基于股骨近端外側壁完整性的股骨近端骨折分型方法：附888例病例分析*

張志山 張鐵超 周方 田耘 姬洪全 郭琰 呂揚 楊鐘瑋 侯國進

（北京大學第三醫(yī)院骨科骨與關節(jié)精準醫(yī)學教育部工程中心，北京 100191）

股骨轉子部骨折是最常見骨折之一，手術內固定治療已成為共識[1,2]。常用股骨轉子部骨折的分型系統(tǒng)均存在一定的局限性，如Evans 分型術前Ⅰ型2度與3度骨折難以區(qū)分，對于指導內固定物選擇有局限性[3]。Jensen 分型[4]將反轉子骨折和大轉子骨折歸入3型，分型不明確。

2004 年Gotfried[5]提出股骨轉子部外側壁概念。目前多數(shù)學者認為外側壁是股骨外側極點至小轉子遠端所對應的股骨外側皮質。而目前的常用分型系統(tǒng)如Evans 分型和Jensen 分型未將轉子部外側壁包含在內，但2018 年AO/OTA 新修訂的分型包含了對轉子部外側壁完整性的考慮[6]。本研究根據(jù)股骨轉子部外側壁的完整性及后內側是否存在蝶形骨折塊，提出轉子部區(qū)域分型法。同時通過大樣本的病例回顧性研究，分析討論使用區(qū)域分型法中各型骨折的臨床特點及預后，為股骨轉子部骨折的治療提供更多的指導。

1 資料與方法

1.1 區(qū)域分型系統(tǒng)

根據(jù)股骨轉子部外側壁的完整性，區(qū)域分型法將轉子部骨折共分為4型，同時每型根據(jù)后內側是否有獨立骨折塊分為A（股骨距完整）、B（存在蝶形骨折塊）2個亞型（表1，圖1）。

1.2 研究對象

回顧性分析2005 年4 月至2016 年12 月北京大學第三醫(yī)院收治并采用手術治療的股骨轉子部骨折患者，除外病理性骨折和應力性骨折患者。最后共獲得888例患者資料，其中男411例，女477例。

1.3 手術方法

手術過程中首先通過牽引、內旋、內收等方法進行閉合復位，通過術中X 線檢查確認骨折復位程度，若通過閉合復位無法達到滿意效果，則行切開復位。888 例患者采用內固定治療包括髓內固定系統(tǒng)[股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rota?tion,PFNA；proximal femoral nail antirotation-Asia,PF?NA2）、Gamma3、轉子間順行髓內釘（intertrochanteric antegrade nail,InterTan）、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail,PFN）、重建釘、亞洲釘?shù)萞和髓外固定系統(tǒng)[微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（reverse less invasive stabilization system,R-LISS）、股骨近端鎖定接骨板（proximal fem?oral locking plates,PFP）、動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS/動 力 髁 螺 釘（dynamic condylar screw,DCS）。所有手術均按標準手術流程進行（表2）。

表1 轉子部骨折區(qū)域分型方法

圖1 區(qū)域分型法示意圖

1.4 分析指標

分析指標包括患者年齡、性別、受傷原因、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級、復位方法、手術時間、術中出血量、初始負重時間（即患者可部分負重）、骨折愈合時間（即患者可完全負重且無明顯疼痛或影像學顯示骨痂形成骨折愈合）、內固定相關并發(fā)癥（斷釘、螺釘切出、螺釘退出、骨折不愈合）等。隨訪結局包括患者最終隨訪時Harris評分優(yōu)良率[11]、Harris評分＜小于80分、內固定相關并發(fā)癥等。

表2 各型骨折主要內固定方式

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經統(tǒng)計學分析均符合偏態(tài)分布，以M（QR）]表示，采用秩和檢驗進行比較。率的兩組間比較采用χ2檢驗；多組間比較采用秩和檢驗，進一步組間兩兩比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

本研究共納入888 例轉子部骨折患者。其中男411 例，女477 例，年齡為13～103 歲，平均年齡（73.8±13.4）歲。Ⅰ～Ⅳ型骨折分別占79.8%（709例）、12.7%（113例）、3.2%（28例）和4.3%（38例）（表3）。其中ⅠB 型骨折患者比例最高，為51.5%（456 例）。各型骨折間男女比例差異有統(tǒng)計學意義，Ⅰ～Ⅳ型男性患者比例逐漸增高。Ⅳ型骨折患者年齡低于Ⅰ型和Ⅱ型，且差異均有統(tǒng)計學意義。Ⅰ型骨折高能量損傷比例低于其他3 型骨折，且差異均有統(tǒng)計學意義，Ⅳ型骨折患者高能量創(chuàng)傷比例最高。同樣，對于骨折復位方法，隨著骨折復雜程度的增加，需要進行切開復位的比例也越高，4 型骨折間差異有統(tǒng)計學意義。4型骨折間手術時間、術中出血量差異也均有統(tǒng)計學意義，隨著骨折復雜程度的增加，手術時間、術中出血量也均相應增加。共有637例患者獲得隨訪，隨訪率為71.7%，其中21 例患者骨折愈合前死亡，最終獲得完整隨訪資料615例，隨訪時間9～96個月，平均隨訪（35.4±19.9）個月。

表3 轉子部骨折區(qū)域分型法患者基本資料

2.2 ⅠA型骨折

ⅠA 型骨折患者共252 例，獲得完整隨訪資料184例，其中髓內固定135例，DHS/DCS固定47例，RLISS 固定2 例（例數(shù)較少未進行統(tǒng)計分析）。DHS/DCS固定患者的年齡小于髓內固定患者，且差異有統(tǒng)計學意義。但髓內固定患者平均手術時間、術中失血量、術后初始負重時間及骨折愈合時間均明顯優(yōu)于DHS/DCS固定患者。兩者內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率、最終隨訪時Harris評分優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學意義（表4）。

2.3 ⅠB型骨折

ⅠB 型骨折患者共457 例，獲得完整隨訪資料298例，其中髓內固定278例，R-LISS固定17例，DHS固定3 例（例數(shù)較少未進行統(tǒng)計分析）。髓內固定患者手術時間短于R-LISS 固定患者，差異有統(tǒng)計學意義，且兩者術中出血量差異也有統(tǒng)計學意義。兩者最終隨訪時Harris 評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義。但R-LISS 內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率高于髓內固定，且差異有統(tǒng)計學意義（表4）。

ⅠB型骨折采用髓內固定主要為PFNA（181例）、Gamma3（75例）和InterTan（14例），PFN固定5例及亞洲釘固定3例因例數(shù)較少未進行統(tǒng)計分析。InterTan固定患者手術時間均長于，術中失血量均高于PFNA和Gamma3固定患者，且差異均有統(tǒng)計學意義。3種內固定方式間患者初始負重時間、骨折愈合時間及最終隨訪時Harris評分優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學意義（表5）。

2.4 Ⅱ型骨折

Ⅱ型骨折即外側壁骨折患者共113例，獲得完整隨訪資料87 例，其中髓內固定51 例，DHS 固定8 例，R-LISS 固定20 例，PFP 固定8 例。PFNA、Gamma3、PFN固定患者手術時間總體上優(yōu)于R-LISS、PFP固定患者，PFNA、Gamma3、PFN固定患者術中失血量總體上優(yōu)于InterTan、R-LISS、PFP固定患者。但InterTan、PFP固定患者最終隨訪時Harris評分優(yōu)良率均高于使用其他內固定患者，分別為81.8%、62.5%，且兩者內固定失效率均較低（表6）。典型病例見圖2和圖3。

表4 ⅠA型與ⅠB型骨折不同內固定治療方式效果比較

表5 ⅠB型骨折不同髓內固定方式治療效果比較

表6 Ⅱ型骨折患者各內固定治療方式效果比較

圖2 患者，女，78歲，摔傷后致左轉子部ⅡA型骨折，采用PFP固定

圖3 患者，男，38歲，高處墜落傷致右轉子部ⅡB型骨折，采用InterTan固定

2.4 Ⅲ型、Ⅳ型骨折

Ⅲ型骨折為轉子下骨折，共28例，獲得完整隨訪資料21例，其中髓內固定17例，R-LISS固定4例。采用髓內固定與R-LISS固定患者的手術時間、術中出血量、初始負重時間及骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計學意義。兩者最終隨訪時Harris評分優(yōu)良率分別為58.8%、50.0%（表7）。典型病例見圖4和圖5。

Ⅳ型患者為骨折線主要位于轉子下區(qū)合并外側壁或大轉子區(qū)骨折的復雜骨折，共38例，獲得完整隨訪資料25例，其中髓內固定13例，R-LISS固定11例，PFP固定1例（例數(shù)較少未進行統(tǒng)計分析）。與采用RLISS固定患者相比，采用髓內固定患者術中出血量更多，住院時間更短，且差異均有統(tǒng)計學意義。兩者最終隨訪時Harris 評分優(yōu)良率分別為76.9%、45.5%，差異有統(tǒng)計學意義（表7）。典型病例見圖6和圖7。

表7 Ⅲ型和Ⅳ型骨折髓內固定與R-LISS固定效果比較

3 討論

圖4 患者，男，53歲，摔傷致右轉子部ⅢA型骨折，采用髓內固定

股骨轉子部骨折為常見骨折，老年人多發(fā)，多與骨質疏松相關，隨著年齡的增加轉子部骨折發(fā)生率也隨之增加[8]。2004 年由Gotfried[5]提出股骨轉子部外側壁概念并分析外側壁對于轉子部骨折愈合的重要性。后Im等[9]和Palm等[10]提出，在解剖上股骨轉子部外側壁是指從股外側肌嵴至小轉子中點對應的股骨近端外側皮質區(qū)域，即小轉子平面以上的股骨外側皮質。Im 等[9]研究發(fā)現(xiàn)外側壁是否完整可作為預測轉子部骨折二次翻修手術的指標之一。Palm 等[10]應用DHS治療214例股骨轉子間骨折患者，結果發(fā)現(xiàn)外側壁破裂是二次手術最重要的獨立預測因素。Gao 等[11]通過回顧性研究99 例外側壁骨折患者發(fā)現(xiàn)外側壁骨折塊是內固定失敗的預測因素。

基于以上研究，本課題組認識到股骨外側壁的完整性和大小轉子的粉碎程度一樣，對于骨折復位后的穩(wěn)定性起著重要的作用。因此，根據(jù)股骨外側壁是否完整以及股骨轉子部后內側是否存在蝶形骨折塊，本課題組提出股骨轉子部新分型系統(tǒng)概念，即區(qū)域分型系統(tǒng)。

圖5 患者，男，91歲，摔倒致左轉子部ⅢB型骨折，采用加長型Gamma3固定

圖6 患者，女，80歲，女性，摔倒致右轉子部ⅣA型骨折，采用髓內固定

圖7 患者，男，56歲，車禍傷致左轉子部ⅣB型骨折，采用PFP固定

本研究中4 型骨折患者中Ⅰ型比例最高，為79.8%，這也與既往研究結果相同[12]。總體上女性患者的比例較高，為53.7%，考慮因為女性絕經后，雌激素水平下降導致骨量丟失，致使容易發(fā)生髖部骨折[13]。另外通過分析可以看出，隨著骨折復雜程度的增加，患者的年齡呈下降趨勢，女性患者比例減少，高能量損傷比例增加，需要切開復位的患者比例、手術時間和術中出血量也相應增加。

Ⅰ型骨折屬于穩(wěn)定性骨折，對于穩(wěn)定性轉子間骨折，目前采用髓內固定或DHS 治療較多。本院治療的ⅠA 型骨折患者，較多采用PFNA、Gamma3 和DHS/DCS 治療。通過對比發(fā)現(xiàn)，采用髓內固定系統(tǒng)和DHS/DCS 治療ⅠA 型骨折都能達到較好的治療效果，這一點在其他研究中也得到證實[14,15]。ⅠB 型骨折即股骨轉子區(qū)后內側包含蝶形骨折塊，股骨距不完整，其穩(wěn)定性劣于ⅠA型骨折[16,17]。通過對比發(fā)現(xiàn)，髓內固定治療效果優(yōu)于R-LISS，另外髓內固定術后內固定失效概率明顯小于R-LISS。就本研究而言，本組認為，ⅠB型骨折采用髓內固定治療可以取得更好的效果。另外對于髓內固定中PFNA、Gamma3 和InterTan 3種內固定方式的優(yōu)缺點，除采用InterTan的手術時間較長和術中失血量較多以外，其他指標差異無統(tǒng)計學意義。

對于Ⅱ型骨折即外側壁骨折，將InterTan區(qū)別于其他內固定方式是因為InterTan的生物力學強度、穩(wěn)定性優(yōu)于其他幾種內固定方式。首先，本研究中采用R-LISS治療的患者最終隨訪時Harris 評分優(yōu)良率明顯低于其他內固定治療方式，且R-LISS 治療的患者內固定失效率較高，為13.6%，為5種內固定分組中最高，因此本組不建議采用R-LISS 治療股骨轉子部外側壁骨折患者。本研究DHS治療外側壁骨折8例，其中只有4例患者最終隨訪時髖關節(jié)功能優(yōu)良，已有多篇文獻報道單獨使用DHS治療外側壁不完整轉子部骨折，其畸形愈合和失敗率較高[9,10,18]。因為應用DHS 時，要求轉子部股骨外側皮質相對完整以提供良好的支撐，若外側壁骨折，則DHS在股骨外側皮質上失去良好的支撐，從而導致最終骨折畸形愈合或內固定失敗[19]。因此，本組認為對于Ⅱ型骨折來說，同樣不推薦采用DHS 治療。另外Abram 等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)，采用Gamma3治療外側壁不完整的轉子部骨折，失敗率要高于外側壁完整的病例。Goffin 等[21]通過有限元分析得出，隨著后內側骨折塊體積的增大以及外側壁骨折是否骨折對于預測Gamma3 螺釘?shù)那谐龅娘L險存在相關性。Pradeep等[22]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于外側壁厚度小于21 mm 的患者，推薦使用髓內固定。本研究中，采用PFNA、Gamma3和PFN治療的患者內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，僅次于R-LISS。對于PFP 和InterTan，兩者在住院時間、手術時間、術中失血量和骨折愈合時間以及術后髖關節(jié)功能和內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。對于PFP治療轉子部骨折的合理性，目前尚無統(tǒng)一定論，有學者認為PFP可作為轉子部骨折尤其是不穩(wěn)定轉子部骨折的備選方案[23-25]。另外有研究發(fā)現(xiàn)采用髓內固定聯(lián)合小接骨板重建股骨外側壁同樣可以取得較好效果[26]。但針對于外側壁骨折，本研究中PFP 的效果與InterTan 相近。因此，本研究推薦使用InterTan或PFP治療Ⅱ型骨折。

Ⅲ型和Ⅳ型骨折均為轉子下骨折，Ⅳ型骨折更為復雜，本院治療的Ⅲ型和Ⅳ型骨折采用的內固定方式類似。既往有研究表明髓內固定生物力學特性優(yōu)于髓外固定，因此推薦采用髓內固定治療轉子下骨折[27,28]。不過，同樣有研究表明，采用微創(chuàng)髓外固定系統(tǒng)（R-LISS等）治療轉子下骨折同樣可以取得較好的療效[29,30]。本研究中Ⅲ型骨折為單純轉子下骨折，本組發(fā)現(xiàn)采用髓內固定和R-LISS 治療，在住院天數(shù)方面髓內固定明顯優(yōu)于R-LISS。髓內固定最終髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率也高于R-LISS。對于4 型復雜性骨折，本組發(fā)現(xiàn)采用髓內固定在術中失血量、住院時間和最終髖關節(jié)功能評分方面明顯優(yōu)于R-LISS 固定。而且采用R-LISS固定患者的內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率高于髓內固定。因此本組認為，對于Ⅲ型單純轉子下骨折，采用髓內固定優(yōu)于R-LISS；但值得注意的是，兩種內固定方式最終的髖關節(jié)功能良好率均較低。對于Ⅳ型復雜型骨折，本組同樣推薦采用髓內固定。但本研究中Ⅲ型和Ⅳ型骨折中采用RLISS 治療的病例數(shù)有限，部分數(shù)據(jù)未做統(tǒng)計學分析。另外，關于其他髓外固定系統(tǒng)對于轉子下骨折治療的意義有待進一步研究。

本研究存在一些局限性：首先本研究未對新分型系統(tǒng)的可靠性進行研究。其次新分型系統(tǒng)中Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者病例數(shù)較少，有待進一步增加病例數(shù)，增加研究可靠性。而且CT 對該分型系統(tǒng)分型可重復性的影響有待進一步研究。

綜上所述，本研究根據(jù)股骨轉子部外側壁的完整性和股骨后內側是否存在蝶形骨折塊，提出股骨轉子部骨折區(qū)域分型法，該分型方法可以很好的反映各型骨折的臨床特點。4型骨折中Ⅰ型骨折的患者比例最高，與既往研究相符。隨著骨折復雜程度的增加，男性患者比例逐漸增高?；颊咂骄挲g逐漸降低，高能量損傷比例增加。對于骨折復位方法，隨著骨折復雜程度的增加，切開復位概率增加。通過本研究發(fā)現(xiàn)，新分型系統(tǒng)可以較好地指導各型骨折的內固定的選擇，對于ⅠA型骨折，推薦采用DHS或髓內固定治療；ⅠB型骨折推薦使用髓內固定治療；Ⅱ型骨折因外側壁不完整，推薦使用PFP或者InterTan治療；Ⅲ型和Ⅳ型骨折推薦使用髓內固定治療。