DRG醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)管理的影響

許季虹

【摘要】近年醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)聚焦在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付制度不單是一種醫(yī)療付費(fèi)工具，還是醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效和醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)的工具，DRG提高了不同醫(yī)院或者不同時(shí)期的醫(yī)療成本，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院績(jī)效的可比性，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理打開(kāi)一扇新的大門(mén)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式;DRG;醫(yī)院營(yíng)運(yùn)管理

為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定，近年來(lái)我國(guó)不斷探索各種醫(yī)保支付方式。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。2020年出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2019年國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)選擇30個(gè)城市作為DRGS付費(fèi)試點(diǎn)城市，拉開(kāi)了我國(guó)按病種付費(fèi)醫(yī)保支付方式的序幕，這一重大的改革會(huì)對(duì)醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)管理帶來(lái)深刻的影響。

1 DRG對(duì)公立醫(yī)院帶來(lái)的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)院營(yíng)收壓力加劇

在取消藥品和耗材加成政策實(shí)施之后，國(guó)家進(jìn)一步推進(jìn)按病種付費(fèi)方式的改革無(wú)疑給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大的壓力。取消藥品和耗材政策后，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格暫時(shí)補(bǔ)償不到位的情況下，推行按病種付費(fèi)遏制醫(yī)院通過(guò)過(guò)度增加檢查化驗(yàn)或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)創(chuàng)收。同時(shí)隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面越來(lái)越廣，跨省就醫(yī)異地結(jié)算政策的放開(kāi)，醫(yī)院墊付資金越來(lái)越多，醫(yī)院向醫(yī)保局申請(qǐng)結(jié)算周期一般至少兩個(gè)月，跨省異地申請(qǐng)結(jié)算周期就更長(zhǎng)。加之醫(yī)保局對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為扣款條件審核嚴(yán)格，醫(yī)院對(duì)有異議扣款進(jìn)行申述到成功回款周期大概半年。醫(yī)?；鸹乜钪芷陂L(zhǎng)，醫(yī)院墊付醫(yī)保資金增多，進(jìn)一步加大醫(yī)院現(xiàn)金流周轉(zhuǎn)壓力。

1.2 成本核算準(zhǔn)確度提高

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)要求醫(yī)院能夠準(zhǔn)確核算病種成本。目前，大多數(shù)醫(yī)院的成本核算還比較粗放，只能做到科室層面，間接成本的分?jǐn)傔€不夠準(zhǔn)確，成本尚未核算到病種。病種成本核算應(yīng)在全成本核算的基礎(chǔ)上，直接成本核算準(zhǔn)確，間接成本按照科學(xué)的作業(yè)動(dòng)因合理分?jǐn)傊撩總€(gè)病種，這就需要各個(gè)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的支持，建立臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的聯(lián)動(dòng)顯得非常必要，醫(yī)院需要加大信息基礎(chǔ)建設(shè)，建立信息化大數(shù)據(jù)的病種成本核算體系。

2? DRG對(duì)公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)的影響

2.1 優(yōu)化醫(yī)院營(yíng)運(yùn)管理

2.1.1 精細(xì)化病種成本核算，控制醫(yī)療成本上升

制定DRG付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)政府需要參考各個(gè)醫(yī)院對(duì)同一病種所消耗的成本。醫(yī)院需要在全成本核算的基礎(chǔ)上，科學(xué)準(zhǔn)確地把費(fèi)用歸集和分配到病種上，建立病種診療的標(biāo)準(zhǔn)成本，通過(guò)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)反映病種治療消耗的資源和成本構(gòu)成。首先精準(zhǔn)的病種成本核算可以幫助科室了解本科室提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的盈虧情況，進(jìn)而優(yōu)化科室成本管理，提高科室盈利能力。其次對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，對(duì)各種病種消耗資源分析，可以統(tǒng)籌優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和資源配置，提升醫(yī)療效率，在整體上控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。持續(xù)密切關(guān)注病種成本，把不同時(shí)期，不同醫(yī)院的相同病種成本進(jìn)行橫向、縱向比較，挖掘成本可下降空間。DRG醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院對(duì)病種成本進(jìn)行精細(xì)化管理，減少不必要的資源消耗，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，降低病種成本。

2.1.2 規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化臨床路徑

目前采取的按項(xiàng)目付費(fèi)，總額預(yù)算的方式并不能夠控制醫(yī)生提供過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)。而疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是對(duì)病人治療過(guò)程所有的資源消耗打包付費(fèi)，醫(yī)院為了保證不出現(xiàn)虧損，需要控制藥品、耗材、檢查化驗(yàn)以及人力投入，在一定程度上能夠降低醫(yī)生開(kāi)大處方，大檢查單和增多無(wú)效治療服務(wù)的可能性。尤其是在取消藥品和耗材加成以后，醫(yī)院收入減少，這個(gè)時(shí)候需要防范醫(yī)院為提高收入過(guò)分加大無(wú)效治療項(xiàng)目。為對(duì)病種成本進(jìn)行有效的控制，DRG付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)院制定和實(shí)施基本病種的標(biāo)準(zhǔn)治療臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，減少無(wú)效不合理治療項(xiàng)目，創(chuàng)新優(yōu)化臨床路徑，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)院甚至可以嘗試發(fā)展擅長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)病種，形成某些病種的規(guī)模效應(yīng)，創(chuàng)造更多的收益。

2.1.3 完善醫(yī)院績(jī)效考核，提升服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院可以將DRGs相關(guān)指標(biāo)運(yùn)用到醫(yī)院的績(jī)效考核，把病種成本列入績(jī)效考核指標(biāo)。醫(yī)療行為是醫(yī)院成本管理的重心，病種成本核算將醫(yī)療行為數(shù)據(jù)化和經(jīng)濟(jì)化，醫(yī)院針對(duì)性制定相應(yīng)的薪酬激勵(lì)制度來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，讓每一個(gè)醫(yī)護(hù)工作人員意識(shí)到醫(yī)療行為背后的經(jīng)濟(jì)消耗，促使醫(yī)師在治療過(guò)程中選擇最佳治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)性?xún)r(jià)比。

2.2 關(guān)于醫(yī)院實(shí)踐DRG的思考

理論上DRGs支付制度改革旨在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療質(zhì)量，但是制度在醫(yī)院的落地實(shí)踐中還是存在一些隱患。第一醫(yī)院為了降低成本，醫(yī)療質(zhì)量可能有所下降，過(guò)度醫(yī)療可能轉(zhuǎn)變成醫(yī)療不足，過(guò)度使用日間手術(shù)，分解轉(zhuǎn)移病種打包費(fèi)用，或者拆分住院，增加病人因同一或相似病種住院的頻率。第二醫(yī)院為了增加收益挑選患者，推諉重癥患者。第三容易導(dǎo)致診斷升級(jí)，醫(yī)師傾向于提高DRG編碼，故意將疾病納入更嚴(yán)重的分組，增加付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得更多的醫(yī)保付費(fèi)。第四在一定程度上制約新技術(shù)的推廣應(yīng)用，新藥品，新材料，新設(shè)備和新技術(shù)在初期價(jià)格都比較高，受病種成本標(biāo)準(zhǔn)的限制，醫(yī)院和醫(yī)生都不愿意使用，不利于新技術(shù)在臨床醫(yī)療的發(fā)展。

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