CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療40例晚期肝癌患者的臨床研究

毛利峰，李可夫，寧真真

黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450000

早期肝癌（Liver cancer，LC）無(wú)特異性癥狀，不易確診，常錯(cuò)失手術(shù)根治時(shí)機(jī)，晚期LC癥狀較多，臨床常見腹脹、乏力等，預(yù)后極差［1］。目前臨床多以肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）治療晚期LC，其療效肯定，但因肝臟具有雙重血供特征，單獨(dú)以TACE治療難以有效滅活肝乏血區(qū)微小病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。臨床研究表明，TACE與放療聯(lián)合治療LC可顯著延長(zhǎng)患者生存期［2］。近年以三維適行放療為代表的125I粒子置入逐漸成為臨床治療LC的主流技術(shù)。本研究選取黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院晚期LC患者80例，分組研究采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)、TACE聯(lián)合治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院晚期LC患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。兩組年齡、性別、肝功能分級(jí)、病灶最大直徑、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理診斷確診者；原發(fā)性肝癌者；未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)者；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月者；知情本研究并簽署同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往肝手術(shù)史、化療史者；病灶體積占肝臟70%以上者；伴嚴(yán)重腦、腎、心等疾病者；臨床資料不全者等。

表1 一般資料

1.3 方法

1.3.1治療過程：完善血常規(guī)、心電圖、血凝分析、肝腎功能等檢查。（1）觀察組采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)、TACE聯(lián)合治療，先行TACE：局麻，股動(dòng)脈穿刺置導(dǎo)絲導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘造影，確定病灶血供動(dòng)脈，插管，必要時(shí)以微導(dǎo)管實(shí)施超選，以碘油懸混液（5～20 ml碘油+20～40 mg吡柔比星+50～150mg奧沙利鉑）栓塞靶動(dòng)脈，根據(jù)情況加明膠海綿顆粒，復(fù)造影，病灶染色消失，手術(shù)完成。術(shù)后制動(dòng)右下肢，給予3天保肝藥、抗生素、胃黏膜保護(hù)劑等。術(shù)后1周CT復(fù)查病灶大小、形態(tài)、碘油沉積狀態(tài)，以TPS系統(tǒng)（西門子）計(jì)算所需125I粒子數(shù)量、分布。復(fù)查肝腎、止凝血功能，于CT輔助下行125I粒子植入術(shù)，首先CT定位，確認(rèn)病灶同附近臟器關(guān)系，選取適宜穿刺點(diǎn)、穿刺路徑，于體表標(biāo)記。常規(guī)鋪巾、消毒，局麻，經(jīng)標(biāo)記穿刺點(diǎn)插入粒子植入針（18G），注意進(jìn)針需緩慢，復(fù)掃，適宜調(diào)整進(jìn)針深度、角度，針尖達(dá)預(yù)定位置，以巴黎系統(tǒng)原則將125I粒子植入，再次掃描確認(rèn)粒子分布，若未達(dá)要求可再次植入，推針前以無(wú)水酒精封閉針道；若出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥及時(shí)處理。術(shù)后局部加壓包扎，術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行保肝、止血、抗感染治療。術(shù)后CT復(fù)查1次/2個(gè)月，若進(jìn)展則補(bǔ)充治療。（2）對(duì)照組采用TACE治療，治療方法及術(shù)后處理同觀察組。治療3個(gè)月后觀察兩組效果。

1.3.2相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：抽取空腹靜脈血3 ml，高速離心10min，取上層清液保存于-80℃冰箱待測(cè)，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)甲胎蛋白（AFP）水平，以免疫層析法測(cè)胰島素樣生長(zhǎng)因

1.5 觀察指標(biāo)

（1）療效。（2）對(duì)比兩組治療前及治療3個(gè)月后血清AFP、IGF-Ⅱ水平。（3）兩組治療前及治療3個(gè)月后均以Child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝功能，分A、B、C等3個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高肝功能越差。（4）統(tǒng)計(jì)兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白降低、胃腸反應(yīng)等毒副反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（療效、毒副反應(yīng)）以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（血清AFP、IGF-Ⅱ水平）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料（肝功能）經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

觀察組總有效率為65.00%，與對(duì)照組50.00%對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組療效對(duì)比 例（%）

2.2 血清AFP、IGF-Ⅱ水平比較

治療前兩組血清AFP、IGF-Ⅱ水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療3個(gè)月后兩組血清生物標(biāo)志物水平均顯著降低，且觀察組血清AFP、IGF-Ⅱ水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。子Ⅱ（IGF-Ⅱ）水平。試劑、試劑盒均購(gòu)自萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司，由相同檢驗(yàn)科高年資技師嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作。

表3 治療前后兩組血清AFP、IGF-Ⅱ水平對(duì)比（±s） μg/L

表3 治療前后兩組血清AFP、IGF-Ⅱ水平對(duì)比（±s） μg/L

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）AFP IGF-Ⅱt P t 治療前31.19±3.20 31.21±3.61 0.026 0.979治療3個(gè)月后23.91±3.04 26.78±3.73 3.772 0.000 P 10.412 5.398 0.000 0.000 8.248 5.853 0.000 0.000 tP治療前5.41±1.68 5.37±1.70 0.106 0.916治療3個(gè)月后2.88±0.97 3.54±1.01 2.981 0.004

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)［3］分進(jìn)展（PD）、穩(wěn)定（SD）、緩解（PR）、完全緩解（CR）?？傆行剩≧R）=（PR+CR）/總例數(shù)×100%。

2.3 肝功能比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療前兩組Child-Pugh分級(jí)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療3個(gè)月后兩組肝功能均不同程度惡化，但觀察組Child-Pugh分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

2.4 毒副反應(yīng)比較

兩組毒副反應(yīng)表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白降低、胃腸反應(yīng)等，多屬Ⅰ～Ⅱ級(jí)，耐受良好，觀察組毒副反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表5。

表4 治療前后兩組肝功能對(duì)比 例（%）

表5 對(duì)比兩組毒副反應(yīng)

3 討論

LC起病隱匿，僅20%～30%患者于確診時(shí)符合根治術(shù)指征，未經(jīng)治療的原發(fā)LC患者生存期僅3～6個(gè)月。肝臟由門靜脈、肝動(dòng)脈供血，通常90%以上血氧由肝動(dòng)脈提供，晚期LC患者通過TACE術(shù)，可阻斷病灶區(qū)動(dòng)脈血供、提高局部組織化療藥物濃度、延長(zhǎng)作用時(shí)間，繼而發(fā)揮抗腫瘤作用。臨床報(bào)道指出，TACE術(shù)難以有效滅殺門靜脈供血部位微轉(zhuǎn)移病灶與乏血區(qū)病灶，且該治療方案引起的缺氧會(huì)刺激血管生成因子分泌，對(duì)控制病灶增殖不利［4］。

LC是一種對(duì)放射線敏感的腫瘤，持續(xù)放療不僅能促使病灶細(xì)胞DNA分子鏈斷裂、阻斷病灶細(xì)胞分裂及增殖，且可抑制病灶生成微血管。有報(bào)道表明，病灶血供對(duì)放療療效無(wú)顯著影響［5］。因此，理論上采用TACE、放療聯(lián)合治療晚期LC能有效彌補(bǔ)TACE對(duì)門靜脈供血及乏血區(qū)治療的不足。CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)是近年興起的一種局部放療技術(shù)，已被臨床應(yīng)用于腹部、盆腔、胸部等無(wú)法行根治術(shù)腫瘤的治療［6-7］。本研究將CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)聯(lián)合TACE應(yīng)用于晚期LC治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為65.00%，與對(duì)照組對(duì)比無(wú)顯著差異，但治療3個(gè)月后觀察組Child-Pugh分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明該治療方案能有效抑制病情進(jìn)展，對(duì)改善肝功能具有積極作用。

AFP是由肝細(xì)胞生成的一種糖蛋白，正常情況，成人血清中水平極低，臨床研究證實(shí)，該蛋白與多種惡性腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展關(guān)系密切，于LC患者血清中呈高表達(dá)狀態(tài)，是輔助臨床診斷LC、療效評(píng)估、預(yù)后判斷的重要生物學(xué)標(biāo)志物之一［8］。IGF-Ⅱ基因是一種最早被探明的內(nèi)源性印跡基因，其調(diào)控、表達(dá)不遵循孟德爾遺傳規(guī)律，于細(xì)胞分化、腫瘤細(xì)胞增殖中具有促進(jìn)作用。學(xué)者戴衛(wèi)鋒［9］研究指出，血清IGF-Ⅱ水平與LC患者病理分期、侵襲能力呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后兩組血清生物標(biāo)志物水平均顯著降低，且觀察組血清AFP、IGF-Ⅱ水平低于對(duì)照組，說(shuō)明晚期LC患者采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)聯(lián)合TACE治療能有效降低腫瘤血清生物標(biāo)志物水平，且不會(huì)增加毒副反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。

綜上所述，晚期LC患者采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)、TACE聯(lián)合治療能有效降低血清生物標(biāo)志物水平，抑制病情進(jìn)展，且不增加毒副反應(yīng)發(fā)生率，符合用藥安全性原則。