經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變診斷中的價值比較

鞠蕊，焦陽，劉曉剛，趙桂君，汪紅英，張苗苗，王燕，張宇，王敬，蘇光

作者單位：北京市垂楊柳醫(yī)院，a婦產(chǎn)科，b病理科，北京100022

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，其中75%～80%發(fā)生于絕經(jīng)后女性［1］。隨著醫(yī)學(xué)知識的普及以及人口老齡化，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚或絕經(jīng)后陰道出血往往給婦女帶來“恐癌”的心理負(fù)擔(dān)。病人通常先接受經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）決定是否需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查［2］。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，很多學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HS）是子宮內(nèi)膜疾病首選的臨床診斷和檢查方法［3］。本研究回顧性分析355例絕經(jīng)期病人臨床資料，比較TVS以及HS

在絕經(jīng)期病人子宮內(nèi)膜病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年12月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的絕經(jīng)后病人355例，年齡（56.30±6.51）歲，年齡范圍為45～81歲，絕經(jīng)時間（9.58±8.52）年，絕經(jīng)時間范圍為1～40年。其中201例有絕經(jīng)后陰道出血，表現(xiàn)為不規(guī)律出血、間斷性少量出血或有少量血性分泌物，出血時間5 d至3年不等，TVS示子宮內(nèi)膜異常（包括子宮內(nèi)膜增厚＞5 mm、宮腔占位、宮腔積液）275例。全部病人行HS并取子宮內(nèi)膜組織行病理檢查，病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并糖尿病39例，原發(fā)性高血壓123例，同時合并糖尿病、原發(fā)性高血壓132例，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg∕m2者85例，輕度貧血13例。既往有乳腺癌手術(shù)史并在術(shù)后服用他莫昔芬12例，服藥時間1.0～2.5年，所有病人均未接受過雌孕激素替代治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有參與研究的病人均簽署知情同意書。

1.2 TVS檢查方法使用美國通用公司的型號為GE-voluson E8超聲檢測設(shè)備，5～9 MHz三維探頭。測量病人雙層子宮內(nèi)膜厚度。將子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm、宮腔占位、宮腔積液作為判定TVS的陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 HS方法應(yīng)用日本Olympus公司生產(chǎn)的直徑4.5 mm連續(xù)灌流宮腔檢查鏡，手術(shù)鏡為Olympus公司生產(chǎn)的直徑9.0 mm的循環(huán)灌流電切鏡。操作過程在靜脈全麻下嚴(yán)格按照宮腔鏡操作規(guī)范由具有5年以上宮腔鏡經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成。手術(shù)中檢查鏡使用0.9%氯化鈉溶液、電切鏡用0.5%甘露醇進(jìn)行膨?qū)m，膨?qū)m時設(shè)備壓力控制在80～100 mmHg之間，宮腔鏡視野下對宮頸管、宮腔兩側(cè)的宮角以及子宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜進(jìn)行觀察，根據(jù)宮腔鏡下對病灶進(jìn)行定位活檢及切除，并對子宮腔其他部位行刮宮術(shù)，手術(shù)后再次使用宮腔鏡對子宮腔進(jìn)行全面檢查。標(biāo)本送我院病理科行病理檢查。

1.4病理檢查送檢標(biāo)本采用甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡下觀察完成病理檢查。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0分析，兩組資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

355例絕經(jīng)病人病理檢查結(jié)果中，發(fā)生率最高為子宮內(nèi)膜息肉占39.44%（140∕355），其次分別為無不典型性子宮內(nèi)膜增生占10.42%（37∕355），萎縮性子宮內(nèi)膜炎占6.76%（24∕355），子宮內(nèi)膜癌占5.63%（20∕355），子宮黏膜下肌瘤占4.23%（15∕355），子宮內(nèi)膜不典型增生占4.23%（15∕355），正常子宮內(nèi)膜占29.29%（104∕355）。201例有絕經(jīng)后出血的病人中，子宮內(nèi)膜息肉占40.30%（81∕201），子宮內(nèi)膜癌占7.96%（15∕201），子宮黏膜下肌瘤占4.97%（10∕201），子宮內(nèi)膜不典型增生占5.47%（11∕201），無不典型性子宮內(nèi)膜增生占11.44%（23∕201），萎縮性子宮內(nèi)膜炎占8.96%（18∕201），正常子宮內(nèi)膜占21.39%（43∕201）。

TVS陽性結(jié)果275例，陰性結(jié)果80例，同病理診斷的符合率是74.65%。其中TVS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別是81.67%（205∕251）、29.81%（31∕104）、73.45%（205∕278）以及40.25%（31∕77）。子宮內(nèi)膜厚度超過10 mm的病人子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為13.01%（16∕123），子宮內(nèi)膜厚度＜10 mm病人的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為1.72%（4∕232），χ2＝19.252，P＝0.000，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

HS陽性結(jié)果245例，陰性結(jié)果110例，與病理診斷的符合率是96.61%，各組疾病的診斷符合率：子宮內(nèi)膜癌100%（20∕20），子宮內(nèi)膜無不典型增生53.33%（8∕15），子宮內(nèi)膜息肉95.71%（134∕140），子宮黏膜下肌瘤80.00%（12∕15），無不典型性子宮內(nèi)膜增生89.19%（33∕37），萎縮性子宮內(nèi)膜炎54.16%（13∕24），正常內(nèi)膜97.12%（101∕104）。HS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別是96.41%（242∕251）、97.12%（101∕104）、98.78%（242∕245）以及91.82%（101∕110）。見表2。

在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜疾病的診斷中，TVS與HS比較，敏感度χ2＝1.623，P＝0.203，特異度χ2＝23.715，P＝0.000，陽性預(yù)測值χ2＝5.128，P＝0.024，陰性預(yù)測值χ2＝10.815，P＝0.001，除敏感度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余三項均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 絕經(jīng)病人355例經(jīng)陰道超聲檢查與病理診斷結(jié)果比較∕例

表2 絕經(jīng)病人355例宮腔鏡檢查與病理診斷結(jié)果比較∕例

3 討論

3.1絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜病變的特點正常情況下，絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，子宮內(nèi)膜呈萎縮狀態(tài)。絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜病變常見有子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等，可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、陰道排液、腹痛等，也可無癥狀經(jīng)體檢超聲發(fā)現(xiàn)［4］。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，女性絕經(jīng)后是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)時期［5］。胡倩等［6］報道，絕經(jīng)后異常子宮出血病人子宮內(nèi)膜惡性腫瘤發(fā)生率15.1%，而無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的子宮內(nèi)膜惡變率為6.4%。隨著TVS技術(shù)普及，絕經(jīng)期婦女健康普查增多，因絕經(jīng)期出血和絕經(jīng)期無癥狀的子宮內(nèi)膜增厚就診的病例也隨之增多。商敏、郝增平［7］報道，絕經(jīng)后出血病人中最多見的為子宮內(nèi)膜息肉，其次為子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生；無出血子宮內(nèi)膜增厚的病人中，最多見的仍為子宮內(nèi)膜息肉，隨后為無不典型性子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。本研究結(jié)果中子宮內(nèi)膜息肉比例最高，與文獻(xiàn)報道一致。其次為子宮內(nèi)膜增生及萎縮性子宮內(nèi)膜炎。另外，子宮內(nèi)膜癌的所占比例為5.63%（20∕355），在有陰道出血的病人中子宮內(nèi)膜癌占7.96%（15∕201），盡管所占比例較良性病變低，但惡性腫瘤給病人帶來的危害是不可忽視的。

3.2 TVS與HS在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜病變的診斷價值TVS具有簡便易行、無創(chuàng)性、無痛苦及可重復(fù)動態(tài)觀察子宮內(nèi)膜病變的優(yōu)勢，是臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的有效方法［8］。Abdaal等［9］報道，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率明顯升高。許多文獻(xiàn)提出［9-11］，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm是子宮內(nèi)膜病理檢查的指征，美國婦產(chǎn)科協(xié)會建議內(nèi)膜厚度＞5 mm的病人都應(yīng)該進(jìn)行個性化的評估［12］。因此，本研究將TVS檢查子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm作為檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)。商敏與郝增平［7］報道，子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為6.0%，在4～10 mm之間無出血者內(nèi)膜癌的發(fā)生率也有1.8%。本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm時，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯升高（13.01%）而子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm時，仍有子宮內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)（1.72%）。因此對內(nèi)膜不厚但有癥狀及有高危因素的病人如合并糖尿病、未產(chǎn)及高齡者應(yīng)給與充分重視。耿京等［13］認(rèn)為，TVS對于宮腔病變有較高的診斷符合率（86.20%），且能直觀的了解宮腔病變的部位、大小、血流情況及與周圍組織的關(guān)系，是絕經(jīng)后婦女必不可少的檢查手段之一。本研究結(jié)果TVS敏感度較高（80.48%），與文獻(xiàn)報道一致。因其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、便捷可重復(fù)的優(yōu)點，可作為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜疾病的首選篩查手段。

近年來普遍認(rèn)為應(yīng)將HS直視下活檢病理作為診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。HS對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的診斷具有創(chuàng)傷小，安全性高，特異性強的特點［15］。史崑等［16］報道，HS診斷子宮內(nèi)膜疾病的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為92.7%、87.8%、92.3%和88.4%，宋炳文與李百鷗［17］報道，TVS診斷子宮內(nèi)膜病變的特異性低（53.8%），應(yīng)結(jié)合內(nèi)膜活檢進(jìn)行診斷的互補。本研究發(fā)現(xiàn)，HS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別96.41%、97.12%、98.78%以及91.82%，與文獻(xiàn)報道基本一致。在子宮內(nèi)膜癌中與病理結(jié)果的符合率可達(dá)到100%。隨著宮腔鏡操作醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平的升高以及內(nèi)窺鏡設(shè)備的快速發(fā)展，HS在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變診斷上已經(jīng)成為重要的手段。

一些報道指出，TVS不能很好地辨識宮腔中的微小病變，無法有效鑒別微小的宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤而發(fā)生漏診，故TVS存在一定的局限性［18-19］。本研究將TVS與HS進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩者檢查的敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。宮腔鏡能夠在直視下觀察整個宮腔的內(nèi)膜病變，同時可進(jìn)行病灶的切除、治療，避免漏診，對微小病灶診斷率更高。它在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜疾病的診斷中價值更高。

綜上所述，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜病變以子宮內(nèi)膜息肉為最常見疾病，但子宮內(nèi)膜癌不容忽視。TVS有可重復(fù)性好、操作簡便、無創(chuàng)的優(yōu)點，具有很好的敏感度，可作為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜病變常規(guī)篩查方法。HS在診斷上有著定位準(zhǔn)確以及診斷準(zhǔn)確率更高的優(yōu)點，應(yīng)作為診斷的首選。