穴位針刺和神經(jīng)干細(xì)胞聯(lián)合治療實(shí)驗(yàn)性大腦中動(dòng)脈閉塞性腦缺血損傷的機(jī)制研究*

饒 芳，林 斌，鐘偉平

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院，廣州 510170

中風(fēng)是世界上第二大死亡原因［1］。2013年至2015年期間，中風(fēng)已成為中國(guó)城市和農(nóng)村地區(qū)的主要死亡原因［2］。盡管過(guò)去二十年來(lái)全球中風(fēng)死亡率的年齡標(biāo)準(zhǔn)化比率有所下降，但2010年首次中風(fēng)有1 690萬(wàn)人、中風(fēng)幸存者有3 300萬(wàn)人、中風(fēng)相關(guān)死亡者有590萬(wàn)人，自1990年以來(lái)顯著增加，分別增加了68%、84%、26%和12%［3］。給低收入和中等收入國(guó)家的家庭和社區(qū)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)，2014年盡管對(duì)多種治療方式進(jìn)行了大量研究，但仍然沒(méi)有明確顯示出單一的康復(fù)干預(yù)措施來(lái)幫助康復(fù)［4］。這一現(xiàn)實(shí)促使人們尋求其他治療方式，試圖進(jìn)一步改善中風(fēng)康復(fù)的效果，如針灸和中草藥［5］。針灸是中醫(yī)治療的主要方式之一，在中國(guó)可以追溯到3 000多年前。與其他常規(guī)干預(yù)措施相比，針灸是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、廉價(jià)和安全的治療方法，已被中國(guó)大鼠廣泛接受，并被廣泛用于改善中風(fēng)大鼠的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言和其他神經(jīng)功能［6］。作為一種治療干預(yù)，針灸在一些西方國(guó)家也越來(lái)越普遍。對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)的研究表明，針灸可以引起多種生物反應(yīng)，包括循環(huán)和生化效應(yīng)［7］。這些響應(yīng)可以發(fā)生在本地，也可以發(fā)生在應(yīng)用地點(diǎn)附近，或者發(fā)生在遠(yuǎn)處［8］。它們主要由感覺(jué)神經(jīng)元介導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多結(jié)構(gòu)中。這可以導(dǎo)致影響大腦和周?chē)鞣N生理系統(tǒng)的通路激活［9］?？傊?，針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)狀況影響的可能機(jī)制包括刺激神經(jīng)元細(xì)胞增殖、促進(jìn)神經(jīng)可塑性、減少缺血后炎癥反應(yīng)和預(yù)防神經(jīng)元凋亡［10］。在這個(gè)世界上，特別是中國(guó)，發(fā)表了大量關(guān)于針灸在中風(fēng)康復(fù)中的臨床療效的研究，但并不是所有的研究都證明了針灸對(duì)中風(fēng)康復(fù)的有益作用［11］。針灸在中風(fēng)康復(fù)中的試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行了許多系統(tǒng)的回顧［12］。然而，這些綜述主要包括急性、亞急性和慢性階段中風(fēng)大鼠的試驗(yàn)［13］。部分文章只關(guān)注特定類(lèi)型的中風(fēng)，針刺，或神經(jīng)系統(tǒng)缺陷［14］。本文旨在系統(tǒng)分析穴位針刺和神經(jīng)干細(xì)胞聯(lián)合治療實(shí)驗(yàn)性大腦中動(dòng)脈閉塞性腦缺血損傷的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為中風(fēng)治療的臨床實(shí)踐和進(jìn)一步研究規(guī)劃提供證據(jù)。

1 資料與方法

本研究的考慮標(biāo)準(zhǔn)在本綜述中，包括隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCTs），對(duì)亞急性（發(fā)病后1～3個(gè)月）或慢性中風(fēng)（發(fā)病后3個(gè)月以上）大鼠進(jìn)行針灸與至少一個(gè)使用安慰劑、不治療或常規(guī)治療的對(duì)照組進(jìn)行比較。我們排除了使用隨機(jī)或交替、病例記錄編號(hào)、出生日期、星期幾分配大鼠的試驗(yàn)，或使用任何其他非隨機(jī)分配方法的對(duì)照試驗(yàn)。大鼠類(lèi)型涉及亞急性（發(fā)病后1～3個(gè)月）或慢性（發(fā)病后3個(gè)月以上）缺血性或出血性中風(fēng)的任何年齡或性別的大鼠的試驗(yàn)符合資格。中風(fēng)必須根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義進(jìn)行診斷（大腦功能局部或整體）紊亂的快速發(fā)展的臨床癥狀，持續(xù)超過(guò)24小時(shí)或?qū)е滤劳?，除血管起源外沒(méi)有其他明顯的原因，或者通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像進(jìn)行確認(rèn)。不包括大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫的試驗(yàn)。還排除了包括中風(fēng)急性期大鼠（發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)）的試驗(yàn)。干預(yù)類(lèi)型包括評(píng)估針灸療法的試驗(yàn)，包括中風(fēng)發(fā)作后亞急性期或慢性期的針刺，而不管治療時(shí)間或治療期的長(zhǎng)短。我們包括傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代針灸，傳統(tǒng)針灸將針插入經(jīng)典經(jīng)絡(luò)穴位，現(xiàn)代針灸將針插入非經(jīng)絡(luò)穴位或觸發(fā)穴位，而不管刺激的來(lái)源（例如手或電刺激）。排除了針灸治療不涉及針刺的試驗(yàn)，如針壓或激光針灸。對(duì)照干預(yù)是安慰劑針灸、假針灸或其他常規(guī)治療。安慰劑針灸是指附著在皮膚表面的針（不是穿透皮膚，而是在相同的穴位）。

2 結(jié)果

一項(xiàng)有20名大鼠，針刺組10例，對(duì)照組10例，參與的試驗(yàn)采用分類(lèi)方法而非連續(xù)量表評(píng)估了穴位針刺聯(lián)合神經(jīng)細(xì)胞對(duì)治療后運(yùn)動(dòng)功能改善的影響。結(jié)果表明，針灸在改善恢復(fù)期腦卒中大鼠運(yùn)動(dòng)功能方面并不優(yōu)于假針刺（優(yōu)勢(shì)比：9.00，95%CIs0.40～203.30）。

另一項(xiàng)有40只大鼠參與的試驗(yàn)評(píng)估了針灸對(duì)治療后認(rèn)知功能變化的影響。與假針灸組相比，真針灸組的大鼠在定向（MD 4.21，95%CIs1.78～6.64）、知覺(jué)（MD 5.32，95%CIs 0.93～9.71）和實(shí)踐（MD 3.80，95%CIs 2.12～5.48）方面有顯著改善，但在視覺(jué)運(yùn)動(dòng)組織（MD 2.76，95%CIs 0.58～6.10）、思維操作的改善方面，針灸并不優(yōu)于控制，見(jiàn)表1。

表1 針刺加基線(xiàn)治療與假針刺加基線(xiàn)治療相比

一項(xiàng)有40只大鼠參與的試驗(yàn)使用醫(yī)療健康調(diào)查和中風(fēng)特定生活質(zhì)量量表通過(guò)自我報(bào)告評(píng)估了與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。結(jié)果表明，用健康調(diào)查（MD-2.98，95%CIs-13.90～3.45； 13.23，95%CIs-1.78～32.45；見(jiàn)表2）和QOL標(biāo)準(zhǔn)（MD 13.23，95%CIs-0.32～21.34；15.90，95%CIs-0.45～13.54；見(jiàn)表3）從基線(xiàn)到第八周，中風(fēng)恢復(fù)期大鼠的分析。

表2 兩組比較健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善

表3 兩組比較中風(fēng)特異性生活質(zhì)量的改善

3 討論

目前關(guān)于針灸治療中風(fēng)的綜述也不能代表不同的種族群體［2］。與無(wú)針灸相比，對(duì)于亞急性或慢性中風(fēng)患者，針灸可能有改善依賴(lài)性日常生活活動(dòng)的有益效果，比如，全球神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，以及特定的神經(jīng)損傷，包括運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、抑郁、吞咽功能、疼痛和痙攣［4］。在改善亞急性期或慢性期中風(fēng)患者的生活質(zhì)量方面，針灸并不優(yōu)于假針灸或無(wú)針灸。在中風(fēng)恢復(fù)期大鼠中，沒(méi)有使用針灸的嚴(yán)重不良事件報(bào)告［6］。目前，納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)沒(méi)有證據(jù)表明針灸對(duì)死亡的影響，需要機(jī)構(gòu)護(hù)理，以及亞急性或慢性中風(fēng)患者的全因死亡率［8］。此外，針灸技術(shù)、穴位的數(shù)量、療程的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間以及干預(yù)期的持續(xù)時(shí)間在不同的試驗(yàn)中有所不同。

從現(xiàn)有證據(jù)來(lái)看，穴位針刺和神經(jīng)干細(xì)胞聯(lián)合治療可能對(duì)改善中風(fēng)恢復(fù)期患者的依賴(lài)性、整體神經(jīng)功能缺損和某些特定的神經(jīng)損傷有有益的作用，且沒(méi)有明顯的嚴(yán)重不良事件。需要對(duì)針灸治療中風(fēng)進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)、隨機(jī)、多中心、大樣本的試驗(yàn)，以進(jìn)一步評(píng)估其效果。