開放性骨折患者傷口分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果分析

崔軍海,高曉華

河南省南陽市文和骨科醫(yī)院檢驗科，河南南陽 473000

開放性骨折是指患者骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷，骨折端直接或間接暴露于空氣中；此類骨折傷口容易受到外界細菌污染，多由外傷等因素引起，嚴重者可合并血管、神經(jīng)的損傷，造成患者骨折不愈合或者延遲愈合、慢性骨髓炎等后果[1]；發(fā)生感染時，傷口潰爛，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，嚴重者可能并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷或休克，患者術(shù)后應(yīng)給予足量有效的抗菌藥物防止感染。但是，臨床抗感染治療中，激素、免疫抑制劑等藥物的不合理使用以及廣譜抗菌藥物的大劑量濫用致使細菌結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，越來越多的細菌產(chǎn)生了多重耐藥[2]。筆者分析了本院骨科收治的開放性骨折患者傷口感染病原菌分布特征及耐藥情況，旨在為臨床治療中選用合理的抗菌藥物提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2017年3月至2019年6月骨科收治的開放性骨折感染患者的傷口分泌物標本共510例(每位患者收集1例標本)；患者年齡16～82歲、平均45.3歲，男310例(占60.8%)、女200例(占39.2%)；手臂骨折感染患者182例，小腿骨折感染患者221例，手指斷離傷感染患者59例，嚴重挫裂傷感染患者27例，術(shù)后感染患者21例。骨折患者送檢的510例標本，行細菌培養(yǎng)48 h后，陽性率為91.2%(465/510)，有12例標本同時分離出2種或2種以上病原菌，占陽性標本的2.6%(12/465)。共分離出病原菌495株，其中革蘭陰性(G-)菌283株，革蘭陽性(G+)菌212株。

1.2儀器與試劑 M-H瓊脂平板和血瓊脂平板購自海泰生物制藥有限公司，恒溫細菌培養(yǎng)箱(型號FYL-YS-100L)購自北京福意電器有限公司，無菌棉拭子試管購自江蘇康健醫(yī)療公司。

1.3方法

1.3.1標本采集 無菌生理鹽水沖洗傷口病灶表面后，用無菌棉簽采集患者傷口分泌物和病灶深部的膿性積液，放入標本采集管中，然后送實驗室進行細菌培養(yǎng)。患者傷口分泌物取樣的原則：標本應(yīng)代表污染最嚴重處，由淺入深。

1.3.2細菌鑒定及藥敏試驗 患者標本收集后，依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)操作步驟，首先用接種環(huán)挑取標本膿液，接種于血瓊脂平皿(羊血平板、巧克力平板、麥康凱平板)上，置細菌培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h,然后按常規(guī)步驟做進一步菌種鑒定和藥敏試驗。菌種鑒定采用美華醫(yī)療科技有限公司HB300型全自動細菌/藥敏鑒定儀。藥敏試驗使用紙片擴散(K-B)法，抑菌圈參照儀器說明書測算。

1.4統(tǒng)計學處理 所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1病原菌組成及感染情況分析 經(jīng)細菌培養(yǎng)、分離、鑒定，8.8%(45/510)的標本中未見細菌生長，91.2%(465/510)有細菌生長，共分離出495株病原菌，見表1。

表1 495株病原菌的菌種分布

2.2主要致病菌的耐藥分析 G+病原菌對萬古霉素的耐藥率均小于2.0%，大腸埃希菌和奇異變形桿菌對亞胺培南的敏感率均為100.0%；青霉素類抗菌藥物的耐藥率在75%～95%，抗菌效果較差；其他抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果見表2、3。

表2 主要G-致病菌對抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

續(xù)表2 主要G-致病菌對抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

表3 主要G+致病菌對抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3 討 論

開放性骨折傷口情況比較復(fù)雜，多伴有不同程度的污染，徹底清創(chuàng)較困難，極易引起傷口感染，嚴重者可導致骨髓炎和敗血癥，甚至危及患者生命[3]。所以，對于四肢開放性骨折傷口的感染，合理而有效地應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要。藥敏試驗既能指導臨床醫(yī)生在治療中合理應(yīng)用抗菌藥物，又可減少用藥盲目性，減少患者病痛及經(jīng)濟壓力。因此，外傷創(chuàng)口一旦出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)盡早采集標本送檢驗科細菌室進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，弄清楚所感染細菌種類及耐藥情況。本研究分離得到的菌株中，G-菌中的大腸埃希菌占21.4%(106/495)，銅綠假單胞菌占12.1%(60/495)；G+細菌中的金黃色葡萄球菌占14.1%(70/495)。住院患者由于開放性骨折傷口的特殊性，在醫(yī)院環(huán)境中極易受到以G-菌為主的致病菌污染，而且這類細菌具有較強的耐藥性，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌，也可引起褥瘡、膿腫等[4]。另外，送檢的465例陽性標本中，同時分離出2種及以上病原菌的標本占2.6%(12/465)，說明傷口的混合感染率較高，這種細菌性感染具備混合性、交叉性和變異性等特點，這也正是臨床抗感染治療中的難點，臨床醫(yī)生需要了解細菌的耐藥特點，合理選用抗菌藥物。

抗菌藥物的濫用，致病菌群的變異，使細菌產(chǎn)生耐藥性的情況較為普遍，致使醫(yī)院內(nèi)病原菌感染不能得到有效控制[5]。本研究顯示，檢出的致病菌對萬古霉素和亞胺培南的耐藥性最低，尤其是亞胺培南可作為臨床治療的首選用藥；另外，大部分病原菌對替考拉寧和阿米卡星的耐藥性亦較低，本研究中檢出率最高的金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌均對這兩種藥物具備較高的敏感性，此類抗菌藥物可作為臨床治療的常用抗菌藥物[6]。大部分致病菌對青霉素及苯唑西林的耐藥性均較高，此類藥物不宜作為治療開放性骨折傷口感染的首選藥物。總之，對于開放性骨折患者，在細菌培養(yǎng)前，應(yīng)廣譜、聯(lián)合、大劑量地用藥；待完成細菌培養(yǎng)、藥敏試驗后，應(yīng)根據(jù)藥敏情況選用最佳的抗菌藥物，并注意在治療過程中要多次進行藥敏試驗[7]。

臨床上對于開放性骨折傷口感染的處理，僅強調(diào)合理使用抗菌藥物是不夠的，更要強調(diào)清創(chuàng)術(shù)中操作的無菌觀念，要充分清洗消毒；合并骨折時要合理使用固定物，盡量選用外固定器固定骨折；對于污染嚴重、受傷時間超過8 h、難以徹底清創(chuàng)的病例創(chuàng)口應(yīng)延遲閉合；如外傷術(shù)后，創(chuàng)傷面發(fā)生感染，應(yīng)及時采集傷口創(chuàng)面分泌物，進行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗[8]，臨床醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗情況，有針對性地選用抗菌藥物；同時，應(yīng)進行感染病灶的清除，清除壞死組織與炎性肉芽組織異物，對創(chuàng)傷面徹底引流或采用閉式?jīng)_洗療法，才能達到良好效果。