意外傷害保險合同中被保險人死亡原因糾紛證明責(zé)任

摘要：《民訴解釋》第91條規(guī)定的證明責(zé)任分配一般規(guī)則在意外傷害保險合同被保險人死亡原因糾紛中的適用情況不盡相同，有的適用之，有的不適用之，即使適用在不同案件中得出的結(jié)果也不相同。該規(guī)則及其理論依據(jù)缺陷使其不宜適用于該糾紛。意外傷害事故的三個構(gòu)成要件事實(shí)的證明責(zé)任分配并不完全相同。

關(guān)鍵詞：意外傷害保險合同;被保險人死亡原因;證明責(zé)任

意外傷害保險合同中被保險人死亡原因難以查清的情形下，被保險人死亡究竟是自殺或疾病導(dǎo)致（保險人除外責(zé)任事由）還是意外傷害事故（屬于保險責(zé)任范圍）往往成為爭議對象，此時究竟應(yīng)由索賠人承擔(dān)被保險人死亡原因系意外傷害事故的證明責(zé)任，還是由保險人承擔(dān)被保險人死亡屬于自殺或疾病導(dǎo)致的證明責(zé)任？《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》（法釋〔2015〕5號）（簡稱《民訴解釋》）第91條（以下簡稱第91條）以羅森貝克規(guī)范說為理論依據(jù)規(guī)定了民事糾紛案件的證明責(zé)任分配一般規(guī)則。本文擬結(jié)合中國裁判文書網(wǎng)上的相關(guān)案例，在對意外傷害保險合同被保險人死亡原因糾紛中適用第91條情況分析的基礎(chǔ)上，探討被保險人死亡原因糾紛的證明責(zé)任分配。

一、意外傷害保險合同中被保險人“死亡”原因糾紛適用第91條現(xiàn)狀

（一）由保險人對死亡是由于除外責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成的承擔(dān)證明責(zé)任

北京市第一中級人民法院（2019）京01民終1910號民事判決書：洛克公司為其投放的“OFO共享單車”（以下簡稱小黃車）投保了旅行人身意外傷害保險，由保險公司承保，保險金額50萬元，保險期間自2017年7月1日至2017年7月31日。責(zé)任免除內(nèi)容有被保險人因疾病造成的傷害包括但不限于猝死等。2017年7月25日姚某滿、鄭某萍之子姚某某在騎行過程中從小黃車上摔下倒地昏迷，經(jīng)搶救無效死亡，醫(yī)學(xué)死亡證明記載姚某某死因?yàn)殁?、不詳。姚某滿、鄭某萍認(rèn)為，姚某某死亡系意外傷害導(dǎo)致，屬于保險合同約定的保險事故。保險公司認(rèn)為，姚某某的死亡不符合意外傷害的要件，不屬于意外傷害險的賠償范圍。二審法院認(rèn)為，“認(rèn)為猝死僅是一種死亡一種表現(xiàn)形式，并非是死亡的原因。從通常理解來看，猝死的原因主要分為兩類：一類為病理性的，諸如心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)部原因;二類為非病理性的，諸如精神過度緊張、暴飲暴食、過度疲勞、冷熱刺激等外部原因。依據(jù)旅行人身意外傷害保險條款的內(nèi)容可知病理性的猝死屬于意外傷害保險的免責(zé)事由。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十一條規(guī)定：‘人民法院應(yīng)當(dāng)依照下列原則確定舉證證明責(zé)任的承擔(dān)，但法律另有規(guī)定的除外：（二）主張法律關(guān)系變更、消滅或者權(quán)利受到妨害的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)對該法律關(guān)系變更、消滅或者權(quán)利受到妨害的基本事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。本案中，保險公司作為主張免除保險責(zé)任的一方應(yīng)當(dāng)對姚某滿、鄭某萍的保險金賠償請求權(quán)受到妨害的事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任，即保險公司應(yīng)當(dāng)對姚某某系因疾病導(dǎo)致的猝死承擔(dān)證明責(zé)任，否則其將承擔(dān)舉證不能的法律后果?！?/p>

清遠(yuǎn)市中級人民法院（2019）粵18民終34號民事判決書：2017年鄧某忠為其父親鄧某洋在人壽公司投保了意外傷害保險、意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險、意外住院定額給付醫(yī)療保險，受益人為鄧某忠。后鄧某忠與人壽公司對被保險人的死亡是否屬于案涉保險合同約定的意外事故產(chǎn)生爭議訴至法院。人壽公司不服一審判決提起上訴。二審法院認(rèn)為，“本案的證據(jù)顯示，受害人鄧某洋被家人發(fā)現(xiàn)時，已經(jīng)跌倒在衛(wèi)生間內(nèi)。上訴人認(rèn)為受害人鄧某洋因自身疾病發(fā)作導(dǎo)致跌倒，但未提供相關(guān)的證據(jù)予以證實(shí)，故對其該主張本院不予采信。受害人鄧某洋應(yīng)視為因意外跌倒，屬于案涉保險合同約定的意外事故……上訴人認(rèn)為受害人鄧某洋腦出血并腦疝形成是由其自身疾病造成的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，本案中，上訴人并未提供相關(guān)證據(jù)證明其主張，故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果?！?/p>

（二）由索賠人對死亡是由于保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成的承擔(dān)證明責(zé)任

宿遷市中級人民法院（2019）蘇13民終534號民事判決書：2017年9月1日，沭陽縣湖東鎮(zhèn)敬老院作為投保人為包括張某井在內(nèi)的共計2400人被保險人向人壽保險公司投保團(tuán)體保險。后張某井之子張某美與保險人就被保險人張某井是否因意外傷害導(dǎo)致死亡產(chǎn)生爭議訴至法院。一審法院認(rèn)為，“對于承擔(dān)保險責(zé)任的問題，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十一條規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)依照下列原則確定舉證證明責(zé)任的承擔(dān)，但法律另有規(guī)定的除外：（一）主張法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)對產(chǎn)生該法律關(guān)系的基本事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。案涉意外傷害保險條款第二十一條釋義約定，意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。張某美請求人壽保險公司按照合同約定履行給付保險金的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)就張某井的死亡符合該‘意外傷害約定的構(gòu)成要件承擔(dān)舉證證明責(zé)任?！?/p>

泉州市中級人民法院（2019）閩05民終744號民事判決書：2017年5月18日福建省南安市宏強(qiáng)石材有限公司（簡稱宏強(qiáng)公司）作為投保單位為其員工向人保泉州分公司投保了團(tuán)體意外傷害保險，保險期間共12個月。2017年10月17日凌晨1時左右，宏強(qiáng)公司單位員工張某英在上班過程中不慎被石板壓傷，被送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。宏強(qiáng)公司向人保泉州分公司提出理賠請求，人保泉州分公司以張某英的死亡不屬于保險條款約定的意外事故情形為由拒絕向宏強(qiáng)公司理賠。該案的主要爭議焦點(diǎn)為張某英的死亡是否屬于保險條款約定的意外事故情形？一審法院認(rèn)為，“根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條第一款規(guī)定：‘對負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，確信待證事實(shí)的存在具有高度可能性的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)存在。結(jié)合宏強(qiáng)公司的舉證材料及鑒定意見，應(yīng)認(rèn)為宏強(qiáng)公司主張的張培英因外傷導(dǎo)致死亡具有高度可能性，并依法認(rèn)定該事實(shí)存在。據(jù)此，張某英因外傷導(dǎo)致死亡，屬于團(tuán)體意外傷害保險的理賠范圍。”

二、意外傷害保險合同被保險人“死亡”原因糾紛適用第91條存在的問題分析

從上述四份判決書可以看出，將被保險人死亡原因的證明責(zé)任分配給保險人的依據(jù)又有兩種情形，一種是（2019）京01民終1910號民事判決書，明確其依據(jù)是第91條第（2）項(xiàng);另一種是（2019）粵18民終34號民事判決書，法院沒有援引有關(guān)證明責(zé)任的法條，但將被保險人死亡的原因不屬于意外傷害事故（而屬于除外責(zé)任）的證明責(zé)任分配給了保險人。由索賠人對被保險人死亡的原因?qū)儆谝馔鈧κ鹿食袚?dān)證明責(zé)任的依據(jù)也有兩種情形：一種是（2019）蘇13民終534號民事判決書，其依據(jù)是第91條第（1）項(xiàng);另一種是（2019）閩05民終744號民事判決書，依據(jù)《民訴解釋》第108條要求索賠人對被保險人的死亡為外傷導(dǎo)致即屬于意外傷害事故所提供的證據(jù)要達(dá)到高度可能性。高度可能性是本證的證明標(biāo)準(zhǔn)，而本證的提出主體是負(fù)有證明責(zé)任的一方當(dāng)事人。顯見，盡管第91條規(guī)定了民事案件證明責(zé)任分配的一般規(guī)則，但其在意外傷害保險合同中被保險人死亡原因證明責(zé)任問題上的適用不盡相同：同樣的情況，有的法院適用，有的法院不適用;同樣的情形適用相同的法條，得出的證明責(zé)任分配結(jié)果卻完全相反;同樣的情形均不適用第91條，得出的結(jié)果也完全相反。

在理論上，有的主張，應(yīng)由索賠方對被保險人死亡屬于保險事故承擔(dān)證明責(zé)任。也有的主張，應(yīng)由保險公司對被保險人死亡不屬于保險事故或者存在除外責(zé)任承擔(dān)證明責(zé)任。在我國臺灣地區(qū)，有的主張由索賠人對意外事故的存在承擔(dān)證明責(zé)任;有的主張由索賠人對事故的外來性和突發(fā)性承擔(dān)證明責(zé)任，保險人對事故的非自愿性不存在的事實(shí)即存在故意的事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。

本文認(rèn)為，第91條的理論依據(jù)法律要件分類說中的羅森貝克規(guī)范說固有的不足使其不能適用于意外傷害保險合同中被保險人死亡原因的證明責(zé)任分配。規(guī)范說的主要不足之一是其劃分權(quán)利妨害規(guī)范與權(quán)利產(chǎn)生規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)沒有經(jīng)過證明，是一種任意劃分。就意外傷害保險合同中被保險人死亡原因而言，從索賠人角度看，被保險人死亡原因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍的事實(shí)是索賠人保險金請求權(quán)產(chǎn)生的基本事實(shí)，依據(jù)第91條第（1）項(xiàng)，應(yīng)由索賠人承擔(dān)被保險人死因?qū)儆谝馔鈧κ鹿实淖C明責(zé)任。而從保險人角度看，被保險人死亡原因?qū)儆诔庳?zé)任的事實(shí)是保險人消滅或妨害索賠人保險金請求權(quán)的基本事實(shí)，依據(jù)第91條第（2）項(xiàng)，應(yīng)由保險人承擔(dān)被保險人死亡系自殺或疾病導(dǎo)致的證明責(zé)任。正是由于第91條及其理論依據(jù)的這一缺陷，才出現(xiàn)了對相同情形上述四份判決書對第91條的適用情況完全不同。如，（2019）京01民終1910號民事判決書僅僅援用第91條第（2）項(xiàng);相反，（2019）蘇13民終534號民事判決書僅僅援用第91條第（1）項(xiàng)，從而導(dǎo)致產(chǎn)生完全不同在證明責(zé)任分配結(jié)果;（2019）粵18民終34號民事判決書與（2019）閩05民終744號民事判決書不適用第91條。

三、應(yīng)針對意外傷害保險合同中被保險人“死亡”原因的不同爭議事實(shí)分別規(guī)定其證明責(zé)任

本文認(rèn)為應(yīng)通過立法或司法解釋針對意外傷害保險合同中被保險人死亡原因的不同爭議事實(shí)分別規(guī)定其證明責(zé)任。我國立法和司法解釋對意外傷害事故的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和構(gòu)成要件沒有規(guī)定，學(xué)者們的看法不一。有的認(rèn)為，意外傷害事故的判斷要素包括：外來性、突發(fā)性和非自愿性。也有的主張，我國對“意外”的認(rèn)定應(yīng)借鑒英美法系中的結(jié)果說。還有的認(rèn)為，意外傷害事故的要件包括外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，保險公司一般將被保險人的“疾病”列為免責(zé)事由。本文暫且接受意外傷害事故的要件包括外來性、突發(fā)性、非本意性的看法。

就事故的外來性證明責(zé)任承擔(dān)而言，應(yīng)由保險人對事件不具有外來性承擔(dān)證明責(zé)任。外來性是指造成意外傷害事故的原因必須是存在于被保險人之外，而并非由其內(nèi)在身體過程所引發(fā)。外來性從反面理解被稱為非疾病性。對于造成被保險人死亡的事件，索賠人認(rèn)為具有外來性，保險人認(rèn)為該事件不具有外來性而是被保險人身體內(nèi)的某種疾病造成的，對于這一爭議，應(yīng)保險人對外來性不存在承擔(dān)證明責(zé)任，其理由為：被保險人死亡時索賠人和保險人一般均不在現(xiàn)場，讓索賠人承擔(dān)導(dǎo)致死亡的事件具有外來性的證明責(zé)任是強(qiáng)人所難;而保險人可以通過尸體檢驗(yàn)的方式以證明造成被保險人死亡的原因是某種疾病。值得注意的是，猝死實(shí)際上是因疾病突然死亡。保險人主張被保險人的死亡屬于猝死，應(yīng)該該事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。

突發(fā)性是指事故的發(fā)生在時間上快速且非被保險人主觀可預(yù)見。突發(fā)性存在的事實(shí)由索賠人承擔(dān)證明責(zé)任。索賠人主張保險金請求權(quán)，理所應(yīng)當(dāng)就其請求權(quán)產(chǎn)生的事實(shí)存在承擔(dān)證明責(zé)任，且索賠人可以通過事后的證據(jù)材料結(jié)合日常生活經(jīng)驗(yàn)法則等方式完成該證明責(zé)任。

就事故的非本意性證明責(zé)任承擔(dān)而言，應(yīng)由保險人對事故的故意性事實(shí)存在承擔(dān)證明責(zé)任。非本意性是指事故的發(fā)生并非被保險人所意欲、出乎被保險人的意料，其是相對于“故意”而言的。在理論上，有的主張由索賠人對事故的非本意性承擔(dān)證明責(zé)任，有的主張由保險人對事故的故意性承擔(dān)證明責(zé)任。還有學(xué)者主張借鑒德國法的做法，在立法上規(guī)定被保險人死亡推定非因故意道德危險造成的。這一法律推定，實(shí)際上是將事故的故意性證明責(zé)任分配了保險人。本文贊同法律推定的主張。盡管并不排除被保險人、投保人、受益人為詐取保險金而采取故意行為這一道德危險造成被保險人死亡，但這畢竟涉及被保險人的生命，發(fā)生這一道德危險的概率應(yīng)當(dāng)是較低。故保險人主張造成被保險人死亡的事件系故意道德危險，應(yīng)對其主張的事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。需要指出的是，2015年《保險法》第43條至第45條規(guī)定的三種法定除外責(zé)任情形均涉及故意道德危險;因而保險人以這些情形存在為由主張不負(fù)給付保險金責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)對這些情形存在的事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。此外，2015年《保險法司法解釋（三）》（法釋﹝2015﹞21號）第21條第1款關(guān)于被保險人自殺證明責(zé)任的規(guī)定，與本文關(guān)于非本意性證明責(zé)任的看法是吻合的。

四、結(jié)語

囿于科學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)科學(xué)等因素，意外傷害保險合同中出現(xiàn)被保險人死亡原因難以查清的情形，該種情形正適合適用證明責(zé)任判決，因?yàn)樽C明責(zé)任制度正是針對案件事實(shí)難以查清情況所設(shè)計的。第91條所規(guī)定的證明責(zé)任分配一般規(guī)則過于抽象及固有缺陷，致使實(shí)踐同案不同判的現(xiàn)象大量存在。本文受待證事實(shí)分類說和利益衡量說的啟發(fā)，對此提出自己的看法，不當(dāng)之處敬請指正！

【本文為湖南省教育廳高等學(xué)?？茖W(xué)研究項(xiàng)目“合同糾紛舉證責(zé)任分配研究”（12A131）階段性成果】

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