內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析及翻修手術(shù)策略

張攻孜，張書威，曹祚，王翔，隋熠，羅世成，張立海,3*

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心：1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2骨科，3國家骨科與運動康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

隨著人口老齡化加劇，髖部骨折發(fā)病率逐年上升，其作為骨質(zhì)疏松性骨折最嚴重的類型，致死率致殘率高，6個月內(nèi)的死亡率高達20%[1,2]。由于粗隆間松質(zhì)骨比例高且有明確的小梁分布，相比于股骨頸骨折，粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性更高，發(fā)病率可占到髖部骨折的24.4%～68.0%[3]。股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療的1年死亡率高達36.2%～50.0%，因此目前多主張在早期采取內(nèi)固定手術(shù)[4]。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療可分為兩類：髓外系統(tǒng)(鋼板、動力髖拉力螺釘?shù)?和髓內(nèi)系統(tǒng)[Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)等]。盡管內(nèi)固定可實現(xiàn)患者的早期負重，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍高達20%，主要包括頭釘側(cè)方切出、穿鑿、斷釘?shù)萚5]。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗類型多樣，機制復(fù)雜，往往是多種危險因素疊加的結(jié)果[6]，因此針對性的翻修手術(shù)策略也有所不同。筆者通過回顧2012年9月至2014年9月期間解放軍總醫(yī)院骨科收治的8例內(nèi)固定治療失敗并接受翻修手術(shù)的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分析其各自失敗原因，同時介紹針對性翻修手術(shù)策略，分享臨床經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年9月至2014年9月期間我院骨科收治的內(nèi)固定治療失敗并接受翻修手術(shù)的股骨粗隆間骨折患者(包括本院及外院翻修患者)的臨床資料共8例。納入標(biāo)準：(1)≥18歲；(2)股骨粗隆間骨折；(3)行內(nèi)固定治療且失敗。排除標(biāo)準：(1)嚴重多發(fā)傷；(2)嚴重神經(jīng)疾病、心肺疾??；(3)術(shù)后難以早期功能鍛煉；(4)孕期婦女。

1.2 內(nèi)固定失敗標(biāo)準

所有粗隆間骨折內(nèi)固定失敗是通過手術(shù)醫(yī)師報告、影像學(xué)及隨訪報告共同確認的。內(nèi)固定失敗標(biāo)準：頭釘切出；頭釘穿鑿進入髖關(guān)節(jié)；PFN/PFNA螺旋刀片退釘；骨折不愈合；鋼板斷裂。

1.3 觀察指標(biāo)

通過分析患者病歷記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后隨訪記錄等臨床資料，觀察股骨正側(cè)位片中頭釘在股骨頭頸內(nèi)的分布、股骨內(nèi)外側(cè)壁完整性及股骨復(fù)位情況，計算尖頂距(tip apex distance，TAD)，分析骨折內(nèi)固定失敗的原因，并針對性提出翻修手術(shù)策略。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

8例患者年齡46～87(71.4±14.8)歲，其中男性3例，女性5例。致傷原因：摔傷6例，車禍傷2例。根據(jù)X線片以及CT影像資料，骨折國際內(nèi)固定研究學(xué)會/美國矯形創(chuàng)傷學(xué)會(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association，AO/OTA)分型：A1型1例(A13型)，A2型3例，A3型4例。一般資料詳見表1。隨訪時間6～12(8.6±1.8)個月。

表1 8例患者的一般資料

2.2 內(nèi)固定失敗情況及翻修策略

5號患者接受鋼板治療后鋼板斷裂，一期給予患者抗生素骨水泥占位器治療，6個月后病情穩(wěn)定，二期再次行鋼板固定，隨訪至術(shù)后9個月患者獲骨性愈合(圖1)。1號患者在鋼板治療后10個月，骨折仍不愈合，給予患者自體松質(zhì)骨植骨及PFNA固定，隨訪至術(shù)后6個月患者獲骨性愈合(圖2)。7號患者因PFNA螺旋刀片末端摩擦，出現(xiàn)髂脛束刺激征。4號患者采用髓內(nèi)系統(tǒng)治療失敗，因年齡較小，在牽引床上取出PFNA后閉合狀態(tài)下進行骨折復(fù)位，并給予PFN固定(圖3)。具體內(nèi)固定治療失敗的原因分析及翻修策略如表2所示。

圖1 5號患者X線片

圖2 1號患者X線片

圖3 4號患者X線片

表2 內(nèi)固定治療失敗的原因分析及翻修手術(shù)策略

2.3 內(nèi)固定失敗相關(guān)影響因素分析

基于上述患者影像學(xué)及隨訪資料，基本確認粗隆間骨折患者內(nèi)固定失敗因素包括：螺釘在股骨頭內(nèi)的位置不理想(包括頭釘分布異常、TAD偏大或偏小)；股骨內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁失支撐；未解剖復(fù)位；感染及軟組織過度剝離。8例內(nèi)固定失敗的患者均為多因素疊加導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組6例采用PFN/PFNA治療失敗的病例中，5例患者的頭釘分布均未能居中：前下方分布最常見，為3例(50.0%，3/6)；前方分布1例(16.7%，1/6)；后下方分布1例(16.7%，1/6)。

3 討 論

隨著全球人口老齡化加劇，由低暴力損傷導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)病率逐年上升，其中粗隆間骨折多見于伴有嚴重骨質(zhì)疏松及較多內(nèi)科疾患的老年患者[7,8]。由于老年患者多有骨密度較低、骨質(zhì)量較差的問題，內(nèi)固定器械的選用、如何避免內(nèi)固定失敗及翻修手術(shù)一直是業(yè)內(nèi)的難題。本研究納入的8例股骨粗隆間骨折患者內(nèi)固定失敗的的類型包括：頭釘切出(3例)；內(nèi)固定斷裂(2例)；穿鑿進入髖關(guān)節(jié)(1例)；骨折不愈合(1例)；退釘(1例)。其中頭釘切出是主要的失敗類型，即由于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)繼而股骨頭內(nèi)翻導(dǎo)致的螺旋刀片切割、進入髖關(guān)節(jié)的過程。文獻指出，頭釘切出已成為粗隆間骨折術(shù)后內(nèi)置物穿入髖關(guān)節(jié)的主要生物力學(xué)過程之一[9]。

我們分析股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的手術(shù)相關(guān)原因包括以下幾個方面。(1)頭釘位置不理想。本研究中，內(nèi)固定失敗患者多存在頭釘位置位置不理想的問題，包括尖頂距過大及頭釘在股骨頭頸中位置不良。Bojan等[8]也指出，髓內(nèi)系統(tǒng)固定時位置不理想是內(nèi)固定失敗的主要原因之一。Baumgaertner等[10]推薦將TAD作為股骨頭中頭釘深度和準確放置的重要參數(shù)，認為在TAD<25 mm的病例中，頭頸切割的發(fā)生率非常低。Liu等[11]在總結(jié)了223例患者的臨床資料，認為TAD下限不要低于15 mm，這樣更有利于防止內(nèi)固定失效。本研究中1例患者的尖頂距超過25 mm，術(shù)后發(fā)生側(cè)方切出導(dǎo)致股骨頭壞死。本組6例采用PFN/PFNA治療失敗的病例中，5例患者的頭釘分布均未能居中。Frei等[12]指出，PFNA置釘過程中，在正位X線上，刀片應(yīng)位于股骨頭中軸線偏下的位置；而在側(cè)位X線上，刀片應(yīng)嚴格置于股骨頭中軸線，頭釘?shù)募舛藨?yīng)位于髖關(guān)節(jié)面下約10 mm。頭釘在側(cè)位片上居中能夠控制股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)，對減少髓內(nèi)釘頭釘切出有重要意義。(2)股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)缺損。股骨粗隆內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)是防止骨塌陷的支柱，其完整性和連續(xù)性決定了骨折后的穩(wěn)定性。Marmor等[13]對尸體股骨粗隆部截骨建立了股骨粗隆間骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失模型，進行了軸向循環(huán)加壓測試，結(jié)果表明，股骨粗隆內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)缺失組不穩(wěn)定性更大，且隨著缺失骨塊體積增大，內(nèi)固定承重和斷裂風(fēng)險也不斷增加。股骨近端呈吊臂樣力學(xué)結(jié)構(gòu)，其力學(xué)傳導(dǎo)也正是借助此結(jié)構(gòu)實現(xiàn)了平衡和穩(wěn)定，內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)則是該結(jié)構(gòu)中的基石部分，一旦破壞，壓力難以通過股骨距傳導(dǎo)，既增加了內(nèi)置物上的應(yīng)力，也失去了防止髖內(nèi)翻的力學(xué)支撐。(3)PFNA頭釘穿鑿。頭釘穿鑿即為頭釘中心性切出，其主要特征是頭釘沿進釘時的長軸從中央穿出，進入髖關(guān)節(jié)。在本組穿鑿發(fā)生的病例中，股骨頭無旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)及內(nèi)翻畸形，進一步分析該患者的正側(cè)位X線片可知，其主要力學(xué)機制是骨折端負重過程中，螺旋刀片缺少了沿主釘?shù)膫?cè)向滑動；隨訪過程中，該患者頭釘?shù)闹行男砸莆惠^為明顯，而對骨折區(qū)的壓縮較少。

筆者認為，為避免上述內(nèi)固定失敗的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點。(1)由于絕大多數(shù)的失敗病例源于不穩(wěn)定性骨折，因此正確判斷粗隆間骨折的穩(wěn)定性是關(guān)鍵。(2)要嚴格掌握粗隆間骨折的復(fù)位標(biāo)準，包括：內(nèi)翻不超過5°；外翻不超過20°；側(cè)位像成角不能大于10°。若旋轉(zhuǎn)移位很難判斷，將股骨髁放在水平位置，側(cè)位片觀察、測量骨折的旋轉(zhuǎn)。(3)術(shù)者應(yīng)熟悉髓內(nèi)系列和髓外系列的優(yōu)缺點，注意合適的適應(yīng)證和技巧，標(biāo)準手術(shù)操作，注意支撐內(nèi)側(cè)、恢復(fù)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、保護外側(cè)壁，把握頭釘在股骨頭中的分布。(4)翻修手術(shù)的策略要針對患者一般情況、失敗原因等綜合選擇。對于伴有嚴重粉碎骨折或嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，可選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；而對于全身情況良好者，可選擇PFNA/PFN或鋼板等再次內(nèi)固定治療。本組有2例患者在翻修手術(shù)的過程中，術(shù)者通過多點冰凍切片發(fā)現(xiàn)高倍鏡下每個視野下白細胞大于20個，存在感染征象，因此一期先給予抗生素骨水泥占位器治療，待病情穩(wěn)定后二期固定。

綜上所述，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗均為多危險因素造成。主要為頭釘位置不理想、復(fù)位不良及內(nèi)外側(cè)壁失支撐等。因此解剖復(fù)位、內(nèi)置物正確選擇和良好放置是防止內(nèi)固定失敗的重要舉措。同時針對患者一般情況和失敗原因，選擇恰當(dāng)?shù)姆奘中g(shù)方式。