老年慢性支氣管炎急性期住院患者多重耐藥菌感染的相關因素

謝朝云，李耀福，蒙桂鸞，金成真，王有才

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院：1感染管理科，2呼吸內科，貴州 都勻 558000)

慢性支氣管炎是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以中老年患者多見，尤以老年患者為主；表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰等，常由于感冒、疲勞或呼吸等引起急性發(fā)作，嚴重影響患者健康[1]。多重耐藥菌(multidrug resistant organisms，MDROs)是指對≥3類抗菌藥物同時耐藥的病原菌[2]。近年來慢性支氣管炎急性期住院患者MDROs感染率也不斷上升，因其具有多重耐藥性，給臨床治療帶來極大困難[3]。筆者回顧分析了2014年9月至2018年7月收治的老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者的臨床資料，了解其合并MDROs感染的分布與相關因素，旨在降低老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者MDRO感染率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年9月至2018年7月收治的老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者313例，其中男性179例、女性134例，年齡60～87(67.61±4.82)歲。慢性支氣管炎診斷參照全國醫(yī)學院校教材《內科學(第9版)》慢性支氣管炎診斷標準[4]：(1)以咳痰、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)；(2)每年發(fā)病持續(xù)≥3個月；(3)連續(xù)發(fā)病≥2年；(4)血白細胞計數(shù)可增加，中性粒細胞增多，X線可見肺紋理增多、增粗、扭曲；(5)排除塵肺、肺結核、肺膿腫、心臟病、支氣管擴張、慢性鼻咽炎、支氣管哮喘、食管反流綜合征等具有咳痰、咳嗽、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎加重期為慢性支氣管炎患者1周內出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)或在原有癥狀基礎上加重、膿性痰或痰量增多。MDROs感染診斷按照《醫(yī)療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議(草案)》判斷[5]。納入標準：(1)符合慢性支氣管炎診斷；(2)年齡≥60歲。排除標準：(1)臨床病歷資料記錄不全；(2)診斷未明確或合并支氣管哮喘、肺結核、肺癌等其他慢性疾病。根據老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者是否檢出MDROs分為MDROs感染組與非MDROs感染組，記錄每例患者臨床資料，包括年齡、性別、有無糖尿病病史、慢性支氣管肺炎病程、住院時間、是否并發(fā)肺心病、是否入住重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit,ICU)、口腔護理及頻次、是否霧化吸入、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用種數(shù)、聯(lián)合使用抗菌藥物及種數(shù)、空腹血糖值、糖化血紅蛋白、深部痰標本是否檢出MDROs及MDROs種類等內容。

1.2 菌株分離鑒定與藥敏試驗

無菌操作情況下，用自然咳痰法或使用纖維支氣管鏡防污染樣本毛刷采集患者深部痰標本，置無菌瓶內立即蓋緊蓋子送檢。自然咳痰法合格痰標本為每低倍視野中白細胞>25個、鱗狀上皮細胞<10個，或鱗狀上皮細胞與白細胞比例<1.0∶2.5，不合格標本者給予重新采集。菌株鑒定按《全國檢驗標準操作規(guī)程(第4版)》進行，用Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)與配套試劑進行鑒定并測定其MIC，按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會當年判斷標準判斷藥敏結果[6]。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922與銅綠假單胞菌ATCC27853, 均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件包進行，計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，χ2檢驗進行組間比較，單因素分析篩選出相關影響因素，再采用多因素logistic回歸模型分析老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者MDROs感染獨立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MDROs感染率及感染菌種分布

313例老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者中共有107例(34.19%)檢出MDROs。在313例老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者臨床標本中共分離出病原菌301株，其中MDROs 118株，占39.20%。其中產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌47株(含同時產AmpC酶菌株11株)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌29株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌20株、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌12株、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌6株，其他MDROs 4株，分別占39.83%、24.58%、16.95%、10.17%、5.08%、3.39%，前三位MDROs菌株為產超廣譜β-內酰胺酶、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；其中2株產超廣譜β-內酰胺酶同時為耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌，11例患者為2株MDROs感染。

2.2 MDROs感染影響因素的單因素分析

年齡≥70歲、糖尿病病史、入院前近6個月聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種、住院時間(≥14 d)、并發(fā)肺源性心臟病、入住ICU、糖化血紅蛋白、入院后抗菌藥物使用種類≥3種、入院后聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種、空腹血糖值≥11.1 mmol/L、入院后抗菌藥物使用時間>7 d均是老年慢性支氣管炎急性期住院患者MDROs感染危險因素(P<0.05)，而口腔護理與霧化吸入是老年慢性支氣管炎急性期住院患者MDROs感染保護因素(P<0.05；表1)。

表1 老年慢性支氣管肺炎急性期住院患者MDROs感染的影響因素

2.3 MDROs感染影響因素的logistic回歸分析結果

將具有統(tǒng)計意義的單因素變量納入logistic回歸分析,結果顯示年齡≥70歲、入院前近6個月聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種、入住ICU、糖化血紅蛋白>7%、入院后聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種等是老年慢性支氣管炎急性期住院患者MDROs感染獨立危險因素(P<0.05；表2)。

表2 MDROs感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，MDROs感染率為30.99%，這與石小霞等[7]研究結果相近，提示MDROs檢出率有升高趨勢，應予以高度重視。本研究顯示，前三位MDROs菌株為產超廣譜β-內酰胺酶、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球，以革蘭陰性菌為主，與遲巖等[8]報道結果類似。

對MDROs感染與未發(fā)生MDROs感染患者進行單因素比較顯示，高齡患者MDROs感染率較高，與患者病程長、常伴隨各種并發(fā)癥、免疫功能下降、基礎疾病較多、容易反復發(fā)生感染有關[9]。糖尿病血糖升高、特別是血糖長期控制不佳的患者，糖化血紅蛋白升高，免疫功能下降，易受病原菌入侵，增加發(fā)作次數(shù)與時間[10]，增加MDROs感染率[11]。ICU病房是醫(yī)院的特殊環(huán)境，是醫(yī)院內MDROs較聚集區(qū)域，MDROs定植較多，入住ICU的患者易受MDROs交叉感染[12，13]。醫(yī)院內定植與感染的病原菌，其耐藥性普遍較社區(qū)感染高，MDROs多，另外，住院時間亦可增加MDROs感染機會[14]。并發(fā)肺源性心臟病患者心肺功能進一步下降，發(fā)作次數(shù)增加，反復感染與使用抗菌藥物增加MDROs感染。抗菌藥物使用與MDROs產生密切相關，反復使用抗菌藥物，頻繁更換或長期聯(lián)合抗菌藥物，可篩選MDROs菌株，引起MDROs菌株的產生與流行。本研究顯示，入院前近期聯(lián)合使用抗菌藥物、入院后抗菌藥物使用時間長、頻繁更換多種抗菌藥物或聯(lián)合使用多種抗菌藥物的老年慢性支氣管炎急性發(fā)作期住院患者MDROs感染明顯較高。增加口腔護理可減少口咽部MDROs定植，減少MDROs向肺部移位，減少肺部MDROs感染；霧化吸入可稀釋痰液，利于排痰，減少MDROs感染[15]。將以上具有統(tǒng)計學意義的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、入院前近6個月聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種、入住ICU、糖化血紅蛋白>7%、入院后聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種等是老年慢性支氣管炎急性期住院患者MDROs感染獨立危險因素(P<0.05)。

綜上所述，老年慢性支氣管炎急性期住院患者MDROs感染與多種因素有關，控制血糖、監(jiān)測糖化血紅蛋白、減少并發(fā)肺源性心臟病、關注患者入院前聯(lián)用抗菌藥物情況、減少不必要入住重癥監(jiān)護病房、合理使用抗菌藥物等可降低其MDROs感染率。