Charlson合并癥評分對脆性髖部骨折患者死亡率的影響

王培文 李毅中 莊華烽 林金礦 姚學(xué)東 許昊

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

骨質(zhì)疏松性骨折即脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是老年患者死亡的一個重要因素[1]，脆性髖部骨折(包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折)的發(fā)病率有逐步上升的趨勢，2000年全世界超過60歲的脆性髖部骨折人數(shù)約150萬[2]，而據(jù)估計到2050年這一數(shù)字將達到626萬，其中亞洲將占50%以上[3]。我國每年發(fā)生脆性髖部骨折的患者大約有100萬，在過去的10年里，因髖部骨折入院的老年患者數(shù)量一直在穩(wěn)步增長[4]。

脆性髖部骨折患者，因為骨骼質(zhì)量差以及老年患者傷前常合并有內(nèi)科疾病，所以高齡和其他并存疾病使此類患者的治療更具挑戰(zhàn)性，患者的臨床結(jié)局取決于手術(shù)治療和許多其他醫(yī)學(xué)因素。據(jù)報道[5-6]，一些臨床評分和評估，例如美國麻醉師協(xié)會(ASA)分類、Goldman指數(shù)、POSSUM評分系統(tǒng)、Charlson合并癥指數(shù)(charlson complication index，CCI)等與術(shù)后并發(fā)癥和髖部骨折死亡率有關(guān)，這些評分中的一些可以預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率，另一些可以更好地預(yù)測短期死亡率。

我院是閩南地區(qū)大型綜合性三甲醫(yī)院之一，收治脆性髖部骨折患者較集中。本研究的目的是探討CCI對于50歲以上脆性髖部骨折患者近期死亡率的影響。

1 資料和方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；樣本中所有患者為輕微傷，如跌倒后髖部損傷而導(dǎo)致的骨折，均有X線或CT診斷報告證實。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重暴力外傷，如車禍、高處墜落、高能量撞擊傷、多發(fā)性骨折；年齡在50周歲以下；原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的髖部病理性骨折等。

1.2 研究對象

收集2010年1月至2015年12月在我院住院治療，年齡超過50歲的并獲得有效隨訪的老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者共690例為研究對象。

1.3 方法

通過回顧性分析2010年1月至2015年12月在我院治療并獲得有效隨訪的老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者資料，使用CCI評估患者共病(表1)，從住院病歷資料中對患者進行Charlson合并癥指數(shù)評分，分別計算出每個患者的CCI總評分(合并癥評分與患者年齡評分的總和)和CCI合并癥評分(所有不考慮年齡的合并癥評分)，統(tǒng)計分析CCI評分與患者1年死亡率、隨訪期總死亡率的關(guān)系。

表1 Charlson共病指數(shù)合并癥評分Table 1 Charlson complication index

年齡評分：年齡≤40歲(0分)，41～50歲(1分)，51～60歲(2分)，61～70歲(3分)，≥71(4分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料組間率的比較使用卡方檢驗或校正后的卡方檢驗進行分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2010年1月至2015年12月，我院共收治住院的骨折患者13 089例，年齡≥50歲的脆性髖部骨折患者1 211例，其中690例獲得有效隨訪(占56.98%)，患者隨訪時間為7～52個月，平均隨訪(28.53±9.75)個月，年齡為50～103歲，平均(77.19±10.38)歲。690 例患者中，男234例，平均年齡(75.27±11.46)歲；女456例，平均年齡(79.52±9.87)歲；其中335例為股骨頸骨折，355例為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；采用手術(shù)治療609例，其中采用人工關(guān)節(jié)置換283例，內(nèi)固定術(shù)326例，非手術(shù)治療79例。在這些患者中，1年內(nèi)累計死亡99例，死亡率為15.60%(99/635)；隨訪期總共累計死亡166例，隨訪期總死亡率為24.06%(166/690)。

2.1 CCI總評分分組結(jié)果

將患者根據(jù)CCI總評分分?jǐn)?shù)分為<5分和≥5分兩組：<5分組520例，1年內(nèi)死亡62例，1年死亡率為11.92%(62/520)，隨訪期總共累計死亡110例，隨訪期總死亡率為21.15%(110/520)?！?分組170例，1年內(nèi)死亡37例，1年死亡率為21.76%(37/170)，隨訪期總共累計死亡56例，隨訪期總死亡率為32.94%(56/170)。

CCI總評分<5分組的患者1年死亡率和隨訪期總死亡率均比≥5分組的患者低，兩組之間比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 CCI合并癥評分分組結(jié)果

將患者根據(jù)CCI合并癥評分分?jǐn)?shù)分為<1分和≥1分兩組：<1分組486例，1年內(nèi)死亡60例，1年死亡率為12.35%(60/486)，隨訪期總共累計死亡105例，隨訪期總死亡率為21.60%(105/486)?！?分組204例，1年內(nèi)死亡39例，1年死亡率為19.12%(39/204)，隨訪期總共累計死亡61例，隨訪期總死亡率為29.90%(61/204)。

CCI總評分<5分組的患者1年死亡率和隨訪期總死亡率均比≥5分組的患者低，兩組之間比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在過去的20年里，全世界對于老年脆性骨折的關(guān)注度有很大程度的提升，尤其是脆性髖部骨折。而在我國，隨著人們生活水平的提高，人口壽命的延長，老年人口快速的增加，使骨質(zhì)疏松癥和隨之而來的脆性骨折越來越為社會所關(guān)注。脆性髖部骨折術(shù)后患者的致殘率和死亡率均較高[7-8]。國外文獻報道，發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達30%，致殘率高達50%[9-10]，Haentjens等[11]報告在髖部骨折后的前3個月內(nèi)，全因性死亡風(fēng)險增加了5～8倍。國內(nèi)文獻報道，12%～20%的脆性髖部骨折患者1年內(nèi)死亡，50%終生需他人護理，無一例術(shù)后功能恢復(fù)至骨折前水平[12]。目前，文獻報道影響脆性髖部骨折患者死亡率的因素很多，主要有年齡、性別、治療方法、手術(shù)時機、合并內(nèi)科疾病數(shù)量及種類、傷后并發(fā)癥、是否抗骨質(zhì)疏松治療等[13-14]，其他一些因素包括損傷和手術(shù)類型、術(shù)后譫妄、康復(fù)時機和手術(shù)技術(shù)是相關(guān)臨床結(jié)果和死亡率的重要預(yù)測因子[15]。

CCI是一個系統(tǒng)，發(fā)表于1987年，是根據(jù)607名在1個月內(nèi)接受普通內(nèi)科服務(wù)的患者的死亡率構(gòu)建的，該指數(shù)包括16種疾病，具有不同的權(quán)重，并根據(jù)其與死亡率的關(guān)聯(lián)程度進行選擇和加權(quán)，從而產(chǎn)生患者的死亡風(fēng)險[16]。這個分?jǐn)?shù)可以單獨作為一個指標(biāo)，也就是CCI合并癥評分；也可以與年齡相結(jié)合形成另一個指標(biāo)即CCI總評分，這個指標(biāo)在老年脆性髖部骨折患者中特別有用，因為這組患者的年齡都在50周歲以上，而年齡是死亡率的主要危險因素。

共病對死亡率的混雜影響問題在20世紀(jì)70年代初已經(jīng)被認(rèn)識到，也被稱為敏感性偏差[17]。有研究表明，CCI總評分與短期和長期死亡率都有很好的相關(guān)性[18]。CCI總評分包括合并癥和患者的年齡，反映的是患者入院時的總體健康狀況。因此，患者的合并癥越多，年齡越大，短期和長期死亡率可能就越高，在這組患者中，無論是CCI總評分還是CCI合并癥評分，評分越高的患者，1年死亡率和隨訪期死亡率都是較高的，并且相比于評分低的患者，差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的。在這些患者中，大部分是需要采用手術(shù)治療的，合并癥疾病類型最多的是糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病以及充血性心力衰竭，這些合并癥雖然是一些慢性疾病，但容易導(dǎo)致多器官功能障礙和惡化，這就對手術(shù)提出一個巨大的挑戰(zhàn)。有研究表明，傷前合并內(nèi)科疾病數(shù)量、傷前合并心血管疾病是影響脆性髖部骨折患者近期死亡率的獨立危險因素[19]，術(shù)前合并內(nèi)科疾病的處理直接關(guān)系手術(shù)的成功和患者的預(yù)后?；颊呷朐汉髮颊哌M行Charlson共病指數(shù)評分對術(shù)后死亡率具有重要的預(yù)測意義，因此，入院后可以根據(jù)Charlson共病指數(shù)評分積極配合內(nèi)科醫(yī)生治療患者的合并疾病，評估患者對手術(shù)的耐受性，選擇可耐受的術(shù)式，以減少老年脆性髖部骨折患者的死亡率。這組患者的1年內(nèi)累計死亡99例，死亡率為15.60%，比有關(guān)國內(nèi)外的文獻的報道稍低，這可能部分是由于人口的總體健康狀況，也可能和筆者所在醫(yī)院是一家大型三甲綜合醫(yī)院，具有多學(xué)科合作處理老年脆性髖部骨折的體系，大多數(shù)患者均采用手術(shù)治療，手術(shù)率達88.3%(609/690)，而手術(shù)是減少脆性髖部骨折患者近期死亡率的有效措施[19]，有關(guān)手術(shù)帶來的益處及與死亡率的相關(guān)信息有助于安撫患者及其家人，減輕他們對存在其他合發(fā)癥的手術(shù)恐懼，減輕他們的壓力。

因為本研究是一項回顧性分析，所以也有一定的局限性。首先，有效隨訪率只有56.98%，與實際死亡率之間可能存在差異。其次，無法控制可能影響結(jié)果的一些混雜因素，包括吸煙、傷前使用的藥物、不同骨科醫(yī)生的經(jīng)驗和手術(shù)技術(shù)等。第三，還有一些存在的合并癥并不包括在CCI評分系統(tǒng)里，比如高血壓、慢性支氣管炎、低蛋白血癥等，所以結(jié)果也可能存在偏差。最后，許多版本的查爾森分?jǐn)?shù)是基于不完全正確分配的權(quán)重[20]。盡管如此，根據(jù)該回顧性研究得到的結(jié)果，可以進一步進行前瞻性研究，分析老年脆性髖部骨折患者的Charlson共病指數(shù)對于治療的影響。

在這項對因脆性髖部骨折住院的老年患者的回顧性研究中，不同的Charlson合并癥指數(shù)評分對老年脆性髖部骨折的1年死亡率、隨訪期總死亡率有一定的影響，住院時對患者進行Charlson合并癥指數(shù)評分，可以為老年脆性髖部骨折患者提供良好的術(shù)前指標(biāo)，有助預(yù)測治療結(jié)果，有利于與患者及家屬的溝通，指導(dǎo)治療方案。