預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對老年骨質(zhì)疏松癥患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后風(fēng)險預(yù)測及影響因素分析

郭小榮郭成龍崔巧梅魏煊張虎林

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的代謝性全身性骨病，該病由于骨密度和骨質(zhì)量下降，增加了骨脆性，從而極易發(fā)生骨折。全球患有OP的人群高達2億左右，其中骨密度每降低1個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折幾率將增加1.5～3倍[1]。每年由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖部骨折比例在不斷增加，預(yù)測OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后現(xiàn)狀和危險因素十分重要[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨折最有效的方法，但該方法存在術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)、后續(xù)治療及生活質(zhì)量[3-4]。目前臨床上多采用生活質(zhì)量來衡量和評價患者術(shù)后健康狀況和疾病治療效果。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)最早是由日本學(xué)者建立的，該指數(shù)由血清白蛋白(albumin，ALB)和外周血淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte，LYMPH)計算而來，最初主要用來評估外科術(shù)前的營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥等[5]。研究顯示[6-7]，PNI與多種疾病的預(yù)后存在密切相關(guān)，且能客觀反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫水平，成為衡量疾病預(yù)后的新指標(biāo)。目前，PNI對老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的研究報道并不多，而且針對老年OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后影響因素的研究也較少。本研究旨在探討PNI對老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的風(fēng)險預(yù)測及影響因素，為OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)和生活質(zhì)量提供預(yù)測分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2016年5月至2018年12月住院治療的老年OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者264例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者年齡60歲以上；經(jīng)影像學(xué)(X線及CT或核磁)檢查確診為髖部骨折；OP滿足骨密度值T≤-2.5SD；本研究知情并簽署同意書；入院3～7 d內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后均進行6個月隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：除OP外其他因素導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折；嚴(yán)重心腦血管疾病；急性感染、腫瘤等系統(tǒng)疾??；未完成、主動退出或被動退出病例。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的審查。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表包括人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、居住地)和骨折類型、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。(2)PNI：PNI 是根據(jù)患者血常規(guī)和生化檢查的結(jié)果計算而來，計算公式為：PNI=ALB(g/L)+5×LYMPH(×109/L)。(3)OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月接受Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：包括疼痛、功能、畸形、活動度4個部分，滿分100分。優(yōu)：Harris評分≥90分；良：Harris評分80～89分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分不足70分?？偡?0分或以上為術(shù)后預(yù)后良好，80分以下為預(yù)后不良。

1.2.2觀察指標(biāo)：收集患者入院(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第6個月(T3)的相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及臨床指標(biāo)，包括血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、總蛋白(total protein，TP)、ALB、前白蛋白(prealbumin，PALB)、紅細胞(red blood cell，RBC)、骨密度、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、LYMPH、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BLAP)及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

264例患者中共納入男性118例，女146例；年齡60～75歲患者共168例，>75歲患者共96例；合并疾病情況，高血壓患者共105例，糖尿病患者共91例，高脂血癥患者共68例；受教育程度方面，大?；蛞陨匣颊吖?5例，大專以下患者共179例；PNI≥45的112例，PNI<45的152例。PNI<45的分組患者比PNI≥45分組患者具有更高的年齡、BMI、高術(shù)后并發(fā)癥、低骨密度、高血清PTH及BLAP含量、低Harris評分，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。其他指數(shù)指標(biāo)兩組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者營養(yǎng)免疫相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及BMI、Harris變化情況

不同PNI分組患者的營養(yǎng)免疫相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)(HGB、TP、ALB、LYMPH、RBC、PALB)及BMI、Harris評分情況在不同時間段進行縱向變化比較，組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)免疫相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及BMI、Harris變化比較Table 2 Comparison of nutritional and immune-related hematology indexes and BMI and Harris between the two groups

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

以Harris積分為因變量，以基線變量為自變量，采用Cox風(fēng)險回歸對納入人群進行分析，截至隨訪前，患者預(yù)后良好為Y=0，預(yù)后不良為Y=1，納入PNI、年齡、性別、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、BMI、骨密度為Harris積分的獨立影響因素，根據(jù)相關(guān)變量的賦值情況，標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程提示以PNI(HR=1.26，95%CI：0.89～2.01，P<0.001，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)=0.055)的貢獻度最高，見表3。

表3 患者術(shù)后是否預(yù)后良好的Cox多因素分析Table 3 Multivariate analysis of Cox in patients with good prognosis after operation

2.4 PNI與Harris篩查評定結(jié)果的一致性比較

采用二分類交叉列表方式比較兩種評估工具的一致性，結(jié)果提示兩者一致性Kappa系數(shù)為0.447(P<0.001)，見表4。

表4 PNI與Harris篩查評定結(jié)果的一致性比較

3 討論

隨著社會發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式正在發(fā)生巨大變化，傳統(tǒng)醫(yī)療效果評價已經(jīng)不能完全滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展的需要。隨著人口老齡化數(shù)量加劇，中老年人群出現(xiàn)OP的比例也在不斷增加，這就導(dǎo)致發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折的患者越來越多，此類患者多選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療[9]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床患者多出現(xiàn)患處感染、疼痛及二次骨折等危險因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。目前臨床多數(shù)研究都以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的療效評價為主，而少有學(xué)者研究影響老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的風(fēng)險預(yù)測及危險因素情況。國外研究表明[10-11]，PNI是預(yù)測多種疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間的有效指標(biāo)，且PNI水平高低與術(shù)后6個月生存率密切相關(guān)。將PNI納入到OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后風(fēng)險預(yù)測及影響因素評價體系中，可填補傳統(tǒng)醫(yī)療評價方法的不足，從患者角度提前預(yù)測術(shù)后其健康狀況以及治療效果等，有助于術(shù)前評價及術(shù)后康復(fù)治療。

PNI由兩項指標(biāo)組成，即ALB和LYMPH，兩者均為客觀性指標(biāo)，臨床檢測計算方法簡單。PNI反映骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后風(fēng)險預(yù)測及影響因素的機制尚不明確，這可能與多種因子的共同作用有關(guān)。研究指出[12]，機體高炎癥狀態(tài)時，血液中血清白蛋白會出現(xiàn)明顯下降，白蛋白不僅在組織中參與傳輸多種炎癥因子，還直接參與了機體急慢性炎癥反應(yīng)。而炎癥反應(yīng)是影響手術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，決定了患者預(yù)后的重要過程。血清白蛋白是血小板聚集的重要抑制劑，低白蛋白血癥可能增加血液黏度并破壞內(nèi)皮功能，HGB、TP、ALB、PALB、RBC作為營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)炎性指標(biāo)，其在機體中參與了多種反映性免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，其在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的過程中充當(dāng)重要角色，是影響疾病預(yù)后的重要因子。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同階段中，HGB、TP、ALB、PALB、RBC等指標(biāo)的縱向變化是患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床預(yù)后的重要影響因素。LYMPH則是機體反應(yīng)免疫功能應(yīng)答的簡易參數(shù)，與患者機體免疫力有關(guān)，且對患者預(yù)后有影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前PNI水平與術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)存在密切關(guān)系，術(shù)前PNI水平高的患者營養(yǎng)及免疫相關(guān)血液指標(biāo)更高，術(shù)前PNI水平低的患者營養(yǎng)和免疫相關(guān)血液指標(biāo)更低，且兩組患者指標(biāo)的縱向變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。PTH是一種堿性單鏈多肽類激素，能夠調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，提高血鈣水平；BLAP主要由骨質(zhì)分泌，是成骨細胞的表型標(biāo)志物之一，可直接反映成骨細胞的活性或功能，骨頭內(nèi)鈣鹽沉積缺乏可能造成BLAP上升[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組在入院時PTH、BLAP水平均有差異，但多因素分析其并非影響預(yù)后不良的獨立危險因素，這可能與指標(biāo)特異較差有關(guān)。

PNI作為炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的有效反映指標(biāo)，用于骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評估客觀、方便，且可很好地預(yù)測患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率及遠期生存率。而且本研究還證實，患者術(shù)前PNI營養(yǎng)狀態(tài)評估可預(yù)測OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量，術(shù)前PNI水平低的患者手術(shù)后并發(fā)癥明顯高于正?；颊咚?，且遠期預(yù)后欠佳；而且PNI評估結(jié)果與Harris評分具有相關(guān)性。

本次研究納入的所有OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例均由本院同一組醫(yī)生執(zhí)行，置換假體購自同一廠家，統(tǒng)計排除手術(shù)操作以及假體等客觀因素對患者預(yù)后的影響。本研究不足之處包括：樣本量不夠大，需前瞻性大樣本繼續(xù)論證；未能就足夠多的因素與PNI進行優(yōu)劣對比；未能完全統(tǒng)計不良事件發(fā)生率；同類研究較少，應(yīng)用于臨床實踐不夠成熟。

綜上所述，影響老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后因素較多，PNI是影響老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的獨立影響因素，但能否作為評估OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期危險因素的有效工具仍需更多臨床試驗驗證。