輔助技術(shù)在治療白內(nèi)障合并角膜混濁手術(shù)中的應(yīng)用

楊永利, 張 旭, 高曉唯

0引言

白內(nèi)障是全世界范圍內(nèi)最主要的致盲因素[1]，在我國(guó)，角膜病是僅次于白內(nèi)障的致盲原因，而角膜混濁的患者往往同時(shí)存在白內(nèi)障，這部分患者多為中老年，因其就診意識(shí)差，經(jīng)濟(jì)能力較低，往往對(duì)視力要求也不高[2]。對(duì)于角膜混濁合并白內(nèi)障的患者，角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除并人工晶狀體植入(三聯(lián)手術(shù))能一次性解決角膜和白內(nèi)障的問題，是如今廣受推崇的手術(shù)方式[3]。但在我國(guó)，角膜供體的來源還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，同時(shí)，角膜移植三聯(lián)手術(shù)操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后排斥反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的問題仍未解決[4-5]。對(duì)于角膜混濁合并白內(nèi)障的患者，盡管單純的白內(nèi)障手術(shù)未能解決角膜混濁的問題，并不是這類患者的首選手術(shù)方式，但這為大部分難以實(shí)行角膜移植的患者提供了一個(gè)復(fù)明的機(jī)會(huì)，尤其是單眼患者、高危移植患者以及貧困、偏遠(yuǎn)地區(qū)、全身?xiàng)l件差、術(shù)后隨訪困難的患者[2]。在這種情況下，僅進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)可能會(huì)改善視力，足以維持患者的日常活動(dòng)。顯而易見，角膜混濁尤其是光學(xué)區(qū)的角膜致密混濁會(huì)遮擋手術(shù)操作，會(huì)影響白內(nèi)障手術(shù)操作難度及術(shù)后視力的恢復(fù)。對(duì)于存在光學(xué)區(qū)角膜混濁的患者，單純的白內(nèi)障手術(shù)是否能安全有效地改善其視力，術(shù)中應(yīng)用囊膜染色劑、虹膜拉鉤、虹膜切除技術(shù)擴(kuò)大瞳孔可視區(qū)域，是否能降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性和有效性。綜上，我們分析了2014-01/2019-03期間因白內(nèi)障合并角膜混濁于我院接受白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)患者的病例資料。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2014-01/2019-03因白內(nèi)障合并角膜混濁于我院接受白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)患者的病例資料。評(píng)估共105例患者105眼的相關(guān)數(shù)據(jù)，這些患者角膜混濁部分遮蓋了瞳孔區(qū)，并進(jìn)行了白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)，由同一個(gè)前節(jié)眼科醫(yī)生完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：散瞳后在裂隙燈下可見晶狀體前囊和瞳孔邊緣且最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)小于0.05。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部其他器質(zhì)性疾?。患甭愿腥拘约膊。粐?yán)重心、肝、腎等臟器功能異常等手術(shù)禁忌證。所有患者均具有完整的眼科病例。完善裂隙燈下眼科專科檢查。非接觸眼壓計(jì)測(cè)量記錄眼壓，并用間接檢眼鏡進(jìn)行眼底評(píng)估。必要時(shí)激光治療，眼A/B超聲檢查進(jìn)行后段評(píng)估和眼電生理檢查。評(píng)估的術(shù)前因素包括角膜混濁的病因，白內(nèi)障類型和術(shù)前BCVA。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均在鹽酸奧布卡因滴眼表面麻醉下進(jìn)行。手術(shù)前的準(zhǔn)備工作包括每5min 1次使用10g/L復(fù)方托吡卡胺，以最大程度散大瞳孔。主切口均選擇10∶30位角膜緣做板層隧道切口(圖1)。術(shù)中對(duì)存在虹膜粘連的，瞳孔不能散大以及晶狀體半脫位的患者使用虹膜拉鉤，必要時(shí)行部分虹膜切除術(shù)。將臺(tái)盼藍(lán)(vinsion blue)注入前房約0.1mL，染色晶狀體前囊膜10s左右(圖2)，然后用平衡鹽溶液沖洗，沖洗后可見前囊呈均勻的淡藍(lán)色。透明質(zhì)酸鈉注入前房中。于2∶00位做輔助切口，隨后用撕囊鑷尖端刺破前囊，撕在與角膜混濁邊緣相鄰的交界處抓住前囊形成三角瓣，確保足夠前囊膜供抓取。以連續(xù)動(dòng)作撕囊，直到在另一端不透明角膜邊緣，則完成了撕囊(圖3)。進(jìn)行多次各象限充分水分離，直到核的邊緣在透明區(qū)域內(nèi)張開并突出到前囊外側(cè)(圖4)。然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。通過將核塊旋轉(zhuǎn)到最大空間區(qū)域，注意盡可能在可見瞳孔區(qū)域完成超聲乳化(圖5)。使用灌注/抽吸系統(tǒng)進(jìn)行皮質(zhì)的沖洗和抽吸，吸除剩余皮質(zhì)(圖6)。在懷疑后囊破裂的病例中，將黏彈劑注入前房，以確認(rèn)是否存在玻璃體。選擇采用袋內(nèi)可折疊單片式丙烯酸鏡片進(jìn)行植入。在將人工晶狀體放入囊袋后(圖7)，將剩余的皮質(zhì)(如有)吸出。使用灌注/抽吸系統(tǒng)置換黏彈劑(圖8)。

圖1 選擇透明角膜緣切口。 圖2 使用臺(tái)盼藍(lán)前囊膜染色。 圖3 連續(xù)環(huán)形撕囊。 圖4 水分離。 圖5 通過旋轉(zhuǎn)核在可視的瞳孔區(qū)域行超聲乳化。 圖6 使用I/A進(jìn)行皮質(zhì)的沖洗和抽吸。 圖7 植入人工晶狀體。 圖8 置換黏彈劑。

1.2.2術(shù)中術(shù)后觀察手術(shù)過程中評(píng)估的參數(shù)包括撕囊，超聲乳化，沖洗和抽吸，人工晶狀體植入以及是否存在并發(fā)癥(如有)。術(shù)后評(píng)估包括角膜清晰度，人工晶狀體位置，BCVA和其他并發(fā)癥(如有)的記錄。術(shù)后術(shù)眼滴入妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次(部分前房炎性反應(yīng)的患者術(shù)后每小時(shí)1次)，鹽酸左氧氟沙星滴眼液每日4次。并于術(shù)后1d，1wk，1、3mo對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后BCVA比較，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

患者的平均年齡為52.85±8.45(38～67)歲。65例65眼患者(61.9%)角膜混濁因?yàn)榻悄ぱ祝?9例19眼(18.1%)為翼狀胬肉切除術(shù)后，13例13眼(12.4%)為外傷引起，6例6眼(5.7%)為角膜變性，另外2例2眼(1.9%)不能明確病因。

使用的主切口為10∶30位透明角膜緣切口，主要以主刀醫(yī)生習(xí)慣為首要考慮因素，避免術(shù)中因切口位置變化造成的手術(shù)難度增加。使用虹膜拉鉤(3眼)和虹膜切開術(shù)(4眼)。所有手術(shù)中撕囊均順利完成，超聲乳化過程亦沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。4眼在術(shù)中懷疑后囊破裂，但是，在將黏彈劑注入前房后，排除后囊破裂。將可折疊式人工晶狀體(IOL)植入105枚。術(shù)后第1d，部分術(shù)眼前房?jī)?nèi)炎性反應(yīng)明顯，5眼(4.8%)有纖維素樣滲出，經(jīng)局部糖皮質(zhì)激素及抗生素滴眼液點(diǎn)眼后好轉(zhuǎn)吸收，術(shù)后1wk后反應(yīng)明顯減輕，術(shù)后1mo前房反應(yīng)消失，未發(fā)生嚴(yán)重的眼內(nèi)炎性反應(yīng)。在最后一次隨訪中，所有術(shù)眼由術(shù)前BCVA均<0.05，術(shù)后3mo矯正視力改善到0.1(5眼),0.12(9眼)，0.15(19眼)，0.2(28眼)，0.25(37眼)和0.3(7眼)。術(shù)前BCVA(LogMAR)3.12±0.14，末次隨診時(shí)術(shù)眼的BCVA(LogMAR)為0.82±0.10(t=174.893，P<0.01)。術(shù)后未觀察到感染或其他術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

盡管現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已證實(shí)具有明顯的安全性、有效性，并能為患者提供良好的術(shù)后視覺質(zhì)量，但對(duì)于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)或伴有其他眼部疾病的患者，并不一定能達(dá)到良好的治療效果。這些情況都導(dǎo)致了白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加和術(shù)后視覺效果的降低[6]。

在我國(guó)，一些偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)，因?yàn)榛颊呔驮\隨訪意識(shí)薄弱、衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境欠佳，經(jīng)濟(jì)條件較差等原因，白內(nèi)障合并角膜混濁的患者較多且不適合行角膜移植手術(shù)。而且一些角膜血管化嚴(yán)重、眼表狀態(tài)差，角膜混濁程度重的患者亦不適合行角膜移植手術(shù)治療。因此，Gupta等和Panda等研究指出通過白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extra capsular cataract extraction，ECCE)治療白內(nèi)障合并角膜混濁的患者可以明顯提高視力[7-8]。

在新的時(shí)代下，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)的首選技術(shù)，連續(xù)環(huán)形撕囊是保證超聲乳化手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵步驟，但白內(nèi)障合并角膜混濁的患者囊袋可視性差，撕囊邊緣分辨不清，撕囊極為困難，影響了手術(shù)安全性，通過白內(nèi)障手術(shù)輔助技術(shù)如囊膜染色劑、虹膜拉鉤、虹膜切開技術(shù)，為擴(kuò)大瞳孔可視區(qū)域，增加囊袋可視性，克服視覺限制提供了可能[2，6, 9-10]。使用染色劑、內(nèi)窺鏡和Chandelier內(nèi)照明輔助系統(tǒng)的超聲乳化術(shù)也可以降低手術(shù)難度[11-15]。在本研究中，我們希望通過現(xiàn)有的白內(nèi)障輔助技術(shù)，提高此類白內(nèi)障手術(shù)的安全性和有效性，為患者安全有效地提高視力，滿足患者正常生活需求。

本次研究顯示此類患者平均年齡較大(52.85±8.45歲)，大多數(shù)患者(65例，61.9%)角膜混濁因?yàn)榻悄ぱ?，病因分布符合流行病學(xué)研究，且與既往相關(guān)研究相符。術(shù)中對(duì)存在虹膜粘連的，瞳孔不能散大，以及晶狀體半脫位的患者，使用虹膜拉鉤；對(duì)粘連嚴(yán)重，且中央?yún)^(qū)角膜致密混濁的患者，盡量避開混濁部位，選擇透明角膜區(qū)剪除部分虹膜，擴(kuò)大瞳孔，增加了瞳孔區(qū)光通量，通過旁中央光纖補(bǔ)充了中央?yún)^(qū)的視覺效果，能一定程度地改善患者視力；術(shù)中常規(guī)使用臺(tái)盼藍(lán)作為囊袋染色劑，增加了囊袋可視性，明顯降低了撕囊難度，提高了手術(shù)安全性；另外，完全充分地散瞳可以使晶狀體前囊膜的解剖結(jié)構(gòu)清晰可見，充分水分離能使超聲乳化過程更容易，黏彈劑的應(yīng)用有助于判斷前房有無玻璃體。我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力改善程度與患者角膜混濁程度有關(guān)，可以通過術(shù)前評(píng)估患者角膜混濁程度預(yù)測(cè)術(shù)后視覺效果。

對(duì)于瞳孔區(qū)角膜混濁嚴(yán)重的患者采取虹膜切開術(shù)不僅可以增加前囊膜可見度，而且還有助于改善術(shù)后視覺效果。但是針對(duì)采取虹膜全部切除還是部分切除仍存在爭(zhēng)議。Drews等提倡對(duì)瞳孔區(qū)域混濁的患眼進(jìn)行虹膜全部切除術(shù)[16]，他們認(rèn)為，盡管人體光學(xué)系統(tǒng)的外圍部分不像中央部分那樣清晰，但是由于增加了外圍束，這些外圍光線有助于形成相對(duì)清晰的圖像，疊加在中央部分的模糊圖像上，所以虹膜全部切除術(shù)可以改善視覺預(yù)后。然而，Goh等[17]的研究表示為了保留虹膜的某些功能性解剖結(jié)構(gòu)，他們更傾向于采用虹膜部分切開術(shù)而不是完整的虹膜切除術(shù)。盡管這些患者術(shù)后的視覺質(zhì)量欠佳，但所有患者均實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)視力的提高，能滿足術(shù)后日常生活[18]。

經(jīng)過理論研究和實(shí)踐應(yīng)用，臺(tái)盼藍(lán)基于它的安全性和有效性已經(jīng)成為世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化的染色劑[19]，它可以使復(fù)雜的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)變得更加安全，減少連續(xù)環(huán)行撕囊時(shí)并發(fā)癥的出現(xiàn)。早在1967年，臺(tái)盼藍(lán)就已經(jīng)被用于眼科進(jìn)行角結(jié)膜染色[20]，它也被用于研究白內(nèi)障術(shù)后的角膜內(nèi)皮數(shù)[21]。而目前它除了應(yīng)用于成熟期白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，也被應(yīng)用于一些復(fù)雜困難條件下的白內(nèi)障手術(shù)，如在穿透性角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)[22]。另外它也在小兒白內(nèi)障的手術(shù)中證明有良好的安全性[23]。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)大部分角膜混濁合并白內(nèi)障的患者通過單純行白內(nèi)障手術(shù)即可大幅度提高視功能，恢復(fù)其獨(dú)立生活能力。對(duì)于角膜混濁同時(shí)合并白內(nèi)障的患者，角膜混濁和晶狀體混濁在視功能下降中所起作用不明確時(shí)，先行白內(nèi)障手術(shù)，再根據(jù)視力改善情況決定是否行角膜移植手術(shù)不失為一種經(jīng)濟(jì)而又明智的選擇，可以使部分白內(nèi)障患者免于行角膜移植術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)中輔助技術(shù)如囊膜染色、虹膜拉鉤、虹膜切除等的應(yīng)用，能有效降低白內(nèi)障合并角膜混濁患者白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，增加手術(shù)成功率。