TEL/AML1融合基因對兒童急性淋巴細胞白血病預后的影響

陳海雷，黃倩雯，黃 燕，沈妙娜，劉 勇

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院兒科血液室，廣東廣州 510120

兒童時期的急性白血病以急性淋巴細胞白血病(ALL)為主，占70%～85%[1]。影響兒童ALL治療效果的因素較多，其中特定的染色體異位形成的融合基因影響最大[2-3]。目前，兒童ALL常見的異常染色體主要包括TEL/AML1、BCR/ABL、E2A/PBX1、MLL/AF4等。而TEL/AML1融合基因的發(fā)生率為20%～25%，且被認為是預后良好的融合基因[4]。本文通過回顧性分析TEL/AML1融合基因陽性患者和融合基因全陰性患者的臨床生物學資料，根據(jù)患者潑尼松試驗結果和短期的微小殘留病灶(MRD)，判斷TEL/AML1融合基因陽性患者的預后，從而為此類患者的后續(xù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院兒科血液室2016年8月至2018年6月采用CCLG-ALL-2008方案治療，免疫表型為急性B淋巴細胞白血病(B-ALL)的ALL患兒為研究對象。納入標準：(1)初診年齡小于14周歲；(2)滿足CCLG-ALL-2008方案的入組標準[5]，按照CCLG-ALL-2008方案正規(guī)化療，并按CCLG-ALL-2008方案調整危險度及化療強度，未完成CCLG-ALL-2008方案誘導緩解長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+地塞米松(VDLD)療程者除外。其中，初診時采用熒光原位雜交技術(FISH)分析有t(12；21)(p13；q22)者，或31種融合基因檢測有TEL/AML1融合基因陽性者，為TEL/AML1融合基因陽性組；無TEL/AML1基因、BCR/ABL基因、E2A/PBX1基因、HOX11基因、MLL基因累及陽性表現(xiàn)者，為無特異性融合基因組。

1.2方法

1.2.1融合基因檢測 抽取初診B-ALL患兒EDTA抗凝骨髓標本，提取單個核細胞后，用巢式PCR技術檢測31種融合基因；肝素抗凝骨髓標本，進行低滲處理，滴片、固定、脫水，加入相應的探針進行雜交，37 ℃孵育16 h，加入4′,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色后，熒光顯微鏡觀察。

1.2.2白血病免疫分型檢測 取肝素抗凝的骨髓，將骨髓單個核細胞調整至每管(1.25～1.50)×106，每個標本分別標記3管，分別包含CD71-異硫氰酸熒光橙紅(FITC)、CD33-藻紅蛋白(PE)、CD45-紫草素葉綠素(Percp)、CD34-別藻藍蛋白(APC)，CD7-FITC、CD13-PE、CD45-Percp、HLA-DR-APC，CD20-FITC、CD10-PE、CD45-Percp、CD19-APC。若初診疑似B-ALL，則加做CD66c-FITC、CD22-PE、CD45-Percp、CD38-APC，CD15-FITC、CD123-PE、CD45-Percp、CD117-APC，CD19-FITC、CD24-PE、CD45-Percp、CD5-APC，CD58-FITC、sIgM-PE、CD45-Percp、CD19-APC，sLambda-FITC、sKappa-PE、CD45-Percp、CD19-APC，cCD3-FITC、MPO-PE、CD45-Percp、cCD79a-APC，CD20-FITC、 cIgM-PE、CD45-Percp、TdT-APC，最終確診為B-ALL。

1.2.3MRD的檢測 取肝素抗凝的骨髓，將骨髓單個核細胞調整至每管(1.25～1.50)×106，每個標本分別標記6管，其抗體組如下：CD71-FITC、CD34-PE、CD45-Percp、CD38-APC,CD20-FITC、CD10-PE、CD45-Percp、 CD19-APC，CD34-FITC、CD13+33-PE、CD45-Percp、CD19-APC，CD34-FITC、CD123-PE、CD45-Percp、CD19-APC，CD66c-FITC、CD19-PE、CD45-Percp、CD34-APC，CD58-FITC、CD19-PE、CD45-Percp、CD34-APC。通過判斷其與初診時表型是否一致，判斷是否有腫瘤細胞殘留。

1.2.4治療反應及療效判斷 (1)潑尼松試驗：潑尼松誘導第8天的外周血原始或幼稚細胞數(shù)<1×109/L為敏感者(PGR)，≥1×109/L為不敏感者(PPR)。(2)化療第15天和第33天(從潑尼松試驗開始的第1天計算)分別進行骨髓穿刺了解骨髓的原始細胞及幼稚淋巴細胞比例，完全緩解(M1)為<5%，部分緩解(M2)為5%～25%，未緩解(M3)為>25%。(3)第33天MRD：MRD<1×10-4者納入低危組，MRD為1×10-4～1×10-2者納入中危組，≥1×10-2者納入高危組。(4)不良事件包括：持續(xù)不緩解、復發(fā)、發(fā)生其他腫瘤、死亡等。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患兒臨床特征比較 總共入組B-ALL患兒48例，其中TEL/AML1融合基因陽性者18例，男10例、女8例，初診患兒年齡中位數(shù)為53.0月。無特異性融合基因陽性者30例，男14例、女16例，初診患兒年齡中位數(shù)為68.3月。具體情況見表1。

表1 TEL/AML1融合基因陽性組與無特異性融合基因組患兒初診時臨床特征比較

組別n骨痛[n(%)]出血[n(%)]中樞表現(xiàn)[n(%)]肝大[n(%)]脾大[n(%)]淋巴結大[n(%)]其他癥狀[n(%)]TEL/AML1融合基因陽性組1812(66.7)14(77.8)18(100.0)7(38.9)9(50.0)10(55.6)8(44.4)無特異性融合基因組3023(76.7)20(66.7)30(100.0)13(43.3)16(53.3)13(43.3)13(43.3)P0.1670.0920.1170.5420.1780.8870.887

2.2兩組患兒潑尼松試驗敏感情況及MRD水平比較 TEL/AML1融合基因陽性組與無特異性融合基因組患兒潑尼松試驗敏感情況及MRD水平比較見表2。兩組患兒第15天原始細胞及幼稚淋巴細胞比例和第33天MRD水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒潑尼松試驗敏感情況、原始細胞及幼稚細胞比例和MRD水平比較

3 討 論

重現(xiàn)性的細胞遺傳學異常存在與兒童B-ALL的預后相關[6]。這些特征包括患兒的年齡、性別、初診時白細胞總數(shù)、肝臟的腫大程度、縱隔腫物的存在和MRD水平，對判斷疾病的風險評估、預后判斷有著至關重要的作用。在B-ALL患兒中，細胞遺傳學異常的頻率存在差異，如超二倍體、TEL/AML1易位和MLL重排的頻率隨著年齡而降低，而BCR/ABL1和BCR/ABL1樣重排的頻率隨著年齡的增加而增加[7]。

TEL/AML1基因融合是由t(12；21)(p13；q22)易位，使12號染色體上的TEL基因的螺旋2環(huán)2螺旋結構域融合到21號染色體上AML1基因的DNA結合域和轉錄活化域而形成的。二者融合之后，AML1由轉錄活化因子轉變?yōu)橐种埔蜃邮谴祟惏籽“l(fā)病的分子基礎。TEL/AML1融合基因是ALL患兒中最為常見的融合基因之一，其陽性率約為19.8%[8]。有研究表明，存在TEL/AML1基因重排患者的預后良好，并提出TEL/AML1融合基因是兒童ALL中獨立的有利預后因素[9]。而另外有報道則對TEL/AML1重排對預后影響提出了不同的看法[10]。因此，可能不同的化療方案對患兒的預后有著重要的作用。

患兒體內MRD水平可反映臨床的治療效果，對評估預后、危險程度分級有著重要的指導作用。為了維持標準化療或造血干細胞移植后的長期緩解，識別和消除殘留的白血病細胞必不可少。通過監(jiān)測體內治療反應時MRD的強預測價值進一步證實了這一觀點[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的性別構成、白細胞數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患兒的潑尼松試驗敏感率、第15天的MRD水平差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示TEL/AML1融合基因陽性在預測治療反應方面與陰性患者相比并無優(yōu)勢。盡管兩組患兒第33天的MRD水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但仍不能排除與病例數(shù)據(jù)相對較少、陽性率較低有關。