石家莊地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征及影像學(xué)分析

趙磊，薛劍，王瑜玲△，戴二黑，許尊貴，李雅楠，敦子倩，高會(huì)霞，戎燕筱，陳燦

2019年12月，武漢市發(fā)現(xiàn)了多例被未知的冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎患者［1-4］，可能與武漢市華南海鮮市場(chǎng)的環(huán)境暴露有關(guān)，普通人群均為易感人群。該病具有很強(qiáng)的傳染性，人群普遍易感，報(bào)道的病死率約為4.6%［3］。2 月11 日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)（ICTV）發(fā)表聲明，將新型冠狀病毒正式分類名命名為SARS-CoV-2［5］。石家莊市第五醫(yī)院為定點(diǎn)收治醫(yī)院，本文就我院已收治的21例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者的臨床及流行病學(xué)特征報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月21日—2月10日石家莊市第五醫(yī)院收治的21例COVID-19患者為研究對(duì)象，均符合新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修訂版）［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型，2 次咽拭子標(biāo)本經(jīng)實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 臨床癥狀及流行病學(xué)調(diào)查 由專人對(duì)患者的人口學(xué)特征、感染途徑、潛伏期、初次入院時(shí)臨床癥狀進(jìn)行調(diào)查。參考世界衛(wèi)生組織新的年齡分段［7］，依據(jù)本研究病例年齡分布特點(diǎn)，分為2組：＜45歲組（n=13），≥45歲組（n=8）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及肺部影像學(xué)檢查 患者入院后采集肘靜脈血5 mL，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。其中血常規(guī)采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，C 反應(yīng)蛋白（CRP）采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，T淋巴細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室操作由我院檢驗(yàn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。同時(shí)收集患者胸部X 線和胸部CT檢查結(jié)果。

1.2.3 SARS-CoV-2 核酸檢測(cè) 取所有患者咽拭子標(biāo)本，提取RNA 后采用SARS-CoV-2 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測(cè)試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）進(jìn)行定性判斷。陽(yáng)性：同一份標(biāo)本中SARS-CoV-2 的2 個(gè)靶標(biāo)檢測(cè)均陽(yáng)性（擴(kuò)增曲線S 型，Ct 值＜35）。陰性：SARS-CoV-2 的2 個(gè)靶標(biāo)檢測(cè)Ct 值≥38 或者未檢出。可疑：擴(kuò)增曲線S 型，且35≤Ct 值＜38，需復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果一致判斷陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 21例COVID-19患者中男14例，女7例；年齡4～72歲，平均（43.6±19.7）歲，其中＜45歲者13 例，≥45 歲者8 例；合并高血壓4 例（19.0%），心血管疾病3例（14.3%），肺結(jié)核2例（9.5%），糖尿病1例（4.8%），甲狀腺功能減退1例（4.8%），慢性支氣管炎1例（4.8%）。

2.2 感染途徑及臨床體征 21 例COVID-19 患者中有7 組家庭聚集性發(fā)?。ü?9 例），另外2 例為無(wú)聚集性發(fā)?。ㄓ形錆h地區(qū)旅居史）。聚集性發(fā)病的19 例中輸入性病例7 例，其中來(lái)自武漢6 例，廣州1例。臨床癥狀為發(fā)熱（體溫37.8～39.5 ℃）15 例（71.4%）、咳嗽9例（42.9%）、咽痛5例（23.8%）、頭痛4例（19.5%）、咯血3例（14.3%）、肌肉痛2例（9.5%）、鼻塞1例（4.8%）和腹瀉1例（4.8%），無(wú)臨床癥狀5例（23.8%）；其中2 例兒童無(wú)任何臨床癥狀，僅與確診病例有密切接觸，SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性。臨床分型：輕型5例（23.8%），普通型11例（52.4%），重癥型4例（19.0%），危重癥型1例（4.8%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 21例COVID-19患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3＋計(jì)數(shù)（1 189±648）個(gè)/μL，降低8 例（38.1%）；CD4＋計(jì)數(shù)（588±329）個(gè)/μL，降低12 例（57.1%）；CD8＋計(jì) 數(shù)（525±323）個(gè)/μL，降 低6 例（28.57%）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（5.10±1.39）×109/L，降低2 例（9.5%）；中性粒細(xì)胞（N）計(jì)數(shù)（3.09±1.24）×109/L，降低2例（9.5%）；淋巴細(xì)胞（L）計(jì)數(shù)（1.33±1.24）×109/L，降低5 例（23.8%）；CRP 1.37（0.03，8.63）mg/L，升高10例（47.6%）?！?5歲組及＜45歲組患者CD3＋計(jì)數(shù)、CD4＋計(jì)數(shù)、CD8＋計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N、L水平及其降低比例、CRP 水平及CRP 升高比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.4 影像學(xué)特點(diǎn) 21 例COVID-19 患者中，3 例胸部CT檢查未見(jiàn)異常；入院前首次影像學(xué)檢查胸部X線者11例，胸部CT者10例，其中胸部X線檢查假陰性6 例（漏診率為54.54%），而胸部CT 檢查均呈陽(yáng)性。13 例（61.9%）患者早期胸部CT 病變較輕或未見(jiàn)異常，3～5 d 內(nèi)出現(xiàn)明顯進(jìn)展，以雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)為主要特點(diǎn)，8～10 d 病灶開(kāi)始吸收好轉(zhuǎn)（圖1、2）；1 例患者早期胸部CT 以左上肺大面積實(shí)變影為主，極易誤診為大葉性肺炎，經(jīng)治療5 d 后好轉(zhuǎn)吸收（圖3）；2 例患者胸部CT 為單發(fā)結(jié)節(jié)病變，多為1～2個(gè)肺葉，早期極易誤診，后期肺部病變快速進(jìn)展（圖4）。

Tab.1 Comparison of laboratory parameters between two groups of patients with COVID-19表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

Fig.1 The main characteristics of chest CT image showing ground glass nodules圖1 患者肺部CT以磨玻璃結(jié)節(jié)為主要特點(diǎn)

3 討論

3.1 流行病學(xué)及臨床特點(diǎn) COVID-19是由SARSCoV-2 感染導(dǎo)致的以肺炎為主要表現(xiàn)的疾病。SARS-CoV-2是已知冠狀病毒科中可以感染人類的第7 個(gè)成員。隨著疫情的發(fā)展，病毒顯現(xiàn)出了較強(qiáng)的人傳人能力［8］，且傳播速度較快。研究顯示，只有1.18%的患者有野生動(dòng)物接觸史，疫情初期的大多數(shù)患者與接觸武漢地區(qū)人員有關(guān)［9］。本研究顯示，石家莊地區(qū)的感染多為家族聚集性。其原因可能是家庭成員密切接觸，家庭環(huán)境密閉，長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度的病毒環(huán)境中繼而造成聚集性發(fā)病，是否存在氣溶膠傳播，有待進(jìn)一步論證。本研究納入的患者以男性多見(jiàn)，Chen 等［4］的研究結(jié)果同樣也顯示男性感染率較高。原因可能因?yàn)榕孕约に乜梢欢ǔ潭扔绊懨庖呒?xì)胞的功能，對(duì)病毒的抵抗能力更強(qiáng)［10］。

Fig.2 The chest CT image showing large pieces of ground glass shadows圖2 患者肺部CT以大片狀磨玻璃影為主要特點(diǎn)

Fig.3 The chest CT showing the main features of left lung consolidation圖3 患者肺部CT以左肺實(shí)變?yōu)橹饕攸c(diǎn)

Fig.4 The chest CT image showing the characteristics of single nodular lesion圖4 患者肺部CT以單發(fā)結(jié)節(jié)病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)

3.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，患者L 降低比例明顯，這可能是因?yàn)镾ARS-CoV-2 可直接或間接殺滅淋巴細(xì)胞或抑制淋巴細(xì)胞生成。T淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體重要的一組細(xì)胞，在機(jī)體抵抗病毒中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示T淋巴細(xì)胞亞群中CD3＋計(jì)數(shù)、CD4＋計(jì)數(shù)和CD8＋計(jì)數(shù)降低者較多，這可能是與SARS-CoV-2 在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，并引起外周血白細(xì)胞和免疫細(xì)胞的變化有關(guān)。本研究提示年齡≥45 歲組患者CD3＋計(jì)數(shù)、CD4＋計(jì)數(shù)和CD8＋計(jì)數(shù)降低比例較＜45歲組無(wú)明顯差異，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

3.3 影像學(xué)特點(diǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)，石家莊地區(qū)患者肺部病變影像學(xué)特點(diǎn)大致與武漢地區(qū)COVID-19患者相似［4］。但是21 例確診患者中，入院前X 線胸片檢查的漏診率為54.54%，可能由于部分患者病灶較小，加之X線分辨力低、無(wú)側(cè)位胸片等因素會(huì)降低其診斷能力，所以胸部X 線作為首次檢查時(shí)極易漏診［11］；建議在SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)的基礎(chǔ)上行胸部CT 檢查，做到早發(fā)現(xiàn)。對(duì)于早期胸部CT 未見(jiàn)異常的患者，如果有明確流行病學(xué)史及發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，建議3～5 d 內(nèi)復(fù)查胸部CT，防止漏診；COVID-19 患者早期肺部病變特點(diǎn)大部分以單葉或多葉毛玻璃影為主，多分布于胸膜外側(cè)帶，早期病變較小，容易導(dǎo)致誤診、漏診；一般3～5 d患者肺部病變會(huì)出現(xiàn)快速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影，部分伴有實(shí)變、滲出，合并胸腔積液患者少見(jiàn)，大部分患者經(jīng)治療后病變會(huì)逐漸吸收好轉(zhuǎn)，部分重癥患者會(huì)持續(xù)加重，因此及時(shí)了解胸部CT演變特征可為本病的早期防控、早期診斷及治療提供重要依據(jù)。