內(nèi)鏡下胃食管閥瓣分型與胃食管反流病食管動力的關(guān)系

胡瑩，丁百靜

作者單位：蕪湖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蕪湖241000

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是消化內(nèi)科最為常見的疾病之一，指的是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀，伴或不伴有并發(fā)癥的一種疾病，并影響病人生活質(zhì)量［1］，電子胃鏡、食管高分率測壓及24 h食管pH監(jiān)測已成為診斷GERD的常見手段［2-3］。胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）是由His角和賁門大彎側(cè)黏膜組成的一個功能性閥瓣，可以增加胃食管的壓力梯度，具有抗反流作用，國外從GEFV發(fā)現(xiàn)到臨床應(yīng)用已多年。本研究通過回顧分析GERD病人GEFV分型及食管動力相關(guān)指標，探討其之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2018年12月就診于蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷為GERD的病人76例。其中男34例，女42例，年齡（53.97±13.16）歲，年齡范圍為23～78歲。所有病人有典型的胃灼熱、反流癥狀，合并或不合并食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、胸痛等，癥狀大于3個月，符合2014年中國胃食管反流病專家共識意見［4］并同期行電子胃鏡、食管測壓、24 h食管pH監(jiān)測檢查。排除標準：（1）嚴重的心肺腦、精神疾病；（2）上消化道惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張；（3）食管原發(fā)性動力障礙；（4）鼻腔嚴重畸形、食管巨大憩室病人；（5）凝血功能障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1 胃鏡檢查 所有病人檢查前禁食8 h以上，并簽署知情同意書，根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）。反流性食管炎采用洛杉磯（LA）分級［5］。

1.2.2 GEFV分型 根據(jù)HILL分級標準，返轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察閥瓣皺襞的外形，將GEFV分為4級（圖1）。I級：組織脊邊緣明顯，沿小彎側(cè)緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅱ級：組織脊邊緣不像I級明顯，但跟隨呼吸動作偶有松放；Ⅲ級：組織脊不明顯，而且不能緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅳ級：不存在組織脊，胃食管區(qū)域開放，食管上皮易見；其中I、Ⅱ級為正常GEFV，Ⅲ、Ⅳ級為異常GEF。

1.2.3 食管高分辨測壓（E-HRM） 使用荷蘭Medical Measurement Systems（MMS）公司的22通道水灌注測壓系統(tǒng)。檢查前3 d停用影響食管壓力變化的藥物，禁食至少8 h以上，讓病人不要自己吞咽，記錄20 s的靜息壓，后囑病人立即吞下5 mL的水，并反復(fù)10次，期間不要咳嗽、說話、連續(xù)吞咽，兩次吞咽間隙為30 s，如果不符合要求，則增加吞咽次數(shù)。測壓內(nèi)容包括食管下括約肌靜息壓（LESP）、食管上括約肌靜息壓（UESP）、4 s綜合松弛壓（IRP4s）、遠端潛伏期（DL）、蠕動中段（break），每口吞咽的遠端收縮積分（DCI）等，計算完整收縮、間期收縮和期前收縮的比例及正常蠕動收縮、弱蠕動收縮、失蠕動收縮的比例，根據(jù)以上參數(shù)反映食管下括約?。↙ES）、食管上括約?。║ES）及食管體部功能。根據(jù)芝加哥分型3.0意見［6］：LESP參考值范圍為13～43 mmHg；正常蠕動收縮：DCI范圍為450～8 000 mmHg·s-1·cm-1，弱蠕動收縮：DCI范圍為100～450 mmHg·s-1·cm-1；失蠕動收縮：DCI范圍＜100 mmHg·s-1·cm-1；DL＜4.5 s為早熟型收縮，DCI＞450 mmHg·s-1·cm-1且同時有＞5 cm的大中斷為間斷收縮。

1.2.4 24 h食管pH監(jiān)測 向檢查者說明檢查目的，插管前至少6 h禁食任何固體或液體食物，插管前24 h停服抗酸藥，停用PPI至少1周，使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的pH監(jiān)測儀，將經(jīng)緩沖液校正后的導管經(jīng)鼻置入食管腔。檢測指標包括總酸暴露時間：24 h立位和坐位pH＜4的總時間百分率。酸暴露頻率：pH＜4的次數(shù)。酸暴露的持續(xù)時間：反流持續(xù)≥5 min的次數(shù)及最長反流持續(xù)時間。正常值：pH＜4的反流次數(shù)小于66次，pH＜4的總時間百分率＜4%，立位＜4.3%，仰臥位＜6%，反流持續(xù)時間≥5 min的次數(shù)≤3，最長反流持續(xù)時間＜18 min，評分采用DeMeester評分系統(tǒng)，其正常值＜14.72分。

1.2.5 分組 根據(jù)HILL分級將GEFVⅠ、Ⅱ級分為正常組，GEFVⅢ、Ⅳ級為異常組，對兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)、UESP、LESP、收縮形式、收縮強度、DCI、IRP4s、Demeester評分、24 h酸反流次數(shù)、最長反流時間等進行比較。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，兩組構(gòu)成比比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量以xˉ±s表示，獨立樣本采用t檢驗，非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組人口學特征比較根據(jù)HILL分級，76例GERD病人中內(nèi)鏡下GEFVⅠ級20例、Ⅱ級19例、Ⅲ級23例、Ⅳ級14例，正常組39例，異常組37例，兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2兩組內(nèi)鏡下檢查表現(xiàn)內(nèi)鏡下診斷非糜爛性反流病33例，反流性食管炎38例，Barrett食管5例。GEFV異常者內(nèi)鏡下RE、BE發(fā)生率（73.0%）較正常者（41.0%）高，差異有統(tǒng)計學意義，χ2＝7.888，P＝0.005。見表2。

表1 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組人口學特征比較

表2 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組內(nèi)鏡下表現(xiàn)∕例

2.3兩組食管測壓指標比較兩組UESP數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義，異常組LESP、IRP4s、DCI低于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組食管收縮力度比較，正常收縮、弱蠕動收縮、失蠕動收縮比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組食管收縮模式比較：完整收縮、期間收縮、間期收縮比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 24 h食管pH監(jiān)測比較正常組Demeester評分、酸反流次數(shù)、酸反流百分比、立位反流百分比、最長酸反流時間均顯著低于異常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

胃食管反流病是一類常見疾病，主要包括NERD、RE、BE，亞洲人發(fā)病率較西方低［7-8］。近年來，全球范圍內(nèi)，GERD發(fā)病率呈上升趨勢，并年輕化趨向，引起的國內(nèi)外專家的重視。

GERD是由多種因素導致的，主要包括抗反流防御機制的減弱和反流物對食管黏膜的刺激作用及食管體部功能的異常。食管與胃交界處的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下段括約肌、膈肌腳、食管與胃底間的銳角（His角）等。關(guān)于食管胃連接處是否存在閥瓣，經(jīng)過了100多年的探索，最早由Tocornal等［9］提出GEFV的概念。1996年Hill等［10］通過對人尸體和活體研究發(fā)現(xiàn)了GEFV的客觀存在，并根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級，Ⅰ、Ⅳ為正常，Ⅲ、Ⅳ為異常。有報告顯示，亞洲人GEFV異常率較白種人低［8］，在該項調(diào)查中顯示韓國人異常GEFV發(fā)生率為28.5%，俄羅斯人異常GEFV發(fā)生率為44.2%，差異有統(tǒng)計學意義。目前，亞洲關(guān)于異常GEFV的數(shù)據(jù)較少，在越南的一項研究中［11］，發(fā)現(xiàn)異常GEFV發(fā)生率約為36.2%，同期經(jīng)過內(nèi)鏡檢查的病人GERD發(fā)生率35%，低于我們此次發(fā)現(xiàn)異常GEFV發(fā)生率49%，考慮與我們此次納入研究對象均為確診GERD病人有關(guān)。

表3 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組食管測壓指標比較

表4 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組24 h食管pH監(jiān)測指標比較∕M（P25，P75）

食管動力檢查，包括高分辨率食管測壓、24 h食管pH+阻抗的監(jiān)測，可以評估食管動力，動態(tài)及定量測定食管內(nèi)酸堿度，反映酸或堿反流情況，評價癥狀與酸反流的相關(guān)性，對于內(nèi)鏡檢查陰性者，但有典型的胃食管反流癥狀及可疑癥狀者尤其有價值，已在GERD的診治中有廣泛的應(yīng)用［12］。

有研究表示GERD發(fā)病率與異常GEFV發(fā)生率同時升高［13-14］。之前一些研究報告表明［15-17］，不論在成人及小孩中，異常GEFV是RE的危險因素，隨著GEFV級別的增加，RE的發(fā)生率增加，食管下括約肌功能不全、食管體部清酸功能下降、食管酸暴露異常的發(fā)生率增加，并且與RE的嚴重程度相關(guān)。本研究對76例GERD病人進行回顧性分析，判斷內(nèi)鏡下HILL分型，分為正常組及異常組，并進行食管動力相關(guān)檢查，我們發(fā)現(xiàn)GEFV正常病人RE、BE的檢出率為41.0%，低于GEFV異常者的73.0%，表明GERD病人內(nèi)鏡下的陽性表現(xiàn)與HILL分級是相關(guān)的，與上述研究結(jié)果一致。GEFV分型正常的病人中發(fā)生RE、BE的比率是41.0%，說明功能性因素在GERD發(fā)病機制中的重要性。可能為一過性食管下括約肌松弛（TLESR）、LES壓力低下、食管廓清能力降低、食管黏膜的屏障功能破壞等。

我們發(fā)現(xiàn)不同的GEFV病人，其UESP是類似的，差異無統(tǒng)計學意義，異常GEFV組病人LESP壓力低于正常GEFV組，考慮GEFV可能是構(gòu)成食管下段抗反流機制的一部分。

Koch等［18］報道，隨著 GEFV 分級升高，Demeester評分、反流事件總數(shù)、胃酸回流時間顯著增加，呈正相關(guān)。有研究表明［19］，24 h食管pH監(jiān)測顯示，GEFV分級Ⅳ級者pH＜4的時間長于Ⅰ、Ⅱ級，本研究發(fā)現(xiàn)異常GEFV病人Demeester評分、酸反流次數(shù)、pH＜4所致的總時間百分比較正常GEFV病人上升，差異有統(tǒng)計學意義，提示在瓣閥異常的病人當中，食管動力異常發(fā)生率更高，包括食管下段括約肌功能減退，食管反流屏障功能減退、食管體部蠕動功能減退等，與上述報道結(jié)果相一致。

綜上所述，GEFV抗反流作用在國內(nèi)外越來越受重視，GEFV異常者內(nèi)鏡下陽性表現(xiàn)比例較正常者升高，且食管動力異常發(fā)生率較高，因此通過內(nèi)鏡檢查，使用HILL分級標準對GEFV進行分級，可以了解胃食管連接處功能，判斷食管反流狀態(tài)。

圖1 胃食管閥瓣內(nèi)鏡下HILL分級：A為Ⅰ級，B為Ⅱ級，C為Ⅲ級，D為Ⅳ級