系統(tǒng)評(píng)價(jià)導(dǎo)引治療骨質(zhì)疏松癥的Meta分析

周曉寧 許金海 王國(guó)棟 尹萌辰 葉潔 馬俊明 莫文,2,3* 施杞,2,3

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海 200032 3.上海市施杞名中醫(yī)工作室，上海 200032

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨代謝失衡、骨量減少、骨脆性增加的全身性骨病[1]。多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，發(fā)病率隨年齡增加而增高。我國(guó)骨質(zhì)疏松患者在6 000萬(wàn)～8 000萬(wàn)，男女為1∶6～1∶8，10%以上患者并發(fā)骨折[2]。治療主要有抗骨吸收、促骨形成及雙重作用機(jī)制類(lèi)藥物，能取得較好的治療效果。但長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類(lèi)可致非典型骨折；雌激素類(lèi)存在心血管及乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)；甲狀旁腺類(lèi)藥物價(jià)格昂貴且使用超過(guò)2年有骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。因此效果好、副作用小、可長(zhǎng)期使用的非藥物療法逐漸引起人們的重視。

導(dǎo)引主要包括五禽戲、太極、八段錦等，是一種中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，以自力引動(dòng)肢體進(jìn)行俯仰屈伸運(yùn)動(dòng)，通過(guò)緩慢、柔和的運(yùn)動(dòng)，牽拉肌肉和韌帶以通利關(guān)節(jié)，減少骨丟失，保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。早在1989 年WHO 就提出治療OP的三大原則：補(bǔ)鈣、功能鍛煉和飲食調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及導(dǎo)引可通過(guò)力學(xué)刺激，明顯改善骨密度，減輕疼痛[3-5]。在臨床中導(dǎo)引療效確切，安全性高，但目前尚缺乏循證學(xué)依據(jù)。故查閱已有文獻(xiàn)，總結(jié)并探討導(dǎo)引治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不論是否采用盲法，僅限中文及英文。②有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)，樣本量≥60例。③以驗(yàn)證導(dǎo)引治療OP有效性為目的。④結(jié)局指標(biāo)：包括VAS評(píng)分、股骨頸骨密度、腰椎骨密度、血清鈣、血清磷等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)文獻(xiàn)、無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、療效評(píng)價(jià)不明確、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤。

1.3 文獻(xiàn)檢索

英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：PubMed、Cochrane Library、Clinical trials；檢索策略：將檢索詞Daoyin、yijinjing、osteoporosis、random clinical trail等組合檢索；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、VIP，檢索策略：將導(dǎo)引、八段錦、骨質(zhì)疏松癥等為檢索詞，取檢索條目最多者為最終結(jié)果。檢索時(shí)限均為自建庫(kù)至2019年4月。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2 名研究人員用統(tǒng)一的表格分別提取數(shù)據(jù)，存在爭(zhēng)議的數(shù)據(jù)由研究小組討論后判定。具體篩選及提取方法：通過(guò)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要初篩；然后下載并全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩。建立Excel表提取文獻(xiàn)資料，主要包括樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療效指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5 多臂試驗(yàn)的處理

當(dāng)臨床研究包含多個(gè)共同的干預(yù)組時(shí)，依據(jù)Cochrane 手冊(cè)推薦方法：分組合并，將多臂試驗(yàn)轉(zhuǎn)換成雙臂試驗(yàn)[6]。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用改良Jadad 質(zhì)量計(jì)分法，1～3分為低質(zhì)量；4～7分為高質(zhì)量研究[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)，連續(xù)變量資料采用組間均數(shù)的差值(means differences，MD)，兩者均以95% 可信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)表示。分析各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，無(wú)明顯異質(zhì)性時(shí)(P>0.10，I2<50%)，用固定效應(yīng)模型分析；有明顯異質(zhì)性時(shí)(P≤0.10，I2>50%)，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。并使用漏斗圖以評(píng)估檢測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

檢索獲得文獻(xiàn)共289篇，最終納入中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)0篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1研究對(duì)象：共納入9項(xiàng)RCT，808例患者。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

2.2.2對(duì)照方式：6項(xiàng)研究為導(dǎo)引術(shù)+常規(guī)VS常規(guī)，3項(xiàng)為導(dǎo)引術(shù)VS傳統(tǒng)鍛煉。9項(xiàng)研究中，所有參與者在專(zhuān)業(yè)人員帶領(lǐng)下每周鍛煉5～7次，每次30～60 min，鍛煉期間患者心率宜控制在100～120次/min。鍛煉方式一致性較高，可進(jìn)行比較。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量不等，普遍較低：①隨機(jī)方法：所有研究均為隨機(jī)，但只有5項(xiàng)交代了具體的隨機(jī)方法；②5項(xiàng)研究提及分配隱藏；③盲法：所有納入研究均未采用盲法；④撤出及退出：2項(xiàng)研究報(bào)道了失訪及退出；⑤改良Jadad 評(píng)分：1 項(xiàng)為4 分，4項(xiàng)為3分，2項(xiàng)為2分，2項(xiàng)為1分，說(shuō)明納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flowchart of screening and selection process of the study

表1 納入研究基本特征

2.4 結(jié)局指標(biāo)

9篇文獻(xiàn)中均未報(bào)告骨折、跌倒及死亡的發(fā)生。對(duì)各研究總療程末指標(biāo)結(jié)果分析評(píng)價(jià)，并根據(jù)干預(yù)措施的不同分為兩個(gè)亞組：亞組1為6項(xiàng)[8-13]導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施，亞組2為3項(xiàng)[14-16]導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉。只有1篇[8]對(duì)有效率進(jìn)行分析，故不另作分析。

2.4.1VAS評(píng)分：亞組1(導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施)中，有4項(xiàng)研究[9,11-13]分析VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.09，I2=53%，故用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=-1.06，95%CI(-1.31，-0.82)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，見(jiàn)圖2。

圖2 導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)VS 常規(guī)干預(yù)措施VAS評(píng)分分析Fig.2 Forest plot comparing the VAS between the guided + conventional treatment group and conventional treatment group

亞組2(導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉)中，有3項(xiàng)研究[14-16]分析VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.00001，I2=94%，故用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=-1.66，95%CI(-2.57，-0.74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0004)，見(jiàn)圖3。

圖3 導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉VAS評(píng)分分析Fig.3 Forest plot comparing the VAS between the guided group and conventional exercise group

2.4.2腰椎骨密度：亞組1(導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施)中，有5項(xiàng)研究[8-11，13]分析腰椎骨密度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.00001，I2=92%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=0.09，95%CI(0.01，0.16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，見(jiàn)圖4。

圖4 導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)VS常規(guī)干預(yù)腰椎骨密度分析Fig.4 Forest plot comparing bone mineral density of the lumbar spine between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

亞組2(導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉)中，有3項(xiàng)研究[14-16]分析腰椎骨密度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.002，I2=83%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=0.11，95%CI(0.02，0.20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，見(jiàn)圖5。

圖5 導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉腰椎骨密度分析Fig.5 Forest plot comparing bone mineral density of the lumbar spine between the guided group and conventional exercise group

2.4.3股骨頸骨密度：亞組1(導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施)中，有3項(xiàng)研究[8，10-11]分析股骨頸骨密度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.00001，I2=94%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=0.13，95%CI(0.00，0.25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)，見(jiàn)圖6。

亞組2(導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉)中，有3項(xiàng)研究[14-16]分析腰椎骨密度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.01，I2=77%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=0.08，95%CI(0.01，0.14)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，見(jiàn)圖7。

圖6 導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)VS常規(guī)干預(yù)股骨頸骨密度分析Fig.6 Forest plot comparing bone mineral density of the femoral neck between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

圖7 導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉腰椎骨密度分析Fig.7 Forest plot comparing bone mineral density of the femoral neck between the guided group and conventional exercise group

2.4.4血清鈣：亞組1(導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施)中，有2項(xiàng)研究[17-18]分析股骨頸骨密度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.00001，I2=100%，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=-0.53，95%CI(-1.48，0.41)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27)，見(jiàn)圖8。

圖8 導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)VS常規(guī)干預(yù)血清鈣分析Fig.8 Forest plot comparing serum calcium between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

2.4.5血清磷：亞組1(導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施)中，有2項(xiàng)研究[8，10]分析血清磷水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.68，I2=0%，用固定效應(yīng)模型分析。MD=0.02，95%CI(0.00，0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)，見(jiàn)圖9。

圖9 導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)VS常規(guī)干預(yù)血清磷分析Fig.9 Forest plot comparing serum phosphorus between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

2.4.6血清堿性磷酸酶：亞組1(導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)措施)中，有2項(xiàng)研究[8，10]分析血清堿性磷酸酶，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.03，I2=79%，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=-0.18，95%CI(-11.90，11.53)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.98)，見(jiàn)圖10。

圖10 導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)VS常規(guī)干預(yù)血清磷酸酶分析Fig.10 Forest plot comparing serum alkaline phosphatase between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)估

各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中，對(duì)納入的導(dǎo)引+常規(guī)干預(yù)組中評(píng)價(jià)腰椎骨密度的5項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析：圖形不對(duì)稱(chēng)，存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖11。

圖11 腰椎骨密度漏斗圖Fig.11 Funnel plot of bone mineral density of the lumbar spine

2.6 不良反應(yīng)

納入研究均未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行描述，所有報(bào)告病例未見(jiàn)骨折及死亡。

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入9篇文獻(xiàn)，總樣本量808例，試驗(yàn)組405例，對(duì)照組403例。在結(jié)局指標(biāo)報(bào)告中，Meta分析得出導(dǎo)引+常規(guī)VS常規(guī)干預(yù)改善VAS評(píng)分、腰椎骨密度、股骨頸骨密度、血清磷均優(yōu)于常規(guī)治療，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)血清鈣、血清堿性磷酸酶的改善未見(jiàn)明顯差異。導(dǎo)引VS傳統(tǒng)鍛煉改善VAS評(píng)分、腰椎骨密度、股骨頸骨密度療效均優(yōu)于傳統(tǒng)鍛煉。

納入研究均未報(bào)道跌倒及骨折的發(fā)生，考慮有專(zhuān)業(yè)人員帶領(lǐng)鍛煉，療程最長(zhǎng)為6個(gè)月，尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以觀察導(dǎo)引對(duì)跌倒、再發(fā)骨折的影響。納入研究中分別有五禽戲、易筋經(jīng)、太極、八段錦，鍛煉方式存在差異，但其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、鍛煉周期、療程、時(shí)間相似，均屬于導(dǎo)引范疇，故歸于一類(lèi)比較。

總體而言，中醫(yī)藥在改善OP疼痛、骨密度及骨代謝指標(biāo)均有確切的效果，但長(zhǎng)期療效及對(duì)骨代謝指標(biāo)如PINP和β-CTX的改善還需多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，也需要進(jìn)一步研究導(dǎo)引起效原理及不同的導(dǎo)引術(shù)最佳適應(yīng)證。

4 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為下肢抽筋、全身酸痛，尤以腰背酸痛為主。美國(guó)《健康》雜志指出，游泳、太極拳、瑜伽等運(yùn)動(dòng)具有止痛的效果。廣場(chǎng)舞也能有效減輕骨質(zhì)疏松癥患者疼痛，提高骨密度，改善骨代謝。研究表明應(yīng)用廣場(chǎng)舞干預(yù)第6個(gè)月，70%的患者疼痛完全消失[17，19]。OP患者骨強(qiáng)度降低，易發(fā)骨折，增高死亡率。Gunendi等[20]發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)腻憻捦ㄟ^(guò)運(yùn)動(dòng)改善肢體血運(yùn)，增強(qiáng)肌肉、韌帶強(qiáng)度，保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，不僅有止痛效果，而且力量和耐力訓(xùn)練可增加骨密度，改善人體協(xié)調(diào)性及功能活動(dòng)，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)可減緩骨礦物質(zhì)丟失，提高體內(nèi)性激素水平，延緩衰老。但老年人并不適合高強(qiáng)度的鍛煉，會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)引術(shù)在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、鍛煉方法上解決了這一問(wèn)題。

導(dǎo)引，意為“導(dǎo)氣令和，引體令柔”，是一種不需外界輔助、簡(jiǎn)單、柔和的活動(dòng)，使“氣”更平和，“體”更柔軟?！督饏T要略》中強(qiáng)調(diào)以“導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”治療四肢“重滯”癥?！吨胁亟?jīng)》中也指出：“導(dǎo)引可逐客邪于關(guān)節(jié)”；“宜導(dǎo)引而不導(dǎo)引，則使人邪侵關(guān)節(jié)，固結(jié)難通”。

導(dǎo)引主要包括五禽戲、太極、八段錦等。五禽戲以腰為樞紐，帶動(dòng)四肢向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，通過(guò)牽拉韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)，以達(dá)舒筋活絡(luò)、理氣和血之效。五禽戲?qū)Ω纳乒谴x、提高骨密度有確切的療效，但能否抑制因年齡而導(dǎo)致的骨量減少仍需進(jìn)一步研究[2，20]。太極拳虛實(shí)轉(zhuǎn)換，通過(guò)髖膝關(guān)節(jié)屈伸，調(diào)節(jié)重心，以提高機(jī)體對(duì)體位變化的適應(yīng)性，增強(qiáng)下肢肌力；上肢近似圓弧的運(yùn)動(dòng)降低了關(guān)節(jié)的剪切力，使關(guān)節(jié)周?chē)∪夂晚g帶得到良好的鍛煉。此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)不僅能改善機(jī)體狀態(tài)，也是改善平衡能力及穩(wěn)定性的重要方法[21]。通過(guò)RCT發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉對(duì)老年女性骨質(zhì)的改善及下肢肌力的鍛煉優(yōu)于快走及瑜伽[22-23]。八段錦動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，緩慢輕柔的四肢運(yùn)動(dòng)配合用力出拳，柔筋通絡(luò)兼振奮正氣，滑利關(guān)節(jié)的同時(shí)增強(qiáng)肌力。這些特點(diǎn)使導(dǎo)引尤適于老年人。已有研究表明其對(duì)疼痛的減輕及平衡性能的提高均有確切的療效。因此，推廣導(dǎo)引是一項(xiàng)實(shí)用且有效防治骨質(zhì)疏松及降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。