CBL+PBL與Mini-CEX教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)生臨床能力培養(yǎng)的應(yīng)用效果對(duì)比分析

惠媛 王國(guó)鳳 徐寧 尹冬 張桐毓 閆永鑫

摘 要

目的：探討以案例為基礎(chǔ)（Case-based Learning，CBL）聯(lián)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-based learning，PBL）與迷你臨床演練測(cè)評(píng)量表（Mini-CEX）在臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果。方法：選取在我院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)生78人，按數(shù)字隨機(jī)法分為CBL+PBL組（39人）和Mini-CEX組（39人）。CBL+PBL組開展CBL結(jié)合PBL教學(xué)法教學(xué)，Mini-CEX組根據(jù)Mini-CEX測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的教學(xué)指導(dǎo)，評(píng)估兩組實(shí)習(xí)前后Mini-CEX測(cè)評(píng)結(jié)果、理論成績(jī)和實(shí)習(xí)生問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：實(shí)習(xí)前，兩組間Mini-CEX測(cè)評(píng)（醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)）和理論成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)習(xí)后，二組Mini-CEX測(cè)評(píng)和理論成績(jī)均高于實(shí)習(xí)前。與Mini-CEX組相比，CBL+PBL 組Mini-CEX測(cè)評(píng)和理論成績(jī)得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CBL+PBL教學(xué)法比Mini-CEX教學(xué)法更有助于實(shí)習(xí)生技能水平的提高和醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞

Mini-CEX;CBL;PBL實(shí)習(xí)生;內(nèi)分泌

中圖分類號(hào)： R47-4;G642 ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.16.087

Abstract

Objective：To compare the effects of CBL+ PBL and Mini-CEX Teaching method in clinical education of endocrine.Methods：78 internships were divided CBL+PBL group and Mini-CEX group according to the digital random method. CBL+ PBL group adopted CBL+ PBL teaching method，and Mini-CEX group adopted the Mini-CEX for teaching.All subjects were investigated with the Mini-CEX evaluation，theoretical scale and questionnaire investigation after and before the training.Result：before training，the scale of Mini-CEX（medical interview，physical examination，clin ical judgment，huma nistic care，communication skill，organizational efficacy，holistic performance） ?and theoretical were not significantly different between two groups.After Training，the scale of Mini-CEX and theoretical was higher than that before training in both group.Moreover，the CBL+PBL group interns Mini-CEX scores and theoretical was significantly higher than the Mini-CEX group（P<0.05）.Conclusions ?Although：Compared to the Mini-CEX program，CBL+ PBL teaching method was more helpful for improving the clinical skills and comprehensive competency.

Key Words

Mini-CEX;CBL;PBL;Internship;Endocrinology

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)向臨床實(shí)踐過(guò)渡的橋梁，其目標(biāo)更重要的是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和臨床思維能力。隨著時(shí)代的發(fā)展，傳統(tǒng)單一的教學(xué)法-主題導(dǎo)向?qū)W習(xí)方法（Subject-bas ed learning，SBL）已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。近年來(lái)，以案例為基礎(chǔ)（Case-based Learning，CBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-based learning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課題、（Mini- Clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等教學(xué)模式正逐漸引入課堂。與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式LBL相比，CBL 和PBL教學(xué)法均可以提高教學(xué)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師獨(dú)立思考及解決問(wèn)題的能力[1-3]。盡管CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠有效的提高教學(xué)效果，學(xué)生也對(duì)CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的開展持肯定態(tài)度，但在臨床教學(xué)中開展尚有一定的難度和缺點(diǎn)，主要是該教學(xué)法對(duì)教師的要求高，工作量大，耗費(fèi)時(shí)間多[4]。及其缺乏教學(xué)效果評(píng)價(jià)。Mini-CEX教學(xué)是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，借助臨床教師直接觀察學(xué)習(xí)者的實(shí)際臨床診療行為，立即給予回饋并依托七種項(xiàng)目給予定量評(píng)價(jià)，是一種兼具教學(xué)與評(píng)量的先進(jìn)教學(xué)工具。采用Mini-CEX量表對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行評(píng)估有利于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，耗時(shí)短，但孰優(yōu)孰劣，相關(guān)的研究尚缺乏。因此，本研究擬探討CBL+PBL與Mini-CEX教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)生臨床能力培養(yǎng)的效果，以期找到一種能行之有效、確實(shí)可行的提高實(shí)習(xí)生診療思維、人文關(guān)懷的培養(yǎng)方式，從而為構(gòu)建一個(gè)臨床實(shí)習(xí)生有效的教學(xué)方法打下基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年12月-2019年8月在我院實(shí)習(xí)的五年制本科學(xué)生78人，女37人，男41人。采用數(shù)字隨機(jī)方法分為CBL+PBL教學(xué)法和Mini-CEX教學(xué)法兩組，各39人，CBL+PBL組男20名，女19名，年齡21.2±2.4歲，Mini-CEX組男21名，女18名，年齡22.1±1.7歲，兩者在性別、年齡無(wú)明顯差別，具有可比性。CBL+PBL組開展CBL結(jié)合PBL教學(xué)法教學(xué)，Mini-CEX組根據(jù)Mini-CEX測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的教學(xué)指導(dǎo)。

1.2 研究方法

1.2.1 CBL+PBL教學(xué)法

（1）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

實(shí)習(xí)生入科后召開專門的PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法專題講座，提高學(xué)生對(duì)此教學(xué)法的認(rèn)識(shí)和參與的積極性，了解其具體內(nèi)容和實(shí)施方法。

（2）資料準(zhǔn)備

a、臨床典型病例：選擇大綱要求的、典型的臨床病例，如糖尿病。一般提前3天告訴實(shí)習(xí)同學(xué)，并且在查房時(shí)提出若干問(wèn)題，如糖尿病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診療要點(diǎn)、診療進(jìn)展等，讓同學(xué)自己復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

b、標(biāo)準(zhǔn)化病例資料：教師根據(jù)構(gòu)思的一系列問(wèn)題，利用科室存檔的典型病例資料、圖片或文獻(xiàn)報(bào)道等資料，提出代表性的典型問(wèn)題。如需要注意哪些病史？該病例的診斷是什么？請(qǐng)列出診斷依據(jù)，進(jìn)一步應(yīng)做哪些檢查？降糖藥物分類及適應(yīng)癥？同時(shí)，通過(guò)該病例要求同學(xué)掌握糖尿病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由同學(xué)就此病例提出問(wèn)題或者治療的新想法，鞏固并拓展所學(xué)知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率，鍛煉臨床思維和處理能力。

c、分組討論：資料準(zhǔn)備齊全后，每人發(fā)言，發(fā)表對(duì)案例問(wèn)題的分析和處理意見(jiàn)，時(shí)間20-30分鐘。然后展開討論。整個(gè)過(guò)程中，指導(dǎo)教師把握討論的深度和廣度，并由教師引導(dǎo)進(jìn)入“基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)”和“基礎(chǔ)知識(shí)鞏固”兩個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)評(píng)分。最后，教師針對(duì)住院討論的分歧、重點(diǎn)問(wèn)題以及遺漏的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)以及解答，并引導(dǎo)實(shí)習(xí)生拓展性思維。

1.2.2 Mini-CEX教學(xué)法

由我科高級(jí)職稱教師負(fù)責(zé)，每周進(jìn)行一次。培訓(xùn)前，對(duì)指導(dǎo)老師進(jìn)行集中培訓(xùn)，重點(diǎn)力爭(zhēng)統(tǒng)一理解Mini-CEX各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分的意義，盡可能的做到對(duì)Mini-CEX判定尺度同質(zhì)化。

①選擇住院的患者。

②填寫Mini-CEX量表基本信息。

③指導(dǎo)教師直接觀察實(shí)習(xí)生與患者的醫(yī)療行為，從醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)等方面對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分采用9 分制評(píng)分（1～ 3 分為有待加強(qiáng)（未達(dá)標(biāo)），4～6 分達(dá)標(biāo)，7～9 分優(yōu)秀）。

④結(jié)束后，指導(dǎo)教師立即給予面對(duì)面的反饋指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析。Mini-CEX各項(xiàng)目得分、理論成績(jī)均滿足正態(tài)分布，采用x±s描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前Mini-CEX各項(xiàng)目和理論成績(jī)比較

實(shí)習(xí)前，兩組間實(shí)習(xí)生在醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)、理論成績(jī)等方面沒(méi)有顯著差異（表1，P>0.05），兩組具有可比性。

2.2 實(shí)習(xí)后Mini-CEX各項(xiàng)目和理論成績(jī)比較

實(shí)習(xí)后，兩組的Mini-CEX測(cè)評(píng)（醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)）和理療成績(jī)均高于實(shí)習(xí)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）;更重要的是，CBL+PBL組的理論成績(jī)和Mini-CEX測(cè)評(píng)得分明顯高于Mini-CEX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查比較

實(shí)習(xí)后，分別對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)除了Mini-CEX在教學(xué)模式方面，學(xué)生更愿意接受外，其他項(xiàng)目得分CBL+PBL組均明顯高于Mini-CEX組。

3 討論

從目前Mini-CEX 量表在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀來(lái)看，雖然Mini-CEX 效度受教師狀態(tài)、病例復(fù)雜程度、患者性別等多方面因素的影響，但依然具有很強(qiáng)的可行性，并且目前在我國(guó)也逐步開展及運(yùn)用于住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生的臨床考核及評(píng)價(jià)，被證實(shí)可實(shí)現(xiàn)多元化評(píng)估的意義[5-7]。本課題組前期已將Mini-CEX 量表運(yùn)用于內(nèi)分泌科見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 量表在實(shí)習(xí)生中的運(yùn)用不僅具有可操作性，并且能夠個(gè)體化地發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和不足，幫助教師進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估和反饋，指導(dǎo)進(jìn)一步的教學(xué)，具有一定的導(dǎo)向性，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，能提高教學(xué)質(zhì)量[8]。Mini-CEX的特點(diǎn)之一是與臨床例行工作同步進(jìn)行，僅需費(fèi)時(shí)20-30分鐘，不增加臨床醫(yī)師的額外負(fù)擔(dān)，臨床可行性良好，彌補(bǔ)了CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的不足。但是，Mini-CEX教學(xué)法與CBL+PBL教學(xué)法相比，在教學(xué)質(zhì)量方面，孰優(yōu)孰略，尚不明確。本研究旨在對(duì)比分析CBL+PBL與Mini-CEX教學(xué)法對(duì)于實(shí)習(xí)生臨床培養(yǎng)的效果，通過(guò)對(duì)78例實(shí)習(xí)生的對(duì)比分析，我們發(fā)現(xiàn)，盡管Mini-CEX簡(jiǎn)單易行，學(xué)生更容易接受，但在理論成績(jī)和Mini-CEX測(cè)評(píng)方面尚不到CBL+PBL教學(xué)法的教學(xué)水平。與Mini-CEX教學(xué)法相比，在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)中，應(yīng)用CBL+PBL聯(lián)合教學(xué)法既可以引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)的能力，又培育學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神和交流溝通能力。因此，我們初步認(rèn)為，在內(nèi)分泌的教學(xué)中，CBL+PBL教學(xué)法的推廣實(shí)施比Mini-CEX教學(xué)法更利于提高醫(yī)學(xué)生內(nèi)分泌科見(jiàn)習(xí)教學(xué)水平，醫(yī)患溝通能力[9]，值得在今后的教學(xué)工作中克服困難，推廣應(yīng)用。

查閱文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)在全科規(guī)培中及八年制見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生中開展Mini-CEX聯(lián)合CBL、PBL教學(xué)，Mini-CEX 可有效彌補(bǔ) CBL、PBL 在教學(xué)評(píng)價(jià)等方面的不足，使學(xué)生和教師通過(guò)實(shí)時(shí)反饋，循序漸進(jìn)，使臨床教師和學(xué)生能夠在教與學(xué)的過(guò)程中提升學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量[10-11]。但是該人群本身就具備較高的自學(xué)能力，未來(lái)的研究需要進(jìn)一步的證實(shí)是否能在所有醫(yī)學(xué)生中順利開展及其評(píng)估教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]惠媛，尹冬，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法在內(nèi)分泌科教學(xué)中的帶教效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016.37（1）：95-96.

[2]尹冬，惠媛.“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法與“以主題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法結(jié)合模式用于臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)分泌教學(xué)中的臨床作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016.37（19）：24 59-2460.

[3]馮小萌，王廣.PBL聯(lián)合CBL模式在臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2016，17（6）：83-85.

[4]吳南楠，馬燕，王萌，等.CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式在內(nèi)分泌臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2016，17（7）：78-80.

[5]趙昕，張志華，李立新，等.Mini-CEX在七年制研究生肝膽外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2017，18（4）：82-85.

[6]孫艷虹，李暉婷，蔡小華，等.Mini-CEX在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24（7）：834-838.

[7]錢小路，尤艷利，舒適，等.Mini-CEX在針灸臨床教學(xué)中的改良與應(yīng)用初探[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（3）：16-18.

[8]王國(guó)鳳，尹冬，惠媛.Mini-CEX教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（22）：2691-2692.

[9]金國(guó)璽，高涌，畢婭欣，等.內(nèi)科學(xué)教學(xué)中CBL和PBL教學(xué)法的聯(lián)合運(yùn)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（4）：672-675.

[10]楊洋，彌曼，陳蕊，等.基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式下的CBL+Mini-CEX教學(xué)法在全科規(guī)培人文教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2018，19（3）：92-95.

[11]肖潔，馬麗萍，聶大年，等.PBL及mini-CEX量表運(yùn)用于八年制醫(yī)學(xué)生血液科見(jiàn)習(xí)帶教的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2018，17（8）：822-825.