“拖尾征”錨定骨水泥椎體后凸成形術(shù)對Kummell′s病的治療效果

李永軍，梁永輝，韋興，顧鋒，宋光澤， 石立剛，李青松，李樹明

(航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049)

骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，是致殘甚至致死的主要原因之一，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一[1]。1895年德國醫(yī)師Kummell報道了一類特殊疾病，此類患者在脊柱外傷后無明顯不適癥狀，但隨著疾病進展，骨折慢慢發(fā)展成有癥狀的、進展性的脊柱后凸畸形，被后人命名為Kummell′s病[2]。Kummell′s病多見于老年患者，男性發(fā)病率相對較高，隨著對本病的逐步認識，目前脊柱外科專家普遍認為其發(fā)病機制為創(chuàng)傷后椎體內(nèi)出現(xiàn)缺血性骨壞死、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成以及椎體骨折不愈合等情況。Kummell′s病的發(fā)病率較低，僅為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的3%左右，是一種較為罕見的疾病[2]。對于處于Ⅰ和Ⅱ期的Kummell′s病，國內(nèi)外目前主要采用椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)或椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療[3]。但術(shù)后中長期隨訪時可出現(xiàn)骨水泥松動、碎裂、移位等情況[4]，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，本課題組長期致力于改進Kummell′s病的手術(shù)方式及操作技巧。我們發(fā)現(xiàn)，在行PKP注射骨水泥時，將椎體內(nèi)骨水泥經(jīng)工作通道向后方延伸至椎弓根內(nèi)，形成“拖尾征”，可對前方骨水泥起到錨定作用，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年8月至2017年8月在航天中心醫(yī)院行PKP術(shù)治療的無神經(jīng)癥狀伴有疼痛的老年Kummell′s病患者的臨床資料33例。納入標準：(1)根據(jù)病史及X線、CT等影像學結(jié)果判斷符合Kummell′s病診斷標準[5,6]；(2)以病變部位疼痛為主要癥狀，嚴重影響生活，手術(shù)治療意愿強烈，且查體與影像學檢查結(jié)果一致；(3)雙能X線骨密度檢測T值<-2.5。排除標準：(1)需進行神經(jīng)減壓的神經(jīng)或脊髓損傷；(2)轉(zhuǎn)移瘤或多發(fā)性骨髓瘤；(3)凝血功能異常；(4)局部或全身感染；(5)癥狀體征與影像學檢查不符。依據(jù)手術(shù)方法分為2組：采用“拖尾征”錨定骨水泥PKP術(shù)治療者為研究組(n=16)；采用常規(guī)PKP術(shù)治療者為對照組(n=17)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前肌肉注射杜冷丁給予輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，術(shù)中心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)低流量吸氧?；颊吒┡P在脊柱手術(shù)專用海綿墊上，腹部懸空。手術(shù)全程在C型臂X線機監(jiān)測下進行。術(shù)中采用的骨穿刺針套和PKP工具包由美國美敦力公司生產(chǎn)，骨水泥由德國賀利氏公司生產(chǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，C型臂X線機透視確定病椎椎弓根位置，采用局部浸潤麻醉，雙側(cè)穿刺，使水泥對稱分布。根據(jù)術(shù)前影像學資料，明確椎體裂隙征(intravertebral cleft，IVC)位置，是否存在椎體后壁破裂及位置，結(jié)合術(shù)中透視情況，盡可能避免在椎體后壁破裂處穿刺，經(jīng)工作套管置入球囊，擴張球囊適度恢復椎體高度。在C型臂X線機全程監(jiān)視下，將處于牙膏期骨水泥分次、低壓注入，嚴密C型臂X線機監(jiān)測，避免骨水泥滲漏。對照組按常規(guī)方法操作，將推桿推至與工作通道前端平齊，確保工作通道內(nèi)不殘留骨水泥；研究組則在骨水泥注射量滿意時，將骨水泥推桿推至椎弓根后緣，在骨水泥固化后旋轉(zhuǎn)工作通道，確保工作通道與骨水泥分離，而存留在椎弓根內(nèi)的骨水泥與椎體內(nèi)的骨水泥保持連續(xù)，從而在拔出工作通道后可形成完整的“拖尾征”，即工作通道內(nèi)殘留骨水泥(自椎體內(nèi)骨水泥向后方延伸至后方椎弓根后緣)，X線影像上酷似小白鼠的尾巴。

患者術(shù)后平臥6 h，嚴密觀察生命體征變化，特別是血氧飽和度變化以及是否有胸痛、心慌、呼吸急促、呼吸困難等情況，注意肺栓塞情況發(fā)生。臥床24 h后可佩戴腰背支具下地活動，佩戴好后俯臥位下地，給予規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療，同時囑患者進行腰背肌力量訓練指導。

1.3 觀察指標

對比2組患者術(shù)中骨水泥注射量和手術(shù)時間，觀察術(shù)中骨水泥滲漏情況及術(shù)后骨水泥松動、移位、碎裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后以門診復查方式對患者進行至少24個月的隨訪，對比2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后24個月隨訪時的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Cobb′s角、傷椎前緣高度、傷椎中線高度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

研究組患者均為單節(jié)段病變(T10 2例，T11 2例，T12 5例，L1 4例，L2 3例)。對照組患者中15例為單節(jié)段椎體病變(T10 1例，T11 2例，T12 4例，L1 5例，L2 3例)，2例為雙節(jié)段病變(T12、L1 1例，L1、L2 1例)。2組患者性別、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表 1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者手術(shù)時間和骨水泥注入量比較

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后止痛效果明顯，患者術(shù)后1 d可佩戴支具下地活動。研究組與對照組患者的手術(shù)時間[(55.46±7.63)和(53.56±8.54)min]和骨水泥注入量[(5.8±0.6)和(5.6±0.8)ml]比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組患者各時間點觀察指標比較

組內(nèi)比較：與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后1 d和術(shù)后24個月時的VAS評分、ODI評分和Cobb角均顯著降低(P<0.05)，研究組患者術(shù)后1 d和術(shù)后24個月時的骨折椎體前高度和中高度均顯著增加(P<0.05)，對照組患者術(shù)后1 d的傷椎前緣高度和中線高度均顯著增加(P<0.05)；與術(shù)后1 d相比，2組患者術(shù)后24個月時的ODI評分進一步顯著降低(P<0.05)，但對照組患者的Cobb角有增加趨勢(P<0.05)，考慮與對照組部分患者出現(xiàn)骨水泥移位、碎裂等并發(fā)癥導致病變椎體進一步塌陷有關(guān)。組間比較：與對照組相比，研究組患者術(shù)后24個月時的Cobb角顯著降低(P<0.05)，而傷椎前緣高度和中線高度均顯著增加(P<0.05；表2)。研究組典型病例術(shù)后X線檢查結(jié)果如圖1所示。

表2 2組患者各時間點的觀察指標比較

圖1 典型患者術(shù)后X線檢查

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)中出現(xiàn)2例椎間盤內(nèi)滲漏，1例椎體前方滲漏，滲漏率為18.8%(3/16)，對照組出現(xiàn)1例椎間盤內(nèi)滲漏，1例椎體前方及1例椎體側(cè)方滲漏，滲漏率為17.6%(3/17)，但2組患者術(shù)后均未產(chǎn)生臨床不適癥狀，2組骨水泥滲漏率之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪24個月，所有患者均獲得隨訪，研究組僅1例發(fā)生骨水泥松動，發(fā)生率為6.3%(1/16)，但無明顯移位，對照組出現(xiàn)4例骨水泥移位，2例骨水泥松動，1例骨水泥斷裂，發(fā)生率為41.2%(7/17)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

目前，Kummell′s病的發(fā)病機制尚不明確，存在不同的假說，包括椎體前方血供差，骨折椎體內(nèi)形成骨壞死、骨梗死假說、骨折后椎體強度不足導致骨折端反復微動、假關(guān)節(jié)形成假說等[7]。但學者們普遍認為Kummell′s病患者的IVC是椎體骨折后未完全愈合造成的，有別于新鮮骨折。由于骨強度不足、骨折端存在微動及骨折處營養(yǎng)血管損傷，導致骨修復受阻，在IVC周圍圍骨壁可形成硬化帶，這一硬化帶的形成阻止了椎體強化術(shù)中骨水泥向椎體骨小梁內(nèi)的滲入，增加了骨水泥術(shù)后移位等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。

Kummell′s病的保守治療效果差，各國學者均推薦對其進行積極的手術(shù)治療[8]，治療方法包括前路椎體切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)、后路椎體切除經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)、PVP、PKP等。由于此類患者多為老年人，常合并多種內(nèi)科疾病，且骨質(zhì)量也較差，對于處于Ⅰ、Ⅱ期的Kummell′s病患者，治療以PVP、PKP等微創(chuàng)手術(shù)方法為主流，且大部分學者推薦在經(jīng)濟條件允許情況下，盡量行PKP術(shù)治療[9]。但PKP術(shù)后易出現(xiàn)骨水泥移位、碎裂等并發(fā)癥，一旦引起周圍重要組織損傷，常需取出骨水泥并行病變椎體切除、脊柱矯形內(nèi)固定等較大創(chuàng)傷的手術(shù)治療，因而減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生成為PKP治療本病的關(guān)注重點[4,10]。

為減少Kummell′s 病患者術(shù)后出現(xiàn)骨水泥移位情況，一些學者主張通過后方經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合PVP或PKP來減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，需在全身麻醉下進行，不適合于老年患者[11]。本研究在行PKP術(shù)中注射骨水泥時，將椎體內(nèi)骨水泥經(jīng)工作通道向后方延伸至椎弓根內(nèi)，形成“拖尾征”，從而對前方骨水泥起到了一定的錨定作用，結(jié)果表明，研究組患者術(shù)后24個月隨訪時的Cobb角、傷椎前緣高度和中線高度的維持均優(yōu)于對照組(P<0.05)，骨水泥松動、移位、碎裂等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組[6.3%(1/16)和41.2%(7/17)，P<0.01]。我們分析“拖尾征”可顯著減少PKP術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率的原因在于[12,13]：(1)通過術(shù)中將椎體內(nèi)骨水泥向椎體后方延伸形成“拖尾征”，從而對前方骨水泥形成良好的錨定作用，增加了骨水泥的穩(wěn)定性；(2)通過球囊擴張進一步打破IVC周圍的硬化骨壁，有利于周圍骨小梁和IVC內(nèi)骨水泥的緊密結(jié)合，進一步增加了骨水泥的穩(wěn)定性。

綜上，本研究結(jié)果表明，采用“拖尾征”錨定骨水泥PKP術(shù)治療Kummell′s 病的療效良好，能明顯降低術(shù)后骨水泥松動或移位的發(fā)生風險。但本研究的樣本量較小，且為單一中心研究，尚需大樣本、多中心合作的研究數(shù)據(jù)對結(jié)論加以驗證。