鄧?yán)?，黃朋，黃成，梁云，謝豐松，陳傳亮，呂朝陽(yáng)

作者單位：隨州市中心醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院燒傷整形科，湖北 隨州441300

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，病人以下肢感染、足部深處損傷及潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)［1］；流行病學(xué)報(bào)道提示，約15%～25%糖尿病足病人可進(jìn)展形成潰瘍，而發(fā)生低位遠(yuǎn)端截肢人群中80%以上因足潰瘍導(dǎo)致［2］。高壓氧療和負(fù)壓封閉引流（VSD）均是糖尿病足潰瘍常用治療手段，能夠在一定程度上促進(jìn)病人創(chuàng)面愈合，改善足部癥狀，存在總體愈合進(jìn)程相對(duì)緩慢、遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)等問(wèn)題，難以滿足臨床需要［3］。新鮮冰凍血漿是由健康人群全血或血漿4℃條件下離心分離并在-30℃下快速冰凍形成的血漿制品；其內(nèi)含正常血液全部凝血因子和血漿蛋白；有學(xué)者報(bào)道顯示，新鮮冰凍血漿沖洗有助于縮短創(chuàng)面愈合所需時(shí)間，緩解局部疼痛及降低后期疤痕形成量［4］；但國(guó)內(nèi)有關(guān)其聯(lián)合VSD輔助用于糖尿病足潰瘍治療報(bào)道仍相對(duì)較少。本次研究通過(guò)觀察優(yōu)化VSD方案輔助高壓氧療對(duì)老年糖尿病足潰瘍病人近期療效及復(fù)發(fā)率的影響，旨在為后續(xù)臨床治療方案制定提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2018年6月隨州市中心醫(yī)院收治老年糖尿病足潰瘍病人86例，以抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例；對(duì)照組中男性25例，女性18例，年齡（70.27±4.89）歲，糖尿病病程（3.71±0.59）年，創(chuàng)面面積（43.07±5.87）cm2，空腹血糖（12.48±3.01）mmol∕L，根據(jù)Wanger分級(jí)劃分，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)13例；觀察組中男性28例，女性15例年齡（71.02±5.10）歲，糖尿病病程（3.56±0.51）年，創(chuàng)面面積（42.15±5.74）cm2，空腹血糖（12.61±3.09）mmol∕L，根據(jù)Wanger分級(jí)劃分，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病足潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②Wanger分級(jí)II～Ⅲ級(jí)；③年齡≥65歲；④病人及近親屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①下肢大血管?chē)?yán)重病變；②骨髓炎；③激素或免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用史；④厭氧菌感染；⑤活動(dòng)性出血；⑥低蛋白血癥；⑦免疫系統(tǒng)疾??；⑧精神系統(tǒng)疾病；⑨心腦肝腎功能不全；⑩臨床資料不全。

1.2治療方法全部病人均接受基礎(chǔ)治療：①胰島素強(qiáng)化治療，保證血糖控制在正常范圍內(nèi)；②降壓調(diào)脂；③根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予敏感抗生素應(yīng)用；④創(chuàng)面清理，盡量去除壞死組織，暴露死腔，對(duì)于含腱膜肌腱應(yīng)盡量保留，骨質(zhì)外露者鉆孔以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；⑤高壓氧療表壓設(shè)置為0.1 MPa，加壓20 min后面罩吸氧60 min，休息10 min后改為艙內(nèi)空氣吸入，減壓20 min后完成，每天1次。對(duì)照組采用常規(guī)VSD方案治療，VSD材料由山東創(chuàng)康生物科技有限公司提供，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小修剪敷料，覆蓋填充創(chuàng)面，其中半透薄膜貼于創(chuàng)面周?chē)Ｆつw封閉創(chuàng)面，將吸引管連至負(fù)壓吸引裝置，以0.01～0.04 MPa持續(xù)負(fù)壓吸引，沖洗管中持續(xù)注入生理鹽水，速度為20～30滴∕分鐘，保證引流通暢。觀察組則采用強(qiáng)化VSD方案治療，即在常規(guī)

VSD方案基礎(chǔ)上，間隔12 h停止負(fù)壓，經(jīng)沖洗管注入同血型新鮮冰凍血漿30～40 mL，保證VSD泡沫敷料完全膨脹，持續(xù)30 min后再次開(kāi)啟負(fù)壓吸引。

1.3觀察指標(biāo)①足部癥狀評(píng)分包括創(chuàng)面大小、足部顏色、腫脹、發(fā)熱及疼痛，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重［5］；②潰瘍長(zhǎng)徑和短徑采用 NIH Image JVersion 2.10圖像分析軟件測(cè)量；③采用密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分進(jìn)行周?chē)窠?jīng)病變嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，包括大腳趾感覺(jué)、四肢遠(yuǎn)端肌力及腱反射3部分，分值越高提示病變?cè)絿?yán)重［5］；④足背動(dòng)脈血流速度檢測(cè)采用GE公司Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，并計(jì)算踝肱指數(shù)；⑤治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月復(fù)查，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］①治愈，創(chuàng)面愈合并可見(jiàn)痂皮或瘢痕；②有效，創(chuàng)面縮小至原有水平1∕3以?xún)?nèi)，分泌物量明顯減少，且可見(jiàn)肉芽組織形成；③無(wú)效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)；其中計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以±s表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組近期療效比較對(duì)照組治愈14例，有效18例，無(wú)效11例，觀察組治愈21例，有效19例，無(wú)效3例，觀察組近期顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組足部癥狀評(píng)分比較觀察組治療后足部癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組治療前后潰瘍直徑比較觀察組治療后潰瘍長(zhǎng)徑和短徑均顯著短于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 老年糖尿病足潰瘍病人86例兩組治療前后潰瘍直徑比較∕（cm，±s）

表2 老年糖尿病足潰瘍病人86例兩組治療前后潰瘍直徑比較∕（cm，±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05，與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43潰瘍長(zhǎng)徑治療前6.86±1.04 6.64±0.94治療后4.29±0.86a 3.40±0.63ab潰瘍短徑治療前2.76±0.74 2.90±0.79治療后1.84±0.41a 1.27±0.25ab

2.4兩組治療前后密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分、足背動(dòng)脈血流速度及踝肱指數(shù)比較觀察組治療后密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分、足背動(dòng)脈血流速度及踝肱指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較隨訪6個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)為11.62%（5∕43），觀察組復(fù)發(fā)率0.00%（0∕55）；觀察組隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（χ2＝6.739，P＝0.009）。

3 討論

糖尿病病人隨高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致足部神經(jīng)及末梢血管發(fā)生病變，如未及時(shí)控制可進(jìn)一步出現(xiàn)下肢慢性感染及深部損傷，最終引起足潰瘍形成［6］。已有研究顯示［7］，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、末梢血管損傷及繼發(fā)慢性感染在糖尿病足潰瘍發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；其中病人多合并下肢動(dòng)脈硬化及微血栓形成，毛細(xì)血管基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生，同時(shí)血液黏度增加還能夠?qū)е轮巳毖毖鯎p傷加重及潰瘍創(chuàng)面形成，最終形成惡性循環(huán)［8］。

高壓氧近年來(lái)已被廣泛用于糖尿病足潰瘍治療，治療過(guò)程中形成高氧環(huán)境可顯著提高病變區(qū)域血氧含量，減輕缺血缺氧損傷，改善毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合及水腫消退；同時(shí)血氧分壓提高還有助于增加創(chuàng)面成纖維細(xì)胞及新生毛細(xì)血管合成量，抑制厭氧菌繁殖，從而有效提高感染控制效果［9］。VSD主要利用負(fù)壓吸引裝置和特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)在創(chuàng)面區(qū)域形成低于大氣壓環(huán)境，逐漸成為臨床創(chuàng)面治療重要手段。VSD用于糖尿病足潰瘍治療主要作用機(jī)制為［10-11］：①增加創(chuàng)面局部血液灌注量，改善足部微循環(huán)狀態(tài)，降低組織水腫程度，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；②加快引流速率，有效清除創(chuàng)面滲出液、膿性分泌物及壞死組織，同時(shí)相對(duì)缺氧微酸性環(huán)境還有助于抑制病原微生物繁殖；③刺激相關(guān)細(xì)胞生長(zhǎng)因子及功能酶類(lèi)表達(dá)，這對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有重要意義。盡管以上兩種治療手段治療糖尿病足潰瘍具有良好效果，但既往回顧性研究顯示，病人創(chuàng)面愈合效果存在個(gè)體差異大、愈合時(shí)間仍相對(duì)較長(zhǎng)及低截肢率居高不下等問(wèn)題，亟需更為有效治療方案以改善臨床預(yù)后［12］。

本次研究在常規(guī)VSD基礎(chǔ)上通過(guò)注入新鮮冰凍血漿進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，該方案用于老年糖尿病足潰瘍病人治療總體療效優(yōu)于常規(guī)VSD方案，同時(shí)新鮮冰凍血漿制備方法相對(duì)簡(jiǎn)單，并未明顯加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次研究結(jié)果中，觀察組近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后足部癥狀評(píng)分、潰瘍長(zhǎng)徑、潰瘍短徑、密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分、足背動(dòng)脈血流速度及踝肱指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組、治療前（P＜0.05），證實(shí)老年糖尿病足潰瘍病人采用強(qiáng)化VSD方案治療有助于提高潰瘍愈合效果、改善臨床癥狀及增加潰瘍區(qū)域血流灌注量。同時(shí)觀察組隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），則表明強(qiáng)化VSD方案輔助應(yīng)用可有效避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，改善臨床預(yù)后，較常規(guī)VSD方案更具臨床應(yīng)用價(jià)值。已有研究顯示［13-14］，新鮮冰凍血漿可增加潰瘍創(chuàng)面區(qū)域纖維連接蛋白水平，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬對(duì)于細(xì)胞碎片及細(xì)菌吞噬，從而達(dá)到有效凈化創(chuàng)面的目的；同時(shí)纖維連接蛋白所提供利于細(xì)胞附著基質(zhì)成分還能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)入，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞覆蓋支架，進(jìn)一步加快創(chuàng)面愈合進(jìn)程。新鮮冰凍血漿中還含有多種生長(zhǎng)因子，灌注時(shí)可刺激創(chuàng)面組織細(xì)胞分裂增殖，而所含有其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)亦能夠直接提供創(chuàng)面組織生長(zhǎng)提供物質(zhì)成分；此外新鮮冰凍血漿中含有多種免疫球蛋白能夠有效清除病原菌、壞死組織及異物，為創(chuàng)面愈合提供良好環(huán)境［15］。國(guó)外學(xué)者報(bào)道顯示［16］，新鮮冰凍血漿中胰島素有助于降低局部組織血糖濃度，減輕糖代謝中間產(chǎn)物過(guò)度堆積對(duì)足部組織損傷。

表1老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后足部癥狀評(píng)分比較∕（分，±s）

表1老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后足部癥狀評(píng)分比較∕（分，±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05，與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43創(chuàng)面大小治療前2.69±0.71 2.77±0.80治療后1.53±0.57a 1.07±0.35ab足部顏色治療前2.50±0.62 2.58±0.67治療后1.69±0.34a 0.97±0.16ab腫脹治療前2.33±0.64 2.23±0.66治療后1.54±0.31a 1.00±0.13ab發(fā)熱治療前2.56±0.82 2.63±0.85治療后1.70±0.37a 1.18±0.20ab疼痛治療前2.62±0.76 2.69±0.80治療后1.64±0.35a 1.21±0.24ab

表3 老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分、足背動(dòng)脈血流速度及踝肱指數(shù)比較∕±s

表3 老年糖尿病足潰瘍病人86例治療前后密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分、足背動(dòng)脈血流速度及踝肱指數(shù)比較∕±s

注：與治療前比較，a P＜0.05，與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病評(píng)分∕分治療前5.96±1.50 5.89±1.46治療后4.70±1.04a 4.06±0.81ab足背動(dòng)脈血流速度∕（cm∕s）治療前0.77±0.05 0.74±0.04治療后1.02±0.08a 1.27±0.10ab踝肱指數(shù)治療前31.94±3.59 32.10±3.73治療后35.60±4.46a 39.75±5.11ab

綜上所述，強(qiáng)化VSD方案輔助高壓氧療治療老年糖尿病足潰瘍可有效改善臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，增加足部微循環(huán)血流灌注，加快神經(jīng)傳導(dǎo)，且在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面具有優(yōu)勢(shì)。但因入選樣本量較少、隨訪時(shí)間不足及單中心等影響，所得結(jié)論還有待后續(xù)更大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)。