2 169株肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性變化分析

符小芳，蔡木發(fā)，王柔升

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東湛江 524001

肺炎克雷伯菌(KPN)為革蘭陰性桿菌，常存在于人體的腸道和呼吸道內(nèi)，是免疫缺陷者和醫(yī)院內(nèi)感染的重要機(jī)會(huì)致病菌之一，可引起原發(fā)性肺炎及肺外感染，如：泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥、新生兒敗血癥等，具有較強(qiáng)的毒力和致病性，易造成醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[1]。但KPN感染早期往往缺少明顯特征，臨床中往往低估了其嚴(yán)重程度。KPN被美國(guó)感染病協(xié)會(huì)列為醫(yī)院內(nèi)感染高度耐藥細(xì)菌“ESKAPE”(由數(shù)個(gè)細(xì)菌名稱的首個(gè)字母組成，分別是屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、KPN、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬細(xì)菌)之一。為了解KPN在本院的臨床分布特征及耐藥性變遷，本課題組對(duì)2014-2018年本院臨床分離的2 169株KPN進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集的2 169株KPN為本院2014-2018年住院及門診患者標(biāo)本分離的菌株，剔除了當(dāng)時(shí)重復(fù)送檢標(biāo)本分離得到的相同菌株。

1.2方法 使用生物梅里埃公司VITEK-2 Compact細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對(duì)菌株進(jìn)行鑒定及藥敏；同時(shí)采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品；藥敏試驗(yàn)執(zhí)行2018年的CLSI標(biāo)準(zhǔn)[2]；MH平板購(gòu)自廣州迪景微生物科技有限公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922來(lái)自廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet5.6和SPSS17.0軟件對(duì)耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1標(biāo)本來(lái)源分布 2 169株KPN主要分離自痰液(26.6%)、尿液(20.7%)、血液(15.0%)、膿液(6.1%)；分離自腹水(2.5%)及穿刺液(1.2%)標(biāo)本的較少。

2.2標(biāo)本科室分布 KPN來(lái)源標(biāo)本的科室分布：ICU(11.0%)、顱腦外科(7.3%)、泌尿外科(6.5%)、呼吸內(nèi)科(6.4%)及兒科(5.9%)，重癥患者較多的科室構(gòu)成比較高。

2.3產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)KPN與耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌(CRKP)的檢出情況 2 169株KPN中，產(chǎn)ESBLs KPN的總檢出率為39.3%(852/2 169)，各年份間檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.999，P=0.910)。同時(shí)，CRKP的檢出率為5.2%(112/2 169)，各年份間檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.436，P=0.000)，2018年的檢出率明顯高于2014-2017年，見(jiàn)表1。

表1 2014-2018年產(chǎn)ESBLs KPN及CRKP檢出情況

2.4不同年齡和性別患者來(lái)源KPN中CRKP的檢出情況 見(jiàn)表2。

表2 2014-2018不同年齡和性別患者來(lái)源KPN中CRKP的檢出率[%(n/n)]

2.5各年份分離KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 2018年分離的KPN對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南等的耐藥率較2014-2017年明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2014-2018年KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.6KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 在常用抗菌藥物中，2 169株KPN對(duì)頭孢唑啉的耐藥率最高，對(duì)厄他培南的耐藥率最低。產(chǎn)ESBLs的檢出率為39.3%，ESBLs陽(yáng)性KPN的耐藥率明顯高于ESBLs陰性KPN(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

KPN分離自痰液標(biāo)本所占比例最高，其次是尿液，這與其他地區(qū)報(bào)道一致[3]。KPN分離自ICU和顱腦外科患者標(biāo)本比較常見(jiàn)，可能的原因：(1)ICU和顱腦外科患者病情復(fù)雜且嚴(yán)重，常接受侵入性治療，導(dǎo)致全身及下呼吸道感染的概率明顯增高；(2)ICU和顱腦外科使用抗菌藥物的頻率高，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[4]。

2014-2018年產(chǎn)ESBLs菌株的總檢出率為39.3%，這與其他地區(qū)有所不同[3]，其中2015年ESBLs菌株的檢出率明顯高于廣東省東莞市ESBLs的檢出率[5]；可能是因?yàn)镋SBLs陽(yáng)性率與抗菌藥物的使用及各地區(qū)患者情況的差異有關(guān)。產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率未呈逐年上升的趨勢(shì)，這與本院近幾年實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理和多重耐藥KPN按危急值報(bào)告后，使得院感科和相關(guān)科室能及時(shí)處置及管理有關(guān)。但是，CRKP的檢出率在2018年明顯上升；CRKP菌株主要來(lái)自ICU，經(jīng)分析，該科室近幾年CRKP菌株檢出的不斷增加導(dǎo)致了本院CRKP陽(yáng)性率的升高。這可能與近幾年該科室碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度不斷增加有關(guān)；另外，本院的ICU是本地區(qū)綜合實(shí)力最強(qiáng)的ICU,收治的患者癥狀較重，很多患者在入院的篩查中就檢出了CRKP，這類患者的增加也增加了ICU醫(yī)院感染控制的壓力。本研究中，CRKP的檢出率低于CHINET中CRKP的檢出率[6-7]。0～18歲和>80歲這兩個(gè)年齡段的患者2014-2018年各年份的CRKP檢出率沒(méi)有明顯區(qū)別，但>18～40歲、>40～60歲、>60～80歲患者各年份CRKP的檢出率有明顯差異。

2018年分離的KPN對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南等的耐藥率較2014-2017年明顯升高，這與其他地區(qū)報(bào)道的類似[8-10]。KPN在廣譜抗菌藥物的選擇壓力下，產(chǎn)生了能夠合成ESBLs、氨基糖苷鈍化酶和碳青霉烯酶等的菌株，這些酶會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物喪失原本的活性，使菌株產(chǎn)生強(qiáng)大的耐藥性[11]。

ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)多種常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性菌株，這可能是因?yàn)镋SBLs陽(yáng)性菌株存在質(zhì)粒介導(dǎo)的CTX耐藥基因，該質(zhì)粒同時(shí)攜帶氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因等，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)青霉素、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物和復(fù)方磺胺甲噁唑等的耐藥率高于ESBLs陰性菌株[12]。這應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。

綜上所述，在KPN感染的治療中，除了應(yīng)參考本地區(qū)KPN的流行菌株特性外，還應(yīng)及時(shí)送檢臨床標(biāo)本并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用，防止因抗菌藥物的濫用造成KPN耐藥菌株的產(chǎn)生及感染的播散。