探究經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)前血栓預(yù)抽吸治療急性冠脈閉塞病變的療效分析及主要不良心血管事件發(fā)生情況

廖富彪，張志廣，廖尚宇，梁家志，計(jì) 樂

廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于臨床上的危重癥，是一種心電圖存在典型ST段抬高、心肌損傷標(biāo)志物水平升高并存在動(dòng)態(tài)演變的急性心肌梗死，該病具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅著人類的健康及生命安全［1］。目前,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)是治療STEMI最有效的方法之一，但由于大多數(shù)患者血管閉塞，并且存在較大血栓負(fù)荷，因此在行急診PCI術(shù)后易出現(xiàn)慢血流乃至無復(fù)流現(xiàn)象［2］。有研究表明，在PCI術(shù)中應(yīng)用抽吸血栓術(shù)，可有效降低該類患者無復(fù)流發(fā)生率［3］，球囊預(yù)擴(kuò)張可降低術(shù)后血管閉塞與主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率［4］。本研究對(duì)84例行PCI術(shù)治療的STEMI患者術(shù)前分別給予血栓預(yù)抽吸和球囊預(yù)擴(kuò)張，分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取84例2016年6月—2018年3月間在廣東省云浮市人民醫(yī)院接受治療的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者納入研究，所有納入患者均為左冠脈急性閉塞病變，按隨機(jī)數(shù)字表法分為了試驗(yàn)組與對(duì)照組，各42例。所有患者入院后均口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，隨即進(jìn)行急診冠脈造影，明確患者冠脈病變情況。試驗(yàn)組男29例，女13例；年齡40～81歲，平均（61.47±10.34）歲。對(duì)照組男28例，女14例；年齡43～82歲，平均（60.91±10.56）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)我院確診為STEMI者；（2）無抗血小板、抗凝藥物治療禁忌癥者；（3）對(duì)本研究知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前處于休克狀態(tài)者；（2）術(shù)前行心肺復(fù)蘇治療者；（3）存在疾病者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160684,國藥準(zhǔn)字：j20171021）300 mg與替格瑞洛(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123116）180 mg，以及100 U/kg普通肝素。治療方法：經(jīng)橈動(dòng)脈行急診冠脈造影，明確病變后立即進(jìn)行急診PCI術(shù)治療。（1）對(duì)照組：通過指引導(dǎo)管將0.014導(dǎo)絲送至罪犯血管遠(yuǎn)端，隨后通過導(dǎo)絲將2.5mm×20mm預(yù)擴(kuò)球囊送至罪犯血管病變近端，連接壓力泵，以6～8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，之后負(fù)壓撤出球囊，再次造影明確冠脈再通情況。冠脈復(fù)流后再根據(jù)冠脈情況選擇合適的藥物涂層支架。（2）試驗(yàn)組：與對(duì)照組相同，通過指引導(dǎo)管將0.014導(dǎo)絲送至罪犯血管遠(yuǎn)端，隨后通過導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管送至罪犯血管病變近端，于導(dǎo)管尾端連接注射器，在持續(xù)負(fù)壓下將導(dǎo)管送至距閉塞端3～5 cm處，之后負(fù)壓撤出導(dǎo)管，再次造影明確冠脈再通情況。冠脈復(fù)流后再根據(jù)冠脈情況選擇合適的藥物涂層支架。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組造影結(jié)束至冠脈開通時(shí)間、X線曝光總劑量、手術(shù)總時(shí)長、90min心電圖ST段完全回落（心電圖ST段回落≥70%）率以及術(shù)后30min心絞痛緩解（患者自我感覺心絞痛疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解）率。

抽取患者靜脈血液3 ml于有分離膠的真空管中，以4 000 r/min離心10 min，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀（日立牌7600型）檢測患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平（美國貝克曼庫爾特公司ACCESS2型）。

對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、心源性與非心源性死亡等主要不良心血管事件發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究收集所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)PCI術(shù)，冠脈再通率與術(shù)后存活率均為100%。

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

造影結(jié)束至冠脈開通時(shí)間試驗(yàn)組略少于對(duì)照組，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中X線曝光總劑量要低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)手術(shù)總時(shí)長也明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后30 min心絞痛緩解率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而90 min心電圖ST段完全回落率與對(duì)照組比較，無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物峰值情況

試驗(yàn)組患者CK-MB、cTnT兩項(xiàng)心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)峰值水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物峰值情況比較（±s）

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物峰值情況比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）tP CK-MB（U/L）145.18±52.39 181.57±62.42 2.894 0.000 cTnT（μg/L）5.35±1.93 8.44±2.26 6.738 0.000

2.3 術(shù)后隨訪兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況

術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月試驗(yàn)組MACE發(fā)生率均略微低于對(duì)照組，但差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后隨訪兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

STEMI是在冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)的急性閉塞性血栓，該病發(fā)病的主要機(jī)制是冠脈斑塊破裂，繼而形成血栓，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷。在疾病早期對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心肌再灌注可縮小患者心肌梗死面積，改善患者預(yù)后，PCI術(shù)是目前治療STEMI最常用也是最有效的方法，但同樣存在一些不足之處［5］。PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流是該方法治療STEMI后一種較為常見癥狀，有研究證實(shí)［6］，慢血流與無復(fù)流的發(fā)生使心肌梗死患者PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，患者一旦發(fā)生該類并發(fā)癥，將出現(xiàn)心功能下降、惡性心律失常，乃至猝死。目前研究顯示［7］，無復(fù)流的主要發(fā)生機(jī)制為一下幾點(diǎn)：（1）再灌注時(shí)引起了心肌纖維收縮、腫脹；（2）內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板和中線粒細(xì)胞的聚集所引起的管腔狹窄；（3）冠脈微循環(huán)損傷的易感性；（4）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起的微小血管阻塞，其中破裂的斑塊所釋放的物質(zhì)將引起內(nèi)皮細(xì)胞收縮，進(jìn)一步增加微循環(huán)障礙。

史方堃的研究表明［8］，球囊預(yù)擴(kuò)張可擴(kuò)張血管，有效治療動(dòng)脈狹窄，并且減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。血栓抽吸也是臨床上用于減少STEMI患者罪犯血管內(nèi)血栓的常用方式。本研究分別于PCI術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行兩種方式的治療，觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中X線曝光總劑量要低于對(duì)照組，同時(shí)手術(shù)總時(shí)長也明顯短于對(duì)照組；試驗(yàn)組術(shù)后30min心絞痛緩解率明顯高于對(duì)照組，者提示于術(shù)前行血栓預(yù)抽吸能夠有效降低患者X線曝光時(shí)間，減少X線對(duì)患者的損傷，并且有利于患者心絞痛的恢復(fù)。

心肌損傷標(biāo)志物主要存在與心肌組織中，是臨床上檢測心肌損傷、估計(jì)梗死范圍的常用指標(biāo)。CK-MB主要位于心肌中，當(dāng)心肌壞死后大量的CK-MB釋放進(jìn)入外周血中。cTnT是近些年發(fā)現(xiàn)的一種心肌損傷物質(zhì)，具有較高的特異性與敏感度，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌方面疾病時(shí)其水平將迅速升高。本研究對(duì)兩種心肌損傷標(biāo)志物峰值水平比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者兩項(xiàng)物指標(biāo)峰值水平均明顯低于對(duì)照組，這提示對(duì)照組患者心肌損傷較試驗(yàn)組更加嚴(yán)重，即血栓預(yù)抽吸有助于患者心肌的保護(hù)。

對(duì)兩組患者的隨訪結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月MACE的發(fā)生率要略微低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示血栓預(yù)抽吸不增加患者M(jìn)ACE發(fā)生率，且能適當(dāng)降低。

綜上所述，PCI術(shù)前先行血栓預(yù)抽吸能夠減少患者X線曝光時(shí)間、緩解疼痛，減輕患者心肌損傷，減少M(fèi)ACE發(fā)生，安全可靠。