我國現(xiàn)階段藥價形成機(jī)制調(diào)研和探討

包月仙

摘要：藥品價格居高不下一直是社會民生關(guān)注的焦點(diǎn)。本文從某藥企的藥品生產(chǎn)成本調(diào)研開始，“穿透式”延伸至醫(yī)藥公司（流通企業(yè)），直至公立醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），剖析藥品從生產(chǎn)到銷售各個環(huán)節(jié)的成本利潤構(gòu)成，調(diào)研藥價的形成機(jī)制，揭示藥價形成過程中存在的一些問題，并對藥價的形成機(jī)制提出一些探討。

關(guān)鍵詞：藥價形成機(jī)制 二次議價 集中招標(biāo)采購制度

一、引言

藥品的特殊屬性決定了其特殊的價格形成機(jī)制，藥品價格居高不下一直是社會民生關(guān)注的焦點(diǎn)。為解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，從2016年開始，國家逐步對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行“集中招標(biāo)采購制度”“零差率制度”“兩票制”“4+7帶量采購”等一系列的政策措施，取得了一定的成效，但也還存在一些現(xiàn)實(shí)的問題。本文從某藥企的藥品生產(chǎn)成本調(diào)研開始，“穿透式”延伸至醫(yī)藥公司（流通企業(yè)），直至公立醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），剖析藥品從生產(chǎn)到銷售各個環(huán)節(jié)的成本利潤構(gòu)成，調(diào)研藥價的形成機(jī)制，揭示藥價形成過程中存在的一些問題，并對藥價的形成機(jī)制提出一些探討。

二、我國現(xiàn)階段藥價形成機(jī)制中存在的問題

（一）藥價構(gòu)成比例中，銷售費(fèi)用占比畸高，達(dá)到生產(chǎn)成本的5倍多

某藥企是一家從事化學(xué)藥的生產(chǎn)和銷售的民營制藥企業(yè)，規(guī)模較小，產(chǎn)品單一。2018年藥品銷售收入9，864.78萬元，主要產(chǎn)品鹽酸氨溴索注射液，占藥品銷售收入的98%，利潤總額61.55萬元。2018年二種規(guī)格的產(chǎn)品銷量和售價分別為：2ml氨溴索銷量2842.64萬支，平均售價1.74元/支;4ml氨溴索銷量 1403.15萬支，平均售價3.99元/支。

2018年氨溴索成本利潤構(gòu)成情況如下：

利潤=收入-成本-銷售費(fèi)用-研發(fā)費(fèi)用-期間費(fèi)用

=9，864.78-1，359.00-7，122.67-999.51-322.05

=61.55（萬元）

從上述數(shù)據(jù)分析，2018年鹽酸氨溴索注射液生產(chǎn)成本為1，359萬元，主要包括原材料、人工成本、折舊、制造費(fèi)用等，分?jǐn)傊?ml氨溴索平均單位生產(chǎn)成本為0.27元/支、4ml氨溴索平均單位生產(chǎn)成本為0.43元/支，產(chǎn)品毛利率分別為84.48%和89.22%;而2ml氨溴索單位銷售費(fèi)用為1.26元/支，4ml氨溴索單位銷售費(fèi)用2.88元/支，分別為生產(chǎn)成本的4.67倍和6.7倍?？鄢a(chǎn)成本和各項(xiàng)費(fèi)用后產(chǎn)品的綜合利潤率僅為0.63%。

由此可見，氨溴索注射液毛利率高而利潤率低的主要原因在于，該藥企的銷售費(fèi)用畸高！2018年全年銷售費(fèi)用7，122.67萬元，占銷售收入的比例為72.2%。進(jìn)一步追查該銷售費(fèi)用主要組成部分是“市場維護(hù)費(fèi)”，當(dāng)年共計發(fā)生6，852.06萬元，占當(dāng)年銷售費(fèi)用的96.2%。經(jīng)檢查該市場維護(hù)費(fèi)全部通過國家稅務(wù)局網(wǎng)點(diǎn)代開發(fā)票的形式在銷售費(fèi)用中列支，從賬面上根本看不出其真實(shí)的資金流向和用途。據(jù)了解企業(yè)藥品由藥廠經(jīng)醫(yī)藥公司進(jìn)入公立醫(yī)院（實(shí)行二票制），須經(jīng)過招投標(biāo)、醫(yī)院采購、醫(yī)生處方三個環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)均需要由藥企進(jìn)行公關(guān)維護(hù)，“市場維護(hù)費(fèi)”大部分都在這三個環(huán)節(jié)使用?！笆袌鼍S護(hù)費(fèi)”作為藥價構(gòu)成的一部分，使用在藥品從出廠到銷售的中間環(huán)節(jié)，不創(chuàng)造任何價值，卻在藥價中占比最大，最終讓患者承擔(dān)了較高的藥價。

（二）公立醫(yī)院通過醫(yī)藥公司對藥企進(jìn)行“二次議價”，變相增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的負(fù)擔(dān)

醫(yī)藥公司作為“二票制”的二級經(jīng)銷商，是銜接藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，主要功能是提供藥品配送服務(wù)，以及藥品銷售款項(xiàng)結(jié)算。醫(yī)藥公司根據(jù)配送的數(shù)量、路程以及回款模式的不同，向某藥企按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價格（即中標(biāo)價）6%左右收取基礎(chǔ)配送費(fèi)，這是醫(yī)藥公司的正常收益。而在基礎(chǔ)配送費(fèi)之外，公立醫(yī)院利用其藥品處方銷售的壟斷地位，以授予醫(yī)藥公司藥品配送權(quán)等各種方式進(jìn)行“二次議價”，按2%-40%不等的比例收取附加配送費(fèi)，醫(yī)藥公司再將附加配送費(fèi)轉(zhuǎn)嫁給藥企，藥企通過給予醫(yī)藥公司銷售折扣或銷售費(fèi)用直接列支的方式進(jìn)行支付。

“二次議價”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥公司之間以各種形式簽約，醫(yī)藥公司在成本費(fèi)用中列支，歸結(jié)下來主要有以下幾種形式：

一是某公立醫(yī)院將新建成的分院包裝成PPP項(xiàng)目，授予二家醫(yī)藥公司（社會資本）藥品配送權(quán)，按年度配送藥品貨款總額*8.7%的折扣比例扣除后作為償還基金，而該項(xiàng)目并不符合PPP項(xiàng)目定義，實(shí)為某公立醫(yī)院向醫(yī)藥公司收取的中標(biāo)價以外的二次收費(fèi)。2018年醫(yī)藥公司共支付該公立醫(yī)院5，070萬元配送費(fèi)。

二是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立商業(yè)托管公司，委托商業(yè)托管公司負(fù)責(zé)采購，醫(yī)藥公司按藥品配送價格*13%支付托管費(fèi)，2018年共支付1，227萬元。

三是某醫(yī)藥公司在公立醫(yī)院以設(shè)立藥房的名義支付綜合管理費(fèi)，按年約定固定的綜合管理費(fèi)及租金，2018年共支付管理費(fèi)399.96萬元（固定）、支付年租金138.24萬元（11.52萬/月）。

四是某醫(yī)藥公司以醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前付款為由給予現(xiàn)金折扣，而實(shí)際是按藥品采購款的10%比例進(jìn)行支付，醫(yī)藥公司2018年共支付927.71萬元。

五是某醫(yī)藥公司向部分醫(yī)院提供物流延伸服務(wù)，截至2018年底某醫(yī)藥公司為十家醫(yī)院安裝快速發(fā)藥系統(tǒng)，價值3，015.46萬元。

六是某醫(yī)藥公司給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)厚的信用賒銷額度和賒銷期限，實(shí)則為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期占用醫(yī)藥公司資金。2018年為八家醫(yī)院提供藥品安全質(zhì)量保證金19，680萬元，該保證金無資金成本，在業(yè)務(wù)發(fā)生期間長期占用。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥公司各種“二次議價”的方式，無形中增加了醫(yī)藥公司的經(jīng)營成本，導(dǎo)致醫(yī)藥公司根據(jù)藥品配送數(shù)量、路程以及回款模式的不同收取的基礎(chǔ)配送費(fèi)，不足以覆蓋其經(jīng)營成本支出，因此醫(yī)藥公司又根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的“二次議價”費(fèi)用經(jīng)平衡測算后向各藥企攤派各種附加配送費(fèi)，變相增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身盈利能力較弱，而政府拔款不足，公立醫(yī)院需要靠自身創(chuàng)收來保證收支平衡

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，其經(jīng)營收支、資產(chǎn)購置、醫(yī)生薪酬等由政府進(jìn)行財政拔款，因其國立和公益性的特點(diǎn)，加之藥品有被動消費(fèi)屬性，因此公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更受老百姓的信任，在目前絕大部分藥品由醫(yī)生處方消費(fèi)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為藥品零售的主要渠道，在藥品銷售環(huán)節(jié)中處于壟斷地位。但在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營過程中，藥品售價已實(shí)行“零差率制度”，無利潤可言，其經(jīng)營收入主要來源于醫(yī)療服務(wù)收入，其取得的收入只能勉強(qiáng)覆蓋其采購及經(jīng)營成本，在政府拔款不夠充足的情況下，醫(yī)院只有靠自身創(chuàng)收來保持收支平衡，根本無力承擔(dān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型的設(shè)備購置支出。

以延伸的某公立醫(yī)院為例，2018年收支情況表如下（單位萬元）：

從上表可見，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年經(jīng)營收支抵減了期間費(fèi)用后尚不能達(dá)到平衡。其中的財政補(bǔ)助資金20，444.62萬元，包含了基本支出補(bǔ)助9，695.05萬元和項(xiàng)目支出補(bǔ)助10，749.58萬元，只能滿足編制內(nèi)人員的基本支出和科研項(xiàng)目支出，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了醫(yī)院的經(jīng)營開支、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購置，醫(yī)院只能靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、商業(yè)化的科研成果以及對下級醫(yī)院的教學(xué)等等來實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收維持收支平衡及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置，當(dāng)然這創(chuàng)收也包括了公立醫(yī)院對醫(yī)藥公司及藥企在藥品中標(biāo)價以外的“二次議價”實(shí)現(xiàn)的創(chuàng)收。

從本質(zhì)上說，國家在取消“藥品加成”“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度后，其實(shí)質(zhì)并沒有改變，在財政補(bǔ)助不足以彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)營的情況下，醫(yī)院變相的對藥品實(shí)行“二次議價”，實(shí)際還是執(zhí)行了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，從而使公立醫(yī)院失去公益的性質(zhì)。且在缺少管制的情況下，影響更為惡劣，醫(yī)院為自身的創(chuàng)收，對醫(yī)療科室實(shí)行自負(fù)盈虧與業(yè)績掛鉤的工資考核制度，這就導(dǎo)致了醫(yī)生需要開高價藥而棄低價藥的使用，因?yàn)橹袠?biāo)價高的藥品利潤空間大，“二次議價”的空間也大，能為科室創(chuàng)造效益，另外醫(yī)生出于高價藥有回扣的考慮，也愿意處方高價藥，正如劣幣驅(qū)逐良幣，高價藥逐步占領(lǐng)低價藥的市場份額，導(dǎo)致一些藥效好成本低的藥失去市場，無力競爭，這也是藥價居高不下的另一個原因。根據(jù)云南省藥品招采平臺查詢數(shù)據(jù)，2018年5月份之前，4ml氨溴索注射液中標(biāo)價為6.39元，企業(yè)有利潤空間，這期間共有1548家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（終端）銷售該藥品，但2018年5月1日中標(biāo)價調(diào)為3.8元/支后，藥企利潤空間變小，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（終端）陸續(xù)棄用該產(chǎn)品，直接導(dǎo)致2018年2ml氨溴索注射液下半年銷量比上年同期減少800萬支、4ml氨溴索注射液減少60萬支，但氨溴索注射液市場總量并未減少，減少的是該藥企的市場份額，由國藥國瑞替換份額約占90%（2ml氨溴索中標(biāo)價3.58元/支），沈陽新馬替換份額約占10%（4ml氨溴索中標(biāo)價8.76元/支），造成了同一藥效的產(chǎn)品“藥價越高，銷量越好”的怪象。

（四）藥品集中招標(biāo)采購制度下的漏洞

在現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購制度下，藥品價格形成機(jī)制主要有三種：一是進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品由國家衛(wèi)計委實(shí)行招標(biāo)制定價格;二是未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，則由所在省醫(yī)保實(shí)行招標(biāo)制定價格;三是其余的藥品，按照市場狀況自主定價;招投標(biāo)制定的價格為按規(guī)定程序核定的最高零售限價。從某藥企了解到的情況看，在藥品集中招標(biāo)采購制度下存在種種怪事：一是縱向比較，同一品規(guī)的4ml鹽酸氨溴索注射液，在成本工藝沒有發(fā)生重大變化的情況下，山東省2017年的中標(biāo)價是每支8.9元，2018年降到了每支4元，2017年、2018年中標(biāo)價格差異相差一倍多;二是橫向比較，在同一時間，2018年4ml鹽酸氨溴索注射液在貴州的中標(biāo)價3.89元，但是河南的中標(biāo)價為8.97元，不同的省區(qū)價格相差也很大;三是不同采購制度下的比較，2018年4ml氨溴索注射液在廣西的集中采購中標(biāo)價為4.45元/支，2019年9月執(zhí)行“4+7帶量采購”后，為了維持產(chǎn)量和企業(yè)生存，在廣西醫(yī)保招標(biāo)談判中將此型號氨溴索投標(biāo)價定為0.59元/支，勉強(qiáng)覆蓋其原料成本。

縱觀現(xiàn)階段藥價的形成機(jī)制，其價格的形成和藥品的生產(chǎn)成本、研發(fā)支出、流通環(huán)節(jié)沒有半毛錢的關(guān)系，倒是藥品中標(biāo)價確定后，倒逼出高藥價得到高銷量，而低藥價慘遭出局的結(jié)果。藥品的中標(biāo)價并不是真正的市場經(jīng)濟(jì)體制下所產(chǎn)生的價格，而由政府招標(biāo)機(jī)構(gòu)替具體使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做主，直接幫醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計藥品種類和用量并代為招標(biāo)形成的，在此機(jī)制下形成的同一藥企同一產(chǎn)品的價格，因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ、指標(biāo)設(shè)置不合理，價格都是明顯的不合理，更不用對比不同藥企但同一質(zhì)量和藥效的產(chǎn)品價格了。

三、藥價形成機(jī)制的探討

面對我國現(xiàn)階段藥價形成機(jī)制中存在的問題，國家也先后出臺了很多政策，但效果不是很理想，“市場維護(hù)費(fèi)”“二次議價”、非真正公益性質(zhì)的醫(yī)院、藥品集中采購制度下的各種怪象等等問題依然普遍存在，且滋生出許多違法違規(guī)的現(xiàn)象。在合理的定價模式下，藥品應(yīng)以達(dá)到同樣質(zhì)量和藥效的成本和程序確定價格，生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托有配送資格的藥品經(jīng)營企業(yè)配送到指定醫(yī)院，醫(yī)院零差價提供給患者，各環(huán)節(jié)保留合理利潤，不給違規(guī)行為留下費(fèi)用空間。以此為目的，本文對未來藥價的形成機(jī)制提出一些建議以供探討。

（一）藥品定價制度的改革勢在必行

藥價虛高的根本原因在于定價機(jī)制不合理，定價制度的改革勢在必行。今年以來，國家組織“4+7帶量采購”藥品集中采購和使用試點(diǎn)，在價格聯(lián)動、重構(gòu)醫(yī)藥市場方面的作用逐漸顯現(xiàn)，近日，浙江省醫(yī)保局專家在帶量采購的談判桌上“靈魂砍價”，更是讓廣大人民群眾呼聲一片。“帶量采購的競價模式”是引進(jìn)市場機(jī)制的一種方式，是在考慮各項(xiàng)綜合因素和要求后，將同等品質(zhì)的藥品價格降至最低，以量換價，價格透明，減去藥價中的“水分”，讓中間環(huán)節(jié)沒有過多的違規(guī)操作空間，有采購量的保障，終端中標(biāo)藥價明顯下降，惠及更多廣大人民群眾。

（二）加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管，掌握藥品的成本構(gòu)成情況，帶量采購招標(biāo)應(yīng)以成本調(diào)查為基礎(chǔ)

近幾年藥品生產(chǎn)企業(yè)面對近年來的政策環(huán)境，如波濤中的一葉小舟上下顛簸四處搖晃，一不小心就有可能翻船傾覆。無論藥品招標(biāo)、醫(yī)保控費(fèi)，還是一致性評價，都將促使藥企對其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，以適當(dāng)市場需求。藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品價格上面臨國家集中采購招標(biāo)的定價制度，需努力抬高藥品中標(biāo)價格來保證利潤，提高操作空間，另一方面又要依照市場化規(guī)則去逐個終端推廣營銷產(chǎn)品，因此抬高的價差并非是企業(yè)自身的盈利，而不抬高中標(biāo)價格更是無法持續(xù)生產(chǎn)，扭曲的機(jī)制導(dǎo)致非正常的市場化競爭，也非藥品生產(chǎn)企業(yè)所愿。

藥品的招投標(biāo)采購制度，應(yīng)以藥品的成本調(diào)查為基礎(chǔ)，通過對成本的掌握，藥價中的“水分”無處遁形，監(jiān)管機(jī)構(gòu)也在各項(xiàng)采購談判中，獲得絕對主動權(quán)，議價談判目標(biāo)將更為高效，并獲得低價。藥監(jiān)等部門應(yīng)加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管，對市場自主定價的藥品，經(jīng)營者自主制定價格時，應(yīng)自覺將價格與成本、供求相匹配，自覺保持不同品規(guī)、不同區(qū)域之間價格平衡，自覺維護(hù)價格一定時期內(nèi)相對穩(wěn)定，并接受相關(guān)部門的監(jiān)管。

（三）搭建第三方醫(yī)藥電子交易平臺，探索形成“帶量采購”和“平臺交易”要結(jié)合的交易機(jī)制

對于市場自主定價的藥品，引進(jìn)價格信息公開透明和引導(dǎo)的模式，搭建第三方醫(yī)藥電子交易平臺，統(tǒng)一藥品編碼，統(tǒng)一藥品名稱，通過網(wǎng)上注冊、定單、簽約、競價、議價、結(jié)算、評價，實(shí)現(xiàn)供需自主協(xié)商采購，并實(shí)現(xiàn)“平臺交易”全過程留痕、可追溯。而對于通用藥品或價格明顯異常的藥品，則通過“帶量采購”方式降價，形成“帶量采購”和“平臺交易”要結(jié)合的交易機(jī)制。

通過建立公開透明的信息平臺，不僅使藥品價格在全國范圍內(nèi)趨于統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)藥品交易的全過程的電子化和網(wǎng)絡(luò)化，也為政府保持常態(tài)化的監(jiān)管提供了方便。

（四）推動公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助

藥品作為一種特殊商品，其使用和消費(fèi)的選擇權(quán)和決定權(quán)不在患者，而是在醫(yī)生手中。但長期以來，我國缺乏對醫(yī)生的成本約束機(jī)制，醫(yī)生的處方權(quán)和用藥總量基本不受制約，醫(yī)生淪為藥品銷售端口，承擔(dān)著為醫(yī)院及自身創(chuàng)收的角色，行為模式嚴(yán)重扭曲，最終被醫(yī)藥公司及醫(yī)藥代表的高回扣及各類變相利益輸送綁架。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低，醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、費(fèi)用高，難以體現(xiàn)醫(yī)生的真正價值，同時缺乏合理的補(bǔ)償機(jī)制，藥品回扣、過度醫(yī)療成為醫(yī)生的增收手段，導(dǎo)致公立醫(yī)院非公益等一系列問題。

公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，要堅持激勵和約束相結(jié)合，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本按規(guī)定提取獎勵基金。同時，要加大監(jiān)督機(jī)制的管理，減少和杜絕回扣現(xiàn)象的發(fā)生，降低醫(yī)院對藥物收入的依賴，加大政府部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。

（五）加強(qiáng)藥品生產(chǎn)企業(yè)稅收監(jiān)管

目前藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售費(fèi)用居高不下，實(shí)際用途路人皆知，建議對查處虛假列支和未能提供真實(shí)用途的費(fèi)用從制度層面加以完善，從稅收的角度堵住費(fèi)用漏洞。

作者單位：中審眾環(huán)會計師事務(wù)所（特殊普通合伙）