唐氏篩查在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價值

王芳 柴曉俊 楊煥萍 劉曉丹

[摘要] 目的 分析嘉興地區(qū)12 718例唐氏綜合征血清學(xué)篩查結(jié)果，評價孕中期產(chǎn)前篩查胎兒染色體異常的效率。方法 對12 718例來自嘉興市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心單胎妊娠孕婦進行血清學(xué)篩查，計算篩查效率，對篩查高風(fēng)險孕婦進行產(chǎn)前診斷并分析胎兒染色體核型異常結(jié)果。 結(jié)果 篩查出高風(fēng)險560例，高風(fēng)險陽性率為4.4%，21-三體高風(fēng)險428例，陽性率為3.37%;18-三體高風(fēng)險57例，陽性率為0.45%;NTD高風(fēng)險75例，陽性率為0.59%。發(fā)現(xiàn)21-三體陽性率隨著孕婦年齡的增加也逐步升高。21～34歲年齡組21-三體篩查陽性率為2.88%（342/11855）;≥35歲年齡組21-三體篩查陽性率為17.47%（83/475），遠遠大于整體高風(fēng)險陽性率4.4%及≤20歲低齡組21-三體篩查陽性率。≥35歲高齡組18-三體陽性率2.95%（14/475）也明顯高于其他年齡組（P=0.0007）。孕15周、16周唐氏綜合征篩查陽性率較高，與其他孕周組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。檢出21一三體綜合征4例、18-三體綜合征1例，其他染色體異常11例。 結(jié)論 中期血清學(xué)產(chǎn)前篩查可有效降低出生缺陷，孕婦年齡是唐氏綜合征高風(fēng)險的一個重要影響因素，重視產(chǎn)前篩查有利于早期診斷胎兒染色體異常。

[關(guān)鍵詞] 唐氏綜合征;篩查;染色體異常;風(fēng)險率

[中圖分類號] R714.5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0059-04

Application value of Down's screening in prenatal diagnosis

WANG Fang? ?CHAI Xiaojun? ?YANG Huanping? ?LIU Xiaodan

Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To analyze the serological screening results of 12 718 cases of Down's syndrome in Jiaxing region， and to evaluate the efficiency of prenatal screening for fetal chromosomal abnormalities in the second trimester. Methods 12 718 singleton pregnant women from the Prenatal Diagnosis Center of Jiaxing Maternal and Child Health Hospital were performed with serological screening. The screening efficiency was calculated， prenatal diagnosis was performed on high-risk screened pregnant women， and the abnormal results of fetal chromosome karyotype were analyzed. Results After screening， there were 560 cases with high risk， with a high-risk positive rate of 4.4%; 428 cases with high risk of 21-trisomy， with a positive rate of 3.37%; 57 cases with high risk of 18-trisomy， with a positive rate of 0.45%; and 75 cases with high risk of NTD， with a positive rate of 0.59%. We found that the positive rate of 21-trisomy also gradually increased together with the age of pregnant women. The positive rate of 21-trisomy screening was 2.88%（342/11855） in the group aged 21 to 34 years; and 17.47%（83/475） in the group aged ≥35 years old， which was far higher than the overall high-risk positive rate of 4.4% and that in the younger group aged ≤20 years. The positive rate of 18-trisomy in the elderly group aged ≥35 years was 2.95%（14/475）， which was also significantly higher than that in other age groups（P=0.0007）. The positive rates of Down's syndrome screening at 15 and 16 weeks gestation were higher， and the difference was statistically significant compared with other gestational groups（P=0.002）. 4 cases of 21-trisomy syndrome， 1 case of 18-trisomy syndrome， and 11 cases of other chromosomal abnormalities were detected. Conclusion Mid-term serological prenatal screening can effectively reduce birth defects. The age of the pregnant woman is an important factor influencing the high risk of Down's syndrome. Attention to prenatal screening is conducive to the early diagnosis of fetal chromosomal abnormalities.

[Key words] Down's syndrome; Screening; Chromosomal abnormalities; Risk rate

出生缺陷是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常。出生缺陷可由染色體畸變、基因突變等遺傳因素或環(huán)境因素引起，也可由這兩種因素交互作用或其他不明原因所致。出生缺陷是兒童致死致殘的主要原因，出生缺陷兒童約30%在5歲前死亡，40%終身殘疾。預(yù)防新生兒出生缺陷是提高我國人口素質(zhì)的重要措施，有效的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷方法及早期干預(yù)是出生缺陷三級預(yù)防措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。唐氏綜合征（Down's syndrome，DS）是一類較為常見的染色體異常疾病，患兒臨床表現(xiàn)為智力低下、臉部畸形等癥狀，此外，患者還經(jīng)常伴有先天性心臟病、阿爾茨海默癥等多種出生缺陷疾病，對家庭及社會造成嚴重負擔(dān)[1-2]。目前，尚無有效的治療手段，只能通過孕婦產(chǎn)前篩查和診斷來干預(yù)患兒的出生，通過可靠的產(chǎn)前篩查，及時發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征并終止妊娠，是降低唐氏綜合征威脅的重要方案[3]。因此，產(chǎn)前篩查對降低21-三體綜合征發(fā)生率具有非常重要的意義。本研究將12 718例15～20+6周孕婦血清標(biāo)本進行分析，檢測其血清甲胎蛋白（AFP）、游離-β-絨毛膜促性腺激素（F-β-HCG），游離雌三醇（uE3）3項生化指標(biāo)，并結(jié)合孕周、年齡、體質(zhì)量等因素，采用相應(yīng)軟件進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取嘉興市婦幼保健院2013年7～12月產(chǎn)前診斷中心進行孕中期篩查的孕婦共計12 718例，孕婦均為單胎妊娠，排除輔助妊娠，在申請單上詳細記錄孕婦出生年月、末次月經(jīng)、體重、B超信息、是否吸煙、妊娠史和家族史等，孕周15～20+6周，年齡15～49歲。對所有接受篩查的孕婦進行篩查知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑? 主要儀器為由芬蘭PerkinElmer Wallae公司提供的1235全自動時間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)。風(fēng)險計算軟件為芬蘭PE公司提供的Lifecycle 4.0。檢測試劑由芬蘭PE公司提供：血清PAPPA、Freeβ-hCG、AFP/FreeB-hCG。

1.2.2 標(biāo)本采集? 孕婦空腹，采外周靜脈血3～5 mL于黃頭管，2 h內(nèi)進行離心分離，3000 r/min離心10 min分離血清，血清轉(zhuǎn)移至1.5 mL EP管中，置于-20℃冰箱保存，7 d內(nèi)完成檢測工作。

1.2.3 孕周確定? 根據(jù)孕婦申請單提供的B超信息，以胎兒的頭臀徑或雙頂徑確定孕周。

1.2.4 采用時間分辨熒光法? DEFLFA，由專人操作Wallac12345全自動多標(biāo)記免疫測定儀，一切步驟嚴格按照SOP執(zhí)行，測定孕婦血清中的甲胎蛋白（AFP）、游離-β-絨毛膜促性腺激素（F-β-HCG）水平，每次實驗均制作標(biāo)準曲線，同時測定高中低3個不同濃度質(zhì)控品。篩查結(jié)果采用Lifecycle 4.0風(fēng)險評估軟件結(jié)合孕婦預(yù)產(chǎn)年齡、體重、孕周、既往病史等因素計算出唐氏綜合征（21-三體）、愛德華氏綜合征（18-三體）及神經(jīng)管缺陷（NTD）的風(fēng)險率。

1.2.5 結(jié)果判斷? 唐氏綜合征（21-三體）風(fēng)險度≥1/270為高風(fēng)險;愛德華氏綜合征（18-三體）風(fēng)險度≥1/350為高風(fēng)險;神經(jīng)管缺陷（NTD）以AFP的MOM值≥2.5為高風(fēng)險，建議進行B超檢查明確診斷。

1.2.6 產(chǎn)前診斷和隨訪? 對風(fēng)險概率異常的孕婦做羊水或臍帶血胎兒染色體核型分析，對風(fēng)險概率為高風(fēng)險、臨界風(fēng)險和單項指標(biāo)MoM值升高的孕婦進行遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷，對NTD高風(fēng)險的孕婦定期復(fù)查B超，以上情況均定期跟蹤隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析將所有數(shù)據(jù)錄入Excel表，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對篩查結(jié)果進行分析，計算篩查效率值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)篩查結(jié)果

12 718例孕婦血清標(biāo)本中篩查出高風(fēng)險560例，高風(fēng)險陽性4.4%（560/12718）;21-三體高風(fēng)險428例，陽性率為3.37%（428/12718）;18-三體高風(fēng)險57例，陽性率為0.45%（57/12718）;NTD高風(fēng)險75例，陽性率為0.59%（75/12718）。

2.2 孕婦各年齡段血清學(xué)篩查情況

將孕婦年齡分成≤20歲，21～25歲，26～30歲，31～34歲和≥35歲組，21-三體陽性率分別為0.77%（3/388）、1.85%（79/4275）、2.57%（147/5728）、6.26%（116/1852）和17.47%（83/475）。預(yù)產(chǎn)年齡越大，21-三體陽性率越高，18-三體、NTD陽性率未見明顯趨勢。經(jīng)統(tǒng)計分析小于35歲組21-三體高風(fēng)險率顯著低于≥35歲組21-三體高風(fēng)險率（P=0.0007）。見表1。

2.3 孕婦不同孕周血清學(xué)篩查情況

15～20周均有一定的21-三體、18-三體和NTD發(fā)生率，其中15周21-三體陽性率最高，19周18-三體陽性率最高及17周的NTD陽性率最高。見表2。

2.4 胎兒染色體異常結(jié)果

在篩出的560例高風(fēng)險孕婦中，有514例接受了羊水或臍帶血染色體核型分析，高風(fēng)險孕婦產(chǎn)前診斷率91.8%。在羊水細胞染色體核型分析中，4例21-三體綜合征和1例18-三體綜合征孕婦被確診，均引產(chǎn)（表3）。風(fēng)險孕婦中發(fā)現(xiàn)11例其他胎兒染色體異常（表4）。1例NTD高風(fēng)險孕婦進行羊水染色體核型分析結(jié)果為46，XN，inv（9）（表4）。

此外，該研究發(fā)現(xiàn)1例21-三體高風(fēng)險（1-三體風(fēng)險值為1/160）同時β-hCG MoM值（2.99）異常的孕婦進行羊水細胞核型分析，結(jié)果為47，XYY（表4）。另外一例β-hCG MoM值（4.93）異常的高風(fēng)險孕婦（21-三體風(fēng)險值1/210，18-三體風(fēng)險值為1/39 500）羊水細胞核型結(jié)果顯示染色體嵌合mos 46，XY[20]/46，XX[5]。

3 討論

唐氏綜合征（Down's syndrome，DS）又稱21-三體綜合征或先天愚型，是最為常見的三體綜合征，患兒多發(fā)智力障礙，伴有多器官發(fā)育障礙或畸形。其發(fā)病率大約為新生兒的1/800～1/600[4]，提示產(chǎn)前篩查效果仍有待提升[5]。1988年WALD NJ等[6]最早將孕婦血清AFP、uE3和β-HCG指標(biāo)運用于唐氏綜合征產(chǎn)前篩查。孕中期血清學(xué)檢測不僅經(jīng)濟、簡便，同時對預(yù)防和篩查染色體異常胎兒具有極大的臨床應(yīng)用價值[7-9]。

妊娠中期唐氏綜合征血清學(xué)篩查主要是對孕婦進行三聯(lián)生化指標(biāo)的篩查，其中包括血清甲胎蛋白（AFP）、游離-β-絨毛膜促性腺激素（F-β-HCG）、游離雌三醇（uE3），15～20周孕婦體內(nèi)的AFP水平明顯增加，β-HCG顯著降低[10]。其中β-HCG已作為妊娠期主要的檢測標(biāo)志物，孕早期受精卵滋養(yǎng)層細胞分泌β-HGG，孕中期胎盤細胞分泌。AFP是一種α糖蛋白，在妊娠早期由卵黃囊分泌，中期階段由胎肝分泌[11]。唐氏患兒胚胎期生長發(fā)育遲緩，因此β-HCG值相比同期正常孕婦低，AFP表達量卻遠高于同期正常孕婦。同樣，對于21-三體以外的其他出生缺陷兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩也會導(dǎo)致孕婦血清中AFP增高和β-HGG下降。21-三體（唐氏）綜合征是臨床中最為常見的一種染色體病變，孕婦血清學(xué)指標(biāo)主要表現(xiàn)為β-HCG下降或AFP升高，作為唐氏高風(fēng)險因素被篩查出來。本研究12 718例單胎孕中期篩查高風(fēng)險560例，陽性率為4.4%。楊嵐等[12]研究發(fā)現(xiàn)孕中期篩查高風(fēng)險陽性率為4.91%，結(jié)果與本地區(qū)相近。經(jīng)產(chǎn)前羊水細胞染色體核型診斷出21-三體綜合征4例，18-三體綜合征1例。3例年齡高風(fēng)險診斷出不同程度染色體異常。兩例β-HCG MoM值異常，1例被診斷出47，XYY，另一例被診斷出mos 46，XY[20]/46，XX[5]嵌合體。黎冬梅等[13]研究表明中孕期母體血清中β-HCG水平增高不但增加胎兒染色體畸形風(fēng)險，而且與早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。因此，在遺傳咨詢中，對于β-HCG MoM值異常的孕婦應(yīng)提高認識，臨床診斷中應(yīng)借助B超、無創(chuàng)、基因芯片等技術(shù)手段排除其他染色體異常的可能性。

分析不同年齡段高風(fēng)險陽性率的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)21-三體陽性率隨著孕婦年齡的增加也逐步升高。21～34歲21-三體篩查陽性率為2.88%（342/11855）;≥35歲21-三體篩查陽性率為17.47%（83/475），遠遠大于整體高風(fēng)險陽性率4.4%及≤20歲低齡組21-三體篩查陽性率。≥35歲高齡組18-三體陽性率為2.95%（14/475）也明顯高于其他年齡組（P=0.0007）。低齡組≤20歲年齡段388例，占3.05%?！?0歲的孕婦不僅身體發(fā)育尚未完全成熟，而且孕期胎兒營養(yǎng)的供給不足導(dǎo)致胎兒肝臟發(fā)育不完全同時受孕婦本身心理狀態(tài)的影響，易導(dǎo)致母子雙方在營養(yǎng)、健康心理發(fā)育等方面出現(xiàn)問題。目前在≤20歲年齡孕婦的研究也相應(yīng)較少，還有待多個中心的研究進一步論證，故DS風(fēng)險率在21～25歲相對較低，因此，將這一年齡段視為女性的最佳妊娠年齡。綜上結(jié)果顯示年齡因素已成為21-三體高風(fēng)險的重要影響因素。證實了孕婦預(yù)產(chǎn)年齡越大，21-三體發(fā)病率越高。隨著二胎政策的開放，高齡孕婦勢必越來越多[14]，產(chǎn)前篩查過程中建議高齡孕婦進行唐氏血清學(xué)篩查[15]。

分析不同孕周21-三體篩查陽性率的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)孕15、16周21-三體陽性率分別為7.61%（14/184）和4.4%（63/1420）高于其他孕周陽性率。左振偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)孕婦血清中AFP在16周左右開始出現(xiàn)，β-HCG在20周左右趨于穩(wěn)定狀態(tài)。因此提示中孕血清學(xué)篩查時間在17～20周有助于降低因AFP、β-HCG等不穩(wěn)定因素導(dǎo)致的假陽性。對于已篩查出的高風(fēng)險孕婦應(yīng)結(jié)合其他輔助篩查及診斷技術(shù)進一步確診，或可有效降低21-三體篩查假陽性率[17-22]。

愛德華氏綜合征，又稱18-三體綜合征。在新生兒中發(fā)病率為1/8000～1/3500。一半左右的患兒在1個月內(nèi)死亡，90%患兒在6個月內(nèi)死亡，發(fā)病率與母親年齡有關(guān)。因此在孕期進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷盡早發(fā)現(xiàn)并終止妊娠是降低新生兒出生缺陷的重要手段，在此次篩查結(jié)果中其陽性率為0.45%，遠低于唐氏綜合征的陽性率。

綜上所述，孕中期唐氏篩查血清學(xué)檢查仍是目前最優(yōu)的血清學(xué)篩查方法。結(jié)合年齡、孕周等影響因素我們發(fā)現(xiàn)及時對不同孕周的高齡產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查能有效地降低地區(qū)出生缺陷，提高出生人口的素質(zhì)。同時在篩查過程中應(yīng)該密切關(guān)注處理高齡、孕周等臨界值狀態(tài)的產(chǎn)婦。小部分醫(yī)生或孕婦不能意識到基本信息采集的重要性，對預(yù)產(chǎn)年齡、孕周、體重等信息告知不全或不準確也可能造成結(jié)果的偏差。因此產(chǎn)前篩查還存在很多需要優(yōu)化改進的地方，有待進一步探討和完善產(chǎn)前篩查方案。

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（收稿日期：2019-12-04）