IPL治療中重度MGD相關(guān)性干眼的短期療效及對(duì)患者心理狀況的影響

吳曉玉，楊燕寧，潘玉苗，郭婉若，肖 羽

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction, MGD) 是一種以瞼板腺腺體終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，臨床上可引起淚膜異常、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥和其他眼表疾病[1]。蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼在干眼患者中占了大部分，而MGD則是引起蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼最主要的原因[2]。對(duì)于MGD的治療，傳統(tǒng)的人工淚液、物理治療(包括熱敷、熏蒸、按摩)或是口服藥物治療，對(duì)于部分患者來說不能有效地緩解癥狀，患者仍然長(zhǎng)期受到眼表不適癥狀的影響，部分患者甚至可出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[3]。現(xiàn)有較多研究表明干眼與抑郁和焦慮的心理狀態(tài)有明顯的關(guān)系。近年來，強(qiáng)脈沖激光(intense pulsed light，IPL)作為一項(xiàng)新技術(shù)，因其在治療MGD上具有無創(chuàng)、無痛、療效好等優(yōu)點(diǎn)，在眼科領(lǐng)域得到了進(jìn)一步的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外在積極開展IPL治療中重度MGD及其相關(guān)性干眼的研究，但是還沒有關(guān)于其對(duì)患者的心理狀態(tài)影響的研究。本研究旨在利用IPL對(duì)中重度MGD相關(guān)性干眼患者的短期療效，以及其對(duì)患者心理狀態(tài)的影響，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象自身前后對(duì)照。收集2018-10/2019-10就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科門診的中重度MGD患者25例50眼。按照我國(guó)MGD診斷與治療專家共識(shí)(2017)進(jìn)行分度[1]，其中男10例20眼，中度患者6例12眼，重度4例8眼，女15例30眼，中度患者8例16眼，重度7例14眼，男女比例為1/1.5；年齡30～69(平均51.28±10.07)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重皮膚病、干燥綜合征、風(fēng)濕病等全身性疾病，瞼緣炎、結(jié)膜炎、淚道阻塞、青光眼等眼部疾病以及眼部外傷史、手術(shù)史患者，精神分裂癥、主要臟器的嚴(yán)重疾病患者(如肝腎功能不全患者、呼吸衰竭患者)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過，治療前已告知患者檢查內(nèi)容及治療項(xiàng)目，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1裂隙燈檢查裂隙燈下觀察瞼板腺腺口分泌物、充血情況。

1.2.2淚液分泌試驗(yàn)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)是在無表面麻醉的情況下將35mm×5mm濾紙條置于患眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，觀察5min后濾紙條的浸濕長(zhǎng)度，以毫米(mm)為單位記錄。

1.2.3眼表分析檢查采用眼表綜合分析儀(Keratograph 5M，)測(cè)量淚河高度、平均淚膜破裂時(shí)間(Mean BUT)及瞼板腺缺失程度。淚河高度：應(yīng)用眼表綜合分析儀拍攝患者的淚河圖像，使用系統(tǒng)內(nèi)的測(cè)量工具測(cè)量正中央的淚河高度，重復(fù)檢查3次，按順序取第2個(gè)值為平均BUT：檢查時(shí)囑患者擺正頭位，目視正前方，待儀器中心位點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔且患者瞬目2次后，囑患者一直睜眼，待系統(tǒng)記錄出淚膜首次破裂的時(shí)間及位點(diǎn)，測(cè)量3次，取均值，瞼板腺缺失程度：先后翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，通過眼表綜合分析儀的紅外攝像系統(tǒng)拍攝瞼板腺，經(jīng)過系統(tǒng)處理后，瞼板腺表現(xiàn)為白色紋路，而其余部分為深灰色背景[4]。瞼板腺缺失程度評(píng)分:根據(jù)瞼板腺缺失范圍進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分:瞼板腺無缺失; 1分:瞼板腺缺失比例<1/3;2分:瞼板腺缺失比例為1/3～2/3; 3分:瞼板腺缺失比例>2/3[1]。以上操作均由同一位眼科醫(yī)生完成。

1.2.4 OQAS Ⅱ系統(tǒng)采用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system, OQAS Ⅱ) 進(jìn)行淚膜功能測(cè)量，在患者屈光不正全矯正的情況下進(jìn)行檢查，囑患者注視視標(biāo)，調(diào)整眼位使被測(cè)眼處于屏幕中央位置并清晰聚焦，選擇系統(tǒng)中Tear Film Analysis模式，囑患者20s不眨眼，測(cè)量后得出Mean OSI的值，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Mean OSI<0.6為無干眼，0.6≤Mean OSI<1.2為臨界干眼，Mean OSI≥1.2為干眼。操作由同一位眼科醫(yī)生完成。

1.2.5癥狀評(píng)價(jià)采用眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index, OSDI)問卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估眼表疾病的嚴(yán)重程度，癥狀共12條，每條分?jǐn)?shù)按照癥狀持續(xù)時(shí)間計(jì)算，問題包括眼部癥狀、視覺功能及環(huán)境誘因3項(xiàng)，具體問題包括：(1)過去1wk內(nèi)是否經(jīng)歷過下述情況：1)對(duì)光線敏感；2)有異物感；3)眼痛；4)視物模糊；5)視力下降；(2)過去1wk內(nèi)是否感覺到眼睛有問題使以下行為受限：1)閱讀；2)晚上駕駛；3)使用電腦或自動(dòng)提款機(jī)；4)看電視；(3)過去1wk內(nèi)眼睛是否在下列情況下感覺不舒服：1)風(fēng)吹時(shí)；2)在濕度低(非常干燥)的地方；3)有空調(diào)的地方。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：全部時(shí)間為4分；大部分時(shí)間為3分；一半時(shí)間為2分；少部分時(shí)間為1分；沒有為0分。OSDI積分計(jì)算公式為：以上總分?jǐn)?shù)×25/答題數(shù)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明眼表疾病越嚴(yán)重，0～12分為正常，13～22分為輕度異常，23～32分為中度異常，33～100分為重度異常。由兩位研究者對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見不統(tǒng)一時(shí)由第三位研究者共同討論決定。

1.2.6心理狀態(tài)評(píng)估使用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)和流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(center for epidemiological survey-depression scale, CES-D)來評(píng)估患者的心理狀態(tài)[5]。SAS根據(jù)1wk內(nèi)的感覺進(jìn)行自我評(píng)估，共有20個(gè)問題，采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：沒有或很少時(shí)間為1分；有時(shí)有為2分；大部分時(shí)間有為3分；絕大部分或全部時(shí)間都有為4分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：焦慮程度分級(jí)：50分以下，無焦慮；50～59分，輕度焦慮；60～69分，中度焦慮；大于69分，重度焦慮。CES-D根據(jù)過去1wk內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺的頻度評(píng)定，共20項(xiàng)癥狀，其標(biāo)準(zhǔn)為：不足1d者為沒有或基本沒有，計(jì)0分，1～2d為少有，計(jì)1分，3～4d為常有，計(jì)2分，5～7d為幾乎一直有，計(jì)3分。抑郁程度分級(jí)：15分以下為無抑郁；16～19分為輕度抑郁；20分及以上為明顯抑郁[5]。問卷過程中均由接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的兩位研究者進(jìn)行評(píng)估，意見不統(tǒng)一時(shí)由第三位研究者共同討論決定。

1.2.7 IPL治療所有患者使用SOLARI強(qiáng)脈沖光，脈沖波長(zhǎng)為570nm，脈沖形式為三脈沖，脈寬/間隔為6ms/50ms，能量參數(shù)由患者耐受力和舒適度決定，在10～15J/cm2范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。治療開始前囑患者需取下隱形眼鏡及卸妝并且配戴防護(hù)眼罩，在面部治療區(qū)域涂抹醫(yī)用超聲耦合劑，操作人員配戴護(hù)目鏡。治療區(qū)主要包括兩側(cè)下眼瞼皮膚和顳側(cè)皮膚，共約12～15個(gè)點(diǎn)，重復(fù)2次掃描，每個(gè)療程照射4次，每次間隔2～3wk。IPL照射后，為患者清除面部醫(yī)用超聲耦合劑，點(diǎn)用表面麻醉藥物(5g/L鹽酸丙美卡因)后進(jìn)行瞼板腺按摩，排出瞼板腺分泌物。囑患者每日左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，2～3次/d，持續(xù)3d。所有操作均由同一位眼科醫(yī)生完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。治療前后的癥狀、體征及心理狀態(tài)間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究中所有患者均完成治療周期以及隨訪，且無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.1中重度MGD患者IPL治療前后各指標(biāo)比較所有患者治療后癥狀、體征明顯改善，治療前后OSDI評(píng)分、SⅠt、淚河高度、Mean BUT、Mean OSI、瞼板腺缺失程度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。所有患者治療后焦慮和抑郁狀態(tài)均有改善，治療前后患者的SAS、CES-D得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 中重度MGD患者IPL治療前后各指標(biāo)比較

2.2治療前后各指標(biāo)的相關(guān)性

2.2.1癥狀與體征的相關(guān)性O(shè)SDI評(píng)分與Mean BUT呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.511，P<0.01)，與Mean OSI呈正相關(guān)(rs=0.479，P<0.05)，與SⅠt、淚河高度及瞼板腺缺失程度評(píng)分均無相關(guān)性。

2.2.2癥狀與心理狀態(tài)的相關(guān)性O(shè)SDI評(píng)分與SAS評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.775，P<0.01)，與CES-D評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.856，P<0.01)。

2.2.3體征與心理狀態(tài)的相關(guān)性SAS評(píng)分與SⅠt和Mean BUT呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.653，-0.713，P<0.01)，與淚河高度、Mean OSI、瞼板腺缺失程度評(píng)分均無相關(guān)性，CES-D評(píng)分與體征的各項(xiàng)指標(biāo)均無相關(guān)性。

2.2.4心理狀態(tài)之間的相關(guān)性SAS與CES-D評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.730，P<0.01)。

3討論

MGD是導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因，可能引起眼表的刺激癥狀等不適，如果眼表的不適癥狀長(zhǎng)期沒有得到緩解，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些精神、心理問題。而這種疾病的慢性病程可能限制患者的日常生活以及社會(huì)活動(dòng)，而目前的治療無法完全緩解患者的不適，導(dǎo)致患者對(duì)治療失去信心，對(duì)自身病情產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮，從而影響心理健康[6]。焦慮是指?jìng)€(gè)人對(duì)即將來臨的可能會(huì)造成的危險(xiǎn)或威脅所產(chǎn)生的緊張、不安、憂慮、 煩惱等不愉快的復(fù)雜情緒狀態(tài)；抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一種心境障礙，常伴有睡眠障礙、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等表現(xiàn)[6]。Kitazawa 等[7]研究發(fā)現(xiàn)干眼患者的焦慮和抑郁與主觀癥狀有關(guān)。本研究對(duì)中重度MGD相關(guān)的干眼患者的癥狀、體征及心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)觀察IPL的療效及對(duì)患者焦慮抑郁程度的影響。

目前為止，MGD相關(guān)干眼的治療在臨床上仍存在許多問題，通過傳統(tǒng)的熏蒸、按摩均不能達(dá)到較好的治療效果。IPL被廣泛應(yīng)用于美容、面部紅斑痤瘡、血管瘤等疾病[8]。IPL一直被應(yīng)用于皮膚病、美容等方面，直到Toyos等[9]在治療面部紅斑痤瘡的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)IPL在眼科疾病中也能起到積極作用，于是首次提出應(yīng)用IPL治療MGD及其相關(guān)性干眼。其作用機(jī)制尚不明確，但有學(xué)者認(rèn)為主要通過選擇性光熱解作用，利用黃光誘導(dǎo)進(jìn)行選擇性光熱作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣等，從而破壞血管，消除瞼緣新生血管改善MGD患者的癥狀和體征[10]。另一種可能的機(jī)制是破壞瞼緣周圍的菌群，甚至可以殺滅蠕形螨，減輕瞼板腺的炎癥反應(yīng)[11]。本研究的結(jié)果表明IPL對(duì)中重度MGD相關(guān)性干眼患者的治療有效，IPL治療后患者SⅠt升高，眼表分析儀檢測(cè)淚河高度、Mean BUT延長(zhǎng)，觀察到瞼板腺缺失程度降低，OQAS II系統(tǒng)檢測(cè)Mean OSI在治療后降低，治療后患者OSDI評(píng)分、SAS評(píng)分和CES-D評(píng)分均降低。MGD患者的明顯特征是淚膜破裂時(shí)間減少，IPL治療后患者的淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)，說明治療后，瞼板腺排出道疏通，提高了淚膜穩(wěn)定性。使用OQAS II系統(tǒng)檢測(cè)患者淚膜功能，結(jié)果觀察到患者的平均散射指數(shù)降低。OQAS對(duì)淚膜功能的檢查更客觀、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，可根據(jù)Mean OSI對(duì)干眼進(jìn)行分級(jí)，決定治療時(shí)機(jī)和手段。Yurttaser 等[12]應(yīng)用IPL治療43例因MGD導(dǎo)致的難治性干眼患者，經(jīng)治療后，所有患者的癥狀、體征均得到改善，并且無不良反應(yīng)，這項(xiàng)研究表明，IPL導(dǎo)致MGD患者癥狀和體征的早期改善，并且對(duì)瞼板腺具有持久的益處。在本研究中，患者經(jīng)過IPL治療后，癥狀、體征及心理狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)，說明IPL對(duì)于中重度MGD患者是一項(xiàng)有效的治療手段。

已有許多關(guān)于干眼與心理狀態(tài)的研究，研究結(jié)果顯示干眼與患者抑郁或焦慮癥狀有明顯關(guān)系。Wan 等[13]為了評(píng)估干眼與抑郁癥和焦慮癥的關(guān)系，對(duì)干眼患者和健康對(duì)照者的抑郁癥和焦慮癥的患病率、發(fā)病率及嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述和分析，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，干眼患者的抑郁癥和焦慮癥更為普遍，干眼與抑郁癥和焦慮癥的患病率增加相關(guān)，并且在原發(fā)性干燥綜合征患者中抑郁的患病率和嚴(yán)重程度更高。日本一項(xiàng)對(duì)4454名參與者的臨床研究中，通過調(diào)查使用手機(jī)應(yīng)用程序Dry Eye Rhythm的患者，結(jié)果表明抑郁癥狀在干眼癥狀較嚴(yán)重的個(gè)體中更為常見[14]。Sadykov?等[15]通過回顧精神病學(xué)與眼科學(xué)之間的聯(lián)系，例如心理藥理學(xué)對(duì)眼部疾病的影響，大多數(shù)的研究表明，精神病學(xué)和眼科學(xué)之間存在顯著的關(guān)系，抑郁癥、焦慮癥患者與干眼有關(guān)。Bitar 等[16]為了確定干眼癥狀嚴(yán)重程度的改善是否與焦慮和抑郁的改善相關(guān)，采用前瞻性研究調(diào)查了45例有干眼的患者，通過干眼管理量表、焦慮量表和抑郁量表，評(píng)估患者的干眼癥狀、焦慮、抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，在對(duì)患者進(jìn)行3～6mo的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理治療后重新評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干眼的嚴(yán)重程度與焦慮和抑郁癥狀之間存在顯著相關(guān)性，并且有效的干眼治療可能對(duì)抑郁和焦慮癥狀產(chǎn)生積極的影響。

在本研究中，采用OSDI評(píng)估患者眼部的主觀癥狀，包括了眼部癥狀、視覺相關(guān)功能影響及環(huán)境有關(guān)因素三個(gè)方面的問題，該問卷可以得到患者較明確的癥狀表述，對(duì)干眼的主觀嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)也較明確[17]。采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，該量表主要評(píng)估患者的主觀感受，在國(guó)內(nèi)被廣泛地應(yīng)用于對(duì)研究及臨床中遇到的可能焦慮的患者進(jìn)行初篩[17]。評(píng)估患者抑郁癥狀采用的是流調(diào)用抑郁自評(píng)量表CES-D，該量表主要是用于流行病學(xué)調(diào)查，用以篩查出有抑郁癥狀的對(duì)象，以便于進(jìn)一步檢查確診，也用于臨床檢查，評(píng)定抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。在本研究中，中重度MGD相關(guān)干眼患者的CES-D及SAS評(píng)分與OSDI評(píng)分呈正相關(guān)，說明患者的抑郁和焦慮狀態(tài)是由于眼表的不適引起的，此類患者長(zhǎng)期受到疾病的困擾，長(zhǎng)期的眼表刺激癥狀對(duì)身心健康造成了影響，在患者經(jīng)過IPL及藥物治療后，癥狀、體征都得到了一定程度的緩解，并且同時(shí)通過CES-D和SAS量表對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示各個(gè)評(píng)分都下降，分析原因可能為治療后患者的眼表不適癥狀得到緩解，從而心理狀態(tài)得到改善。但本研究也有諸多的不足之處，由于樣本量較少，因此未設(shè)置對(duì)照組，而采用了自身前后配對(duì)研究，而且縮短了治療后的觀察時(shí)間，盡量排除治療前后一些其他因素的干擾，但是觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，不能觀察治療對(duì)患者的長(zhǎng)期療效。今后將繼續(xù)進(jìn)行大樣本量的研究，并增加對(duì)照組和觀察時(shí)間，進(jìn)一步探究IPL治療對(duì)MGD相關(guān)性干眼患者的癥狀體征以及心理狀態(tài)的影響。

綜上所述，經(jīng)IPL治療后，中重度MGD相關(guān)性干眼患者的癥狀、體征得到明顯改善，并且抑郁、焦慮狀態(tài)得到緩解。中重度MGD相關(guān)性干眼的患者，長(zhǎng)期的病程可能導(dǎo)致焦慮、抑郁傾向，這跟長(zhǎng)期的眼表刺激癥狀具有明顯的相關(guān)性，在今后的臨床工作中，應(yīng)重視干眼患者的心理狀態(tài)。