內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)治療骨盆骨折患者的臨床研究

李有平，鄭 哲

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞 724400

骨盆骨折為骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病，大多由巨大外擊力直接作用于盆骨所致，發(fā)病率占骨與關(guān)節(jié)損傷的2%～8%[1]。骨盆骨折病情較復(fù)雜且多數(shù)合并其他盆腔臟器損傷，有報(bào)道顯示股骨骨折患者約有25.0%合并多發(fā)傷，其致殘率為4.8%～50.0%[2]，并且診治不及時(shí)將嚴(yán)重危害患者生命，對(duì)骨盆骨折的治療仍是臨床骨科醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外科技術(shù)迅猛發(fā)展以及骨盆固定支架的廣泛應(yīng)用，骨盆骨折的治療取得一定成果。研究證實(shí)，內(nèi)外固定術(shù)治療骨盆骨折有一定療效[3]。骨盆骨折的創(chuàng)傷以及骨折后外科手術(shù)創(chuàng)傷等均會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于骨折的愈合[4]，雖目前臨床有關(guān)骨盆骨折患者內(nèi)外固定術(shù)療效的研究不少，但有關(guān)骨盆骨折患者應(yīng)用內(nèi)、外聯(lián)合固定術(shù)治療的效果及對(duì)機(jī)體應(yīng)激水平影響尚未明確。本研究觀察了骨盆骨折患者內(nèi)外固定術(shù)的治療效果，同時(shí)從機(jī)體應(yīng)激水平的變化探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年3月至2018年3月本院骨科收治的68例骨盆骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院經(jīng)CT或MRI檢查確診為骨盆骨折；(2)術(shù)前行患側(cè)股骨髁上牽引；(3)本研究獲得患者及其家屬知情同意書(shū)，同時(shí)征得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管病、呼吸系統(tǒng)和肝腎等重要臟器功能障礙；(2)妊娠期或哺乳期女性；(3)惡性腫瘤或全身系統(tǒng)疾?。?3)合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷。68例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組男16例、女18例，年齡21～56歲、平均(36.25±2.59)歲，致傷原因：交通傷18例、高處墜落傷10例、重物砸傷6例，臨床分型：B1型12例、B2型10例、C1型7例、C2型5例；觀察組男17例、女17例，年齡22～58歲、平均(37.06±2.41)歲，致傷原因：交通傷19例、高處墜落傷9例、重物砸傷6例，臨床分型：B1型14例、B2型9例、C1型6例、C2型5例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組的治療 常規(guī)內(nèi)固定術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，沿恥骨行弧形切口，而后有效分離骨折處各層組織及肌肉，徹底暴露骨折部位，骨折復(fù)位后，鈦合金鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2觀察組的治療 內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)治療，麻醉成功后，恥骨聯(lián)合上方行弧形切口，使兩側(cè)恥骨體充分顯露，直視下緊貼骨壁，在閉孔內(nèi)插入復(fù)位鉗，鉗夾復(fù)位恥骨聯(lián)合后，確保恥骨聯(lián)合分離≤1 cm，恥骨上方或前方放置重建鋼板，采用螺釘進(jìn)行固定，后在患者雙側(cè)髂前上棘后方1 cm處開(kāi)始沿髂嵴走行，同時(shí)在兩側(cè)切取2處小切口(切口間距≥1 cm)。然后在患者矢狀面呈25°～40°且向尾側(cè)傾斜15°情況下行鉆孔操作，鉆透皮質(zhì)骨后，將半螺紋針(直徑5.0 mm)平穩(wěn)擰入髂骨(針深度約4～6 cm)，兩側(cè)髂嵴共穿入5枚固定釘，待C形臂透視提示患者螺釘位置滿意后，安裝外固定架，牽引患者雙下肢，同時(shí)內(nèi)旋雙大腿，對(duì)患者骨盆進(jìn)行適度擠壓，使螺絲旋緊。確?；颊咝g(shù)后臥床休息，使其進(jìn)行相關(guān)抗感染治療，術(shù)后第4周行輔助性部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后第12周將外固定架去除。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。(2)兩組治療效果比較：采用Majeed評(píng)分[5]評(píng)估兩組術(shù)后盆骨功能恢復(fù)情況；Majeed評(píng)分包含疼痛、站立、工作表現(xiàn)、坐等方面內(nèi)容；Majeed評(píng)分總分85～100分記為優(yōu)，70～84分記為良，55～69分記為可，<55分記為差，在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。(3)兩組機(jī)體應(yīng)激水平比較：術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組患者肘靜脈血適量，常規(guī)離心分離血清后送檢，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，比色法檢測(cè)兩組肌酸激酶活性(CK)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，比色法檢測(cè)肌酸激酶活性(CK)，試劑盒由北京博邁斯科技發(fā)展有限公司提供。(4)比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組治療效果比較 觀察組治療效果的總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.660,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

2.3兩組應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組CRP、CK、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組CRP、CK、IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前升高，但觀察組CRP、CK水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平的比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(17.65%vs. 41.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.533，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，受出血以及并發(fā)癥等因素影響，骨盆骨折患者病死率較高，為5%～30%[6]。如何選擇一種系統(tǒng)的綜合治療措施成為降低骨盆骨折患者病死率的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及對(duì)骨盆骨折認(rèn)知及研究的不斷深入，內(nèi)外固定治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨盆骨折患者治療中。研究證實(shí)，內(nèi)固定技術(shù)在保持骨折解剖復(fù)位方面的療效較外固定術(shù)更為直接有效[7]，但單純內(nèi)固定術(shù)治療骨盆骨折時(shí)較難達(dá)到治愈的目的。此外，骨盆骨折外科手術(shù)治療作為一種應(yīng)激因素，常會(huì)致患者出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)[8]。CRP是臨床常用的反映機(jī)體炎性反應(yīng)的指標(biāo)，往往機(jī)體創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，CRP水平越高；CK是細(xì)胞內(nèi)酶，常存在于動(dòng)物心、肌肉及腦組織中，當(dāng)機(jī)體表現(xiàn)為創(chuàng)傷性刺激或缺氧、缺血等都可致細(xì)胞破損，CK釋放入血液，表現(xiàn)為血清CK水平明顯升高[9]；在機(jī)體受創(chuàng)或在其他炎性應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中，IL-6、TNF-α等促炎因子水平明顯升高[10]。如何有效降低手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)是臨床外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[11]。

楊彬等[12]研究證實(shí)鋼板內(nèi)固定和外固定聯(lián)合應(yīng)用治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的臨床療效確切，內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)是不穩(wěn)定型骨盆骨折患者理想治療方法；盧正波等[13]研究表明內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)對(duì)各型骨盆骨折患者的治療效果較常規(guī)內(nèi)固定術(shù)好，且聯(lián)合術(shù)對(duì)機(jī)體炎性應(yīng)激影響更輕微。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)治療骨盆骨折患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，是因?yàn)閮?nèi)外聯(lián)合固定術(shù)可更有效地確?；颊吖钦鄣膹?fù)位及穩(wěn)定情況，利于患者復(fù)位后骨折的康復(fù)[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后盆骨功能恢復(fù)的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；術(shù)后觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)CRP、CK水平明顯低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；初步證實(shí)了內(nèi)外固定術(shù)治療骨盆骨折患者的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，聯(lián)合治療方案對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)更輕，且安全性更好，與上述盧正波等學(xué)者的觀點(diǎn)大體相符。內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)對(duì)患者骨折穩(wěn)定度更高，更利于患者骨折恢復(fù)，因而患者優(yōu)良率更高[14]，此外，內(nèi)外固定術(shù)患者術(shù)中出血量更少，創(chuàng)傷更小，在促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)可防止術(shù)后進(jìn)一步創(chuàng)傷發(fā)生，表現(xiàn)為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕微，而在并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，提示聯(lián)合固定術(shù)治療骨盆骨折患者安全性更高[15]。

綜上所述，內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)治療骨盆骨折患者臨床效果明顯高于單純內(nèi)固定術(shù)，且前者對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕，更利于患者骨折盡快康復(fù)。